Anticoncepción para adolescentes y jóvenes Curso Urología Instrumentación quirúrgica Cuarto semestre 2019 Clara María Restrepo Moreno Ginecóloga Infanto-Juvenil Profesora Asociada Departamento de Obstetricia y Ginecología Facultad de Medicina de la U de A

Métodos anticonceptivos Temporales Definitivos Naturales Barrera DIU Hormonales Tubectomía Vasectomía Corta o larga duración Corta o larga duración

Indice de Pearl: #Embarazos/100mujeres/año Menor de 1%= adecuada efectividad Uso ideal vs uso típico

Métodos naturales Únicos permitidos por la iglesia católica Tener ciclos muy regulares, conocimiento del ciclo Determinar el período fértil y evitar el coito El hombre debe aceptar y ayudar en reconocer esos períodos de fertilidad y abstenerse

La abstinencia: Única 100% efectiva Ausencia de coito Puede incluir otras formas de contacto sexual Requiere: - Motivación - Autocontrol - Comunicación - Apoyo social

Métodos naturales Coito interrumpido Moco cervical Ritmo /calendario temperatura basal + moco cervical + ritmo + dolor en el ovario + sangrado Sintotérmico Mela Temperatura basal

Métodos de barrera El condón masculino Los espermicidas El condón femenino

El condón masculino Falla uso ideal: 3% Típico: 12 % (Family Health International 1997) Protege contra ITS Accesibles Fácil de usar Del latín condus= recipiente Desde la prehistoria Vejigas de animales Caucho: 1839 Látex: 1930 Poliuretano: 1995

El condón femenino Falla: 5% - 22% Poliuretano Hasta 8 horas antes del coito Recubre genitales externos Cuesta 10 veces más que el masculino

Espermicidas Falla : 7% - 22% El más antiguo: Ácido láctico W Rendell 1885: pesarios vaginales con quinina y aceite de coco… 1920: tabletas con dióxido de carbono 1950: agentes tensoactivos Nonoxinol 9: factor de riesgo para VIH ¿?

Métodos hormonales Anillo vaginal Orales Inyectables Implantes Endoceptivo Parches

Anticonceptivos Orales - ACO: Beneficios no contraceptivos Retorno rápido de la fertilidad Requiere asesoría No protegen contra las ITS POS

Anticonceptivos orales: Hormonas sexuales sintetizadas desde 1934 Uso clínico desde 1950 Debido a las altas complicaciones cardiovasculares en la década de los 60´, se han ido reduciendo las dosis y utilizando progestinas de nueva generación

¿Cómo actúan los ACO (y los demás métodos hormonales)? Inhiben la ovulación Cambios en: Endometrio Moco cervical Motilidad tubaria

Anticonceptivos orales: COMBINADOS: Estrógeno + progestina MINIPÍLDORA: Sólo progestina

ACO Combinados Estrógeno Progestina antiandrógeno Etinil estradiol* Levonorgestrel* POS= Plan Obligatorio de Salud Microdosis Muy baja dosis Gestodeno Norgestimato Desogestrel Macrodosis *POS POS= Plan Obligatorio de Salud

Beneficios de los ACO: Regulan ciclos menstruales Disminuyen sangrado menstrual Disminuyen dismenorrea primaria Protegen anemia Mejoran síndrome premenstrual Mejoran el acné Disminuyen enf. mamaria benigna y quistes ováricos benignos Protegen cáncer ovario y endometrio

Efectos adversos ACO: Cefalea Mareo Naúseas Dolor mamario Transtornos de ánimo Manchas intermenstruales - amenorrea Riesgo de CA de mama y cervix (muy bajo) Tromboembolismo pulmonar* Infarto agudo de miocardio* Accidente Cerebro Vascular* *Raros *Raros

Inyectable mensual: Estrógeno y Progestina Producen irregularidad del ciclo POS

Inyectable de sólo progestina: (Acetato de medroxiprogesterona: 150 mgr) Duración: tres meses Falla: Aumenta en > 90 kg No interfiere lactancia Trastornos menstruales: amenorrea (Uso > 1 año) Aumento de peso: 1-2 kg/año Disminuye la Densidad mineral ósea Retorno fertilidad: puede demorar

Anillo Vaginal (NuvaRing®): Etonogestrel 117 mcg + Etinilestradiol 27 mcg Inserción vaginal por 3 semanas/semana libre Fácil de usar Costoso, No POS

Parche: Evra® 20 mcg de etinil estradiol y 150 mcg de norelgestromin No modificación del peso Parche por semana y semana libre Mayor probabilidad de despegarse en adolescentes No POS y Costoso

Implantes subdérmicos: Jadelle: Levonorgestrel 150mg, 5 años Implanon: Etonogestrel 68 mg 3 años, menos androgénico (amenorrea 20%) Norplant desde 1990, 6 barras dificil extraccion, LNG 216 mg, su uso feu suspendido en 2000 por un lote con niveles de liberacion hormional no adecuados, dificil insercion Jadelle desde 1996, en el mundopero no en USA. Implanon en el 2006, puede ser usado en lactancia y mejora la dismenorrea Curtis K M, Peipert J F. Long-Acting Reversible Contraception. N Engl J Med 2017; 376:461-8. DOI: 10.1056/NEJMcp1608736)

Implantes subdérmicos: Efectos adversos 8,5% 68% 15% Falla: 0,02 % Mecanismo anticonceptivo: espesa moco cervical, adelgaza endometrio, supresión variable ovulación Riesgo inserción: irritación local (5%), dolor (3,5%), infección (0.8%), hematoma (0.6%) 33% vs 17% (adolesc /adultas). 15-19 años riesgo 2.1 Dx de depresión y uso de antidepresivos por primera vez. Skovlund C W. Association of Hormonal Contraception With Depression. JAMA Psychiatry. 2016;73(11):1154-1162. 1,5-2%/ año NO afectan la mineralización osea

Disminuyen el riesgo de EPI* Dispositivo intrauterino con levonorgestrel: Falla: 0.1 % NO está en el POS Mecanismo anticonceptivo: espesamiento moco cervical, atrofia endometrial, no siempre anovulación. Gold M, Johnson L M. Intrauterine devices and adolescents. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008, 20:464–469 Mirena: 52 mcg, 5 años Disminuyen el riesgo de EPI* Riesgos inserción: similar T de Cu Efectos adversos: 15 a 19 años: riesgo 1.4 (95% CI, 1.31-1.42) de Dx de depresión/ uso de antidepresivos por primera vez Skovlund C W. Association of Hormonal Contraception With Depression. JAMA Psychiatry. 2016;73(11):1154-1162. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.2387 Jaydess: 13.5 mcg, 3 años EPI: enfermedad inflamatoria pélvica

Beneficios no contraceptivos DIU LVN: Allen S, Barlow E. Long-Acting Reversible Contraception An Essential Guide for Pediatric Primary Care Providers. Pediatr Clin N Am 64 (2017) 359–369

Dispositivo intrauterino: T de cobre 380 A Falla: 0.8% Avalado por la FDA (2005) para uso en: nulíparas, relaciones no monogámicas, antecedente de ITS Libera iones de cobre/inhibición de la migración espermática tubárica Efectos adversos: dismenorrea y menorragia primeros 3-6 meses, manejo con AINES x 5-7 días Gold M, Johnson L M. Intrauterine devices and adolescents. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008, 20:464–469. Curtis K M, Peipert J F. Long-Acting Reversible Contraception. N Engl J Med 2017; 376:461-8. DOI: 10.1056/NEJMcp1608736

Riesgos inserción DIU: Dolor: leve a moderado Expulsión: 2-8%. Postparto 25%. Primeros 6 meses EPI: 0.2-1% (< 20 días) (Hasta 5.0% con cervicitis) después 0.1.. Perforación: 0.1% Mohllajee AP, Curtis KM, Peterson HB: Does insertion and use of an intrauterine device increase the risk of pelvic inflammatory disease among women with sexually transmitted infection? A systematic review. Contraception 2006; 73: 14520. Berenson AB, Tan A, Hirth JM: Complications and continuation rates associated with 2 types of long-acting contraception. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 761.e1 Cohen R, Sheeder J, Arango N, et al: Twelve-month contraceptive continuation and repeat pregnancy among young mothers choosing postdelivery contraceptive implants or postplacental intrauterine devices. Contraception 2016; 93:178.

Anticoncepción de emergencia (AE): En caso de olvido de 2 pastillas continuas Relación sexual no protegida Víctima de violación Chofakian Christiane B, et al. Does the knowledge of emergency contraception affect its use among high school adolescents? Cad. Saúde Pública [Internet]. 2016 

Píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE) Métodos para AE: Píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE) T de Cu Levonorgestrel Acetato de ulipristal Yuzpe

PAE: Efectos secundarios: Dosis: 30 mg VO DU Tasa de embarazo: 1,4% (hasta 5º dia) No tomar más de una vez un mismo ciclo Comenzar MAC después de 5 días Dosis: 1,5 mg VO DU Tasa de embarazo: 1,1-2,2% (< 3 días), 5,2% (dia 5º) No tomarla más de una vez cada 24 horas Dosis: 100 mcg de etinil-estradiol inicial, repetir a las 12 horas, primeros 3 días Tasa de embarazo: 3,2% No hay evidencia sobre la seguridad uso repetido Efectos secundarios: alteran ciclo menstrual, náusea/vómito (12% ULP, 20% LVN y 50% Yuzpe), cefalea, dolor abdominal, congestión mamaria, mareo y fatiga PÍLDORAS ANTICONCEPTIVAS DE EMERGENCIA Guías médicas y de entrega de servicios en América Latina y el Caribe, CLAE – FLASOG 2013 Consorcio Internacional sobre Anticoncepción de Emergencia (ICEC), Consorcio Latinoamericano de Anticoncepción de Emergencia (CLAE), Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG). Píldoras anticonceptivas de emergencia, Guías médicas y de entrega de servicios en América Latina y el Caribe. 1ª edición electrónica - Julio 2013

T de cobre como AE Es la mas efectiva de todas (tasa de embarazo: 0.0 a 0.2 %) Efectiva: hasta 5° día previene la fertilización queda como método anticonceptivo de base Ellertson Ch. Emergency Contraception. Seminars in reproductive medicine/volume 19, number 4 2001

Métodos anticonceptivos hormonales masculinos: Aún en investigación, no existen comercialmente Testosterona o Testosterona + Progestinas Disminuir espermatozoides (<3 millón /ml) Efectos adversos: acné, cambios de ánimo, aumento de peso, sudoración , cambios en la libido, disminucion HDL y tamaño testicular Falla: 1.4 - 4.8%/año Wang Ch, Swerdloff R S. Hormonal Approaches to Male contraception. Curr Opin Urol. 2010 November ; 20(6): 520–524. Wang Ch, Swerdloff R S. Hormonal Approaches to Male contraception. Curr Opin Urol. 2010 November ; 20(6): 520–524.

Métodos anticonceptivos hormonales masculinos: Testosterona + progestina Inhibición de LH y FSH Testosterona testicular Efecto tarda 3 meses Reversible Es Reversible Oligozoospermia Inico del efecto tarda 3 meses

Método anticonceptivo no hormonal reversible de larga duración masculino (Vasalgel): https://www.parsemusfoundation.org/projects/vasalgel/

Métodos definitivos: Paridad satisfecha Enfermedades crónicas que contraindiquen un embarazo Discapacidad física/mental

Tubectomía: Método más utilizado en el mundo Es fácil de realizar Ambulatorio Lesión órganos internos *Minilaparotomía *Laparoscopia Histeroscopia (Essure) *POS

Vasectomía: Obstrucción de los conductos deferentes Económico Simple Seguro Satisfactorio

Método ideal para adolescentes: Doble protección Método Reversible de Larga Duración (LARC) Condón Adiestrar en el uso de anticoncepción de emergencia En caso de escoger un método reversible de corta duración

Anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC): Dispositivos intrauterinos Implantes subdérmicos Implanon Mirena Jadelle T de Cu 380A Inara Jaydess

Es ideal que tu metódo anticonceptivo sea formulado por personal de salud capacitado y no como ocurre comunmente por un familiar, amiga/o, farmaceuta o internet. Es ideal que el metódo anticonceptivo sea formulado por personal de salud debidamente capacitado y no como ocurre comunmente por una familiar, amiga, farmaceuta o internet. Gracias!!!