CASO CLÍNICO Ca de mama in situ Jhony Hoyos Arascue. (R1 Radiología) Wílmer Jara García. (R1 Neurología)

Grado de instrucción: Superior Ocupación : Ama de Casa Antecedentes : Paciente mujer de 47 años Natural de Trujillo Grado de instrucción: Superior Ocupación : Ama de Casa Antecedentes : Gastritis sin tto. Biopsia mamaria derecha hace 11 meses. Apendicetomía hace 20 años. P : 0000 FUR: 16/01/2009 Tratamiento hormonal : Ago 2007- feb 2009 Antecedentes familiares de importancia : Ninguno

Mamografía del 13/01/2009 Densidad fibroglandular incrementada en los cuadrantes supero externo de ambas mamas. Microcalcificaciones agrupadas heterogéneas en los cuadrantes superiores tercio posterior de la mama derecha, visualizándose en una sola incidencia. Adenopatías de hasta 12 mm en ambas axilas Conclusión: Microcalcificaciones muy sospechosas de NM de mama derecha. Fibrosis mamaria bilateral. BIRADS 5 (Para determinar localización exacta para biopsia complementar con ecografía.)  

Mamografía 09/02/2009 (Particular) Tejido glandular en buena cantidad de aspecto nodular mas denso en cuadrante superior externo. En la mama derecha en el cuadrante superior externo a las 9-10 horario, a 5.5 cm del pezón se observa microcalcificaciones agrupadas en numero mayor de 10, de aspecto sospechoso de malignidad . Ectasia ductal bilateral. Piel y pezones de aspecto normal. Ganglios axilares bilaterales con centro radioluscente. El examen ecográfico muestra tejido glandular en buena cantidad de aspecto denso En el cuadrante superior externo de mama derecha a la 9-10 horario se observa imagen glandular , con áreas hiperecogenicas , sugestivas de microcalcificaciones sin llegar a definir nódulo hipoecogenico. Conclusiones: Microcalcificaciones sospechosas de malignidad en CSE de mama derecha. BIRADS 4. (Es necesario marcaje con arpón para biopsia).

19/02/2009 Consulta Cirugía Oncológica: En evaluación mamaria por tratamiento hormonal se solicita mamografía y sugieren hacer ecografía. Encuentran microcalcificaciones sospechosas en mama derecha. Examen : Mamas y axilas negativo Mamografía : Microcalcificaciones en 2 áreas, la central es mas sospechosa. Diagnostico : Descartar NM de mama.

20/02/2009 Radiografia de tórax: Normal 01/03/2009 Se realiza extirpación de tumoraciones.

Informe anatomopatológico 20/03/2009 Macroscopía: Masa de tejido fibroadiposo de 4 cm de diámetro. Microscopía: Carcinoma in situ (que tipo: Lobulillar o ductal) en 2 focos en la muestra . Bordes de sección libres de neoplasia maligna Adenosis sin atipia.

Mamografía del 17/03/2010 BIRADS 0. Mamografía bilateral muestra : Tejido glandular de aspecto nodular fino. En la toma oblicua izquierda en la región superior se observa zona de fibrosis y nódulo de bordes parcialmente definidos de 10 x 9 mm isodenso. Calcificaciones de disposición segmentaria en región retroareolar superior y externa derecha en numero de 5. Ectasia ductal Ganglios axilares bilaterales. Conclusión: Fibrosis y Nódulo en CSI de mama izquierda Calcificaciones segmentarias retroareolares derechas Es necesario ecografía. BIRADS 0.

Ecografia mamaria : 26/03/2010 Ecografía normal. Mamas muestra moderada ecogenicidad del tejido fibroglandular. En mama derecha se aprecia secuela Qx. No signos de recidiva. En mama izquierda no se observan lesiones solidas, ni quísticas. No hay ectasia ductal. Regiones axilares sin alteraciones. Conclusiones: Ecografía normal. Control anual.

Mamografia del 19/11/2010 BIRADS 4. La mama derecha presenta tres grupos de microcalcificaciones sospechosas , localizadas en R10 a 9 cm, R10 a 2 cm, y en R12 a 5 cm del pezón, el mas notorio en R10 a 2 cm . No se aprecia nodulaciones asociadas. Mama izquierda con tejido glandular denso en CSE. Pezones axilares normales. Conclusiones: Microcalcificaciones sospechosas mamarias derechas Requiere biopsia con arponaje previo y ecografía. BIRADS 4.

Proceso fibroquístico. Ecografia mamaria : 26/11/2010 Tejido glandular en buena cantidad, de distribución asimétrica, mas denso en mama derecha, con patrón fibroquistico. No se observan nódulos sólidos. No hay ectasia ductal. Pezones de aspecto normal. Se aprecia cicatriz en piel de mama derecha, con áreas de fibrosis asociada. Conclusiones: Proceso fibroquístico. Controles.

09/12/2010 Control: Mamografía (nov 2010) muestra 03 focos de calcificación sospechosa. Hace un año 8 meses se extirpo 02 focos de Ca in situ. Diagnostico: Ca in situ de la mama. Plan: Mastectomía simple. Ex pre qx.

14/01/2011 Operación programada: Mastectomía radical modificada mas reconstrucción inmediata con colgajo. Hallazgos : Ca de mama multifocal multicéntrico.

24/01/2011 Control: zona operatoria en buen estado. Diagnostico: Ca de mama operado. Se retira drenaje. Curación.

Informe Anatomopatológico 22/02/2011 Diagnostico : Fibroadenoma esclerosado con hiperplasia ductal usual. Resto de tejido mamario sin alteraciones histológicas de significancia. Disección ganglionar (0/22).

18/04/2011 Control: Zonas operatorias en buen estado. Diagnostico: Ca de mama in situ.

CA de Mama

BI-RADS (Breast Imaging Report and Database System) Clase 0: Radiografía insuficiente, necesita una evaluación adicional con otro estudio, no es posible determinar alguna patología. Clase I: Mamografía negativa a malignidad, sin ganglios o calcificaciones. 0% de posibilidades de cáncer. Clase II: Mamografía negativa a malignidad, pero con hallazgos benignos (ganglios intramamarios, calcificaciones benignas, etc). 0% de posibilidades de cáncer. Clase III: Resultado con probable benignidad, pero que requiere control a 6 meses. Puede presentar nódulos circunscritos o algún grupo pequeño de calcificaciones puntiformes y redondeadas. 2.24% de posibilidades de cáncer. Clase IV: Resultado dudoso de malignidad. Requiere una confirmación histopatologica. Clase V: Alta sospecha de malignidad. Requiere biopsia para confirmar diagnóstico. > de 95% de posibilidades de malignidad. Clase VI: Malignidad comprobada mediante biopsia.