HIPERTENSION ARTERIAL TRATAMIENTO 2007 DR. DANIEL PISKORZ PARANA - MARZO 2007

DIABETICO vs NO DIABETICO DISLIPIDEMICO vs NO DISLIPIDEMICO OBESO vs NO OBESO ARRITMIA SV vs NO ARRITMIA SV GERONTE vs NO GERONTE CARDIOPATIA ISQUEMICA vs NO CARDIOPATIA ISQUEMICA NEFROPATA vs NO NEFROPATA HIPERTROFIA VI vs NO HIPERTROFIA VI INSUF. CARDIACA vs NO INSUF. CARDIACA etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc..

NO INDICACION COMPULSIVA MONODROGA COMO TRATAMIENTO INICIAL vs PAS 140/160mmHg - PAD 90/100 mmHg NO COMPLICADO NO INDICACION COMPULSIVA MONODROGA COMO TRATAMIENTO INICIAL vs PA > 160 – 100mmHg ó PAS > 20mmHg ó PAD > 10mmHg DEL OBJETIVO TERAPEUTICO COMBINACION DE DROGAS COMO TRATAMIENTO INICIAL

PA = ( RENINA ) x ( Na+ VOLUMEN ) ESPECTRO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL CLINICA RELACION VASOCONSTRICCION - VOLUMEN SEGUN J. LARAGH RENINA Na + CORPORAL ALTA HIPERTENSION MALIGNA BAJO ALTA HTA RENOVASCULAR UNILATERAL BAJO ALTA HTA ESENCIAL CON RENINA ALTA BAJO ALTA FEOCROMOCITOMA BAJO MEDIA HTA ESENCIAL CON RENINA MEDIA NORMAL MEDIA HTA RENOVASCULAR BILATERAL NORMAL BAJA HTA ESENCIAL CON RENINA BAJA ALTO BAJA HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO ALTO VASOCONSTRICCION VOLUMEN PA = ( RENINA ) x ( Na+ VOLUMEN )

¿ EXISTE UN TRATAMIENTO UNIVERSAL PARA LOS PACIENTES HIPERTENSOS ?

DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS CATEGORIAS DROGAS VOLUMETRICAS REDUCEN EL FACTOR SODIO - VOLUMEN DIURETICOS ESPIRONOLACTONA ALFA BLOQUEANTES BLOQUEANTES CANALES CALCIO DROGAS HIPERRESISTENTES BLOQUEAN LA ACTIVIDAD PLASMATICA DEL SISTEMA RENINA - ANGIOTENSINA IECA ARA 2 BETA BLOQUEADORES J LARAGH

TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL Regla AB/CD British Hypertension Society - 2004 JOVENES < 55 años MAYORES > 55 años PASO 1 A (ó B)* C ó D PASO 2 A (ó B) + C ó D Paso 3 A (ó B) + C + D A= IECA o ARA II B= B C= AC D= Tiazidas *= Las asociaciones que tienen B y D pueden inducir nuevos casos diabetes Paso 4 HTA resistente Agregar Bloqueantes  ó espirolactona u otro diurético

BETA BLOQUEADORES vs NO ACTIVOS 7 ESTUDIOS - 27433 p – 4,6 a SEG. META - ANALISIS BETA BLOQUEADORES vs NO ACTIVOS 7 ESTUDIOS - 27433 p – 4,6 a SEG. MORTALIDAD TOTAL: RR 0,95 ( IC 95 % 0,86 – 1,04 ) INFARTO DE MIOCARDIO: RR 0,93 ( IC 95 % 0,83 – 1,05 ) ATAQUE CEREBRAL: RR 0,81 ( IC 95 % 0,71 – 0,93 ) BETA BLOQUEADORES vs ACTIVOS 13 ESTUDIOS - 105951 p – 4,6 a SEG. MORTALIDAD TOTAL: RR 1,03 ( IC 95 % 0,99 – 1,08 ) INFARTO DE MIOCARDIO: RR 1,02 ( IC 95 % 0,93 – 1,12 ) ATAQUE CEREBRAL: RR 1,16 ( IC 95 % 1,04 – 1,30 )

ACV RR IC 95 % PLACEBO 0,80 0,66 – 0,96 DIURETICOS 1,17 0,65 – 2,09 http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD002003/frame.html ACV RR IC 95 % PLACEBO 0,80 0,66 – 0,96 DIURETICOS 1,17 0,65 – 2,09 IECA / ARA 2 1,30 1,11 – 1,53 BLOQ. CANAL CALCIO 1,24 1,11 – 1,40

PARADIGMAS EN INVESTIGACION CLINICA UN BUEN META – ANALISIS SIRVE PARA GENERAR HIPOTESIS UN BUEN META – ANALISIS NO SIRVE PARA GENERAR ACTITUDES MEDICAS UN BUEN META – ANALISIS NUNCA REEMPLAZA A UN BUEN ENSAYO CLINICO CONTROLADO

ESTUDIO LIFE

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA GENOTIPO FENOTIPO ECA RECEPTOR AT2 OBESIDAD DIABETES INT. GLUCIDA HIPERACTIVIDAD NEUROHUMORAL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA HIPERTENSION ARTERIAL HIPERTROFIA VENTRICULAR DILATACION AURICULAR STROKE FIBRILACION AURICULAR

ESTUDIO LIFE 8 % 92 % 5 % 95 % 16 % 84 % 9193 p 8851 p 342 p – 3,7 % RS FA RS ESTABLE NUEVA FA ACV 8480 p 371 p – 4,2 % 56 p – 16,4 % ACV ACV 428 p – 5,1 % 57 p – 15,4 % 8 % 92 % 5 % 95 % 16 % 84 % GERDTS E. HYPERTENSION 2002; 39: 739 – 743.

ESTUDIO LIFE 5 % 1 % 1 % 93 % GERDTS E. HYPERTENSION 2002; 39: 739 – 743.

ARIFF B. STROKE 2006; 37: 2381 – 2384.

ASCOT - BPLA OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 – 129 o PAD 80 – 84 NORMAL ALTA PAS 130 – 139 PAD 85 - 89 GRADO 1 PAS 140 – 159 PAD 90 - 99 GRADO 2 PAS 160 – 170 PAD 100 – 109 GRADO 3 PAS >= 180 PAD >= 110 SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO 1 o 2 FACTORES DE RIESGO 3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES ALTO CONDICION CLINICA ASOCIADA

ESTUDIO LIFE

ESTUDIO CAFE CIRCULATION 2006; 113: 1213 – 1225.

ASCOT-LLA REDUCICION DE RIESGO EN RAMAS DE TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL 0.76 ( 0.63 - 1.08 ) 0.69 ( 0.4 - 1.06 ) ATAQUE CEREBRAL 0.85 ( 0.71 - 1.02 ) 0.73 ( 0.60 - 0.88 ) EVENTOS CV y PROCEDIMIENTOS 0.84 ( 0.60 - 1.17 ) 0.47 ( 0.32 - 0.69 ) INFARTO de MIOCARDIO TTO BASADO en ATENOLOL AMLODIPINA PUNTO FINAL HAZARD RATIO ( IC 95% ) TEST DE INTERACCION p = 0,025 Sever P. American Heart Association Scientific Sessions;14 Noviembre 2005; Dallas, USA.

REGLA AB CD REGLA Ab CD GUIAS NICE / BHS NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE NICE UK NATIONAL HEALTH SERVICE NHS GUIAS NICE / BHS REGLA AB CD REGLA Ab CD North of England Hypertension Guideline Development Group. Essential hypertension: managing adult patients in primary care. Centres for Health Services Research Report No 111. University of Newcastle Upon Tyne; 2004.

LOS BETA BLOQUEANTES SON DE ELECCION EN PACIENTES HIPERTENSOS CON: - CARDIOPATIA ISQUEMICA - INSUFICIENCIA CARDIACA - ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES - HIPERTIROIDISMO - MIGRAÑA LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES PARA ASOCIAR EN PACIENTES HIPERTENSOS ESTADIO II LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES EN PACIENTES HIPERTENSOS CON ALTO RIESGO: RIESGO CV ANUAL MAYOR AL 2%

COLESTEROL TOTAL mg / dL 186 185 Carvedilol vs 184 Metoprolol  2,9 % 183 mg / dL 182 RENAAL began with an initial screening-treatment phase without placebo lasting 6 weeks. Ninety-four percent of patients that entered the study were undergoing antihypertensive therapy. Those treated with either an ACE inhibitor (ACEI) or an Angiotensin II antagonist (AIIA) within 6 weeks of enrollment discontinued these medications and received open-label diuretics, calcium channel blockers, alpha- or beta-blockers, or centrally acting agents as needed to control hypertension. Hypertensive patients not being treated with an ACEI or an AIIA continued to receive their prior conventional antihypertensive therapy. The goal trough blood pressure was <140/90 mmHg. The 6% of patients with normal blood pressure received no antihypertensive treatment during this initial 6-week phase. The screening-treatment phase was followed by a triple-blind treatment phase that began with the randomization of eligible patients into 2 treatment groups. The first group received the 50-mg once-daily losartan dose alone or in combination with conventional therapy excluding ACEIs. The second group received once-daily placebo, alone or in combination with conventional therapy excluding ACEIs. The randomization was stratified based on the level of baseline proteinuria (urine albumin:creatinine ratio <2000 mg/g or ≥2000 mg/g). Four weeks after randomization, or at any other phase during this study, if the target trough sitting systolic/diastolic BP of <140/<90 mmHg was not achieved, the daily dose of losartan or placebo was increased to losartan 100 mg once daily or corresponding placebo once daily. If losartan 100 mg or placebo failed to reduce trough BP to or below the target values, additional open-label antihypertensives were added. Completion of the RENAAL study was planned for 3.5 years after the last patient was randomized, which would have provided a 4.5-year mean follow-up time. However, the study was discontinued early by the Steering Committee. While blinded to all treatment assignments, the Steering Committee acted for external reasons, ie, accumulating evidence suggesting that ACEIs, which were excluded by design from RENAAL, may be effective in reducing cardiovascular events in type 2 diabetic patients, including those with renal impairment. 181 180 179 Basal Mes 5 Basal Mes 5 Carvedilol (n=433) Tartrato Metoprolol (n=625) Bakris. JAMA 2004; 292: 2227 - 2236.

DESARROLLO DE MAU EN PACIENTES NORMOALBUMINURICOS Odds ratio 0, 53 IC 95 % ( 0, 30 a 0,.93) p = 0,03 16 12 11.1 PACIENTES ( % ) 8 6.6 4 Carvedilol (n=302) Tartrato Metoprolol (n=431) Bakris. JAMA 2004; 292: 2227 - 2236.

BETA BLOQUEANTES - CARDIOSELECTIVIDAD

DISTENSIBILIDAD ARTERIAL BETA BLOQUEANTES Y DISTENSIBILIDAD ARTERIAL McENIERY CM. HYPERTENSION 2004: 44: 305 – 310.

UN NUEVO PARADIGMA???!!!

LABORATORIO CON MICROALBUMINURIA PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 68 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. PA x 138mmHg – 89mmHg. LABORATORIO CON MICROALBUMINURIA ¿SE TRATA DE UN PACIENTE HIPERTENSO ARTERIAL? ¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?

COLESTEROL TOTAL 221mg/dl COLESTEROL LDL 157mg/dl PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 62 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. MENOPAUSIA 51 AÑOS. COLESTEROL TOTAL 221mg/dl COLESTEROL LDL 157mg/dl COLESTEROL HDL 38mg/dl ¿SE TRATA DE UNA PACIENTE DISLIPIDEMICA? ¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?

¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO? PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 67 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. INDICE DE MASA CORPORAL 31,2 kg/m2 GLICEMIA EN AYUNAS 117 mg/dl ¿SE TRATA DE UNA PACIENTE DIABETICA? ¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?

ESTUDIO HOPE PLACEBO PUNTO FINAL PRIMARIO HIPERTENSION + 19 % RR 0,75 IC 95 % 0,65 – 0,87 HIPERTENSION - 16,3 % RR 0,81 0,70 – 0,93

ESTUDIO PROGRESS RECURRENCIA DE INFARTO CEREBRAL 163 235 0,67 144 185 TRATAMIENTO ACTIVO PLACEBO RIESGO RELATIVO IC 95 % HIPERTENSION + 163 235 0,67 0,55 – 0,81 HIPERTENSION - 144 185 0,78 0,63 – 0,97

COLESTEROL LDL BASAL ( mg / dl ) HEART PROTECTION STUDY - HPS PRIMER EVENTO CV MAYOR % COLESTEROL LDL BASAL ( mg / dl ) LANCET 2003; 360: 7 - 22

¿TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL? ¿TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS? ¿TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2? ¿TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD? ¿etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc.?

¿TRATAMIENTO DEL BAJO RIESGO CV? ¿TRATAMIENTO DEL MODERADO RIESGO CV? ¿TRATAMIENTO DEL ALTO RIESGO CV? ¿TRATAMIENTO DEL MUY ALTO RIESGO CV?

RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 – 129 o PAD 80 - 84 NORMAL ALTA PAS 130 –139 PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140 – 159 PAD 90 - 99 GRADO 2 PAS 160 – 170 PAD 100 – 109 GRADO 3 PAS >= 180 PAD >= 110 SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO 1 o 2 FACTORES DE RIESGO 3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES ALTO CONDICION CLINICA ASOCIADA TOD – Target Organ Damage ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) < 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 % ECV FATAL ( SCORE ) < 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 % WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.

RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 – 129 o PAD 80 - 84 NORMAL ALTA PAS 130 –139 PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140 – 159 PAD 90 - 99 GRADO 2 PAS 160 – 170 PAD 100 – 109 GRADO 3 PAS >= 180 PAD >= 110 SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO 1 o 2 FACTORES DE RIESGO 3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES ALTO CONDICION CLINICA ASOCIADA TOD – Target Organ Damage ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) < 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 % ECV FATAL ( SCORE ) < 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 % WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.

ESH - ESC ESTADIO B HTA GRADOS 1 y 2 PAS 140 – 179 mm Hg o PAD 90 – 109 mm Hg ESH - ESC ESTABLECER PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO, DAÑO EN ORGANO BLANCO o CONDICION CLINICA ASOCIADA INICIO DE CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO O ENFERMEDADES ASOCIADAS ESTRATIFICACION DEL RIESGO ABSOLUTO MUY ALTO ALTO MODERADO BAJO TRATAMIENTO CON DROGAS MONITOREO PA 3 a 12 MESES PAS >= 140 mm Hg O PAD >= 90 mm Hg PAS < 140 mm Hg O PAD < 90 mm Hg MONITOREO FRECUENTE PA

HTA ESTADIO 1 ( PAS 140 – 159 o PAD 90 – 99 mm Hg ) CAMBIOS ESTILO DE VIDA NO ALCANZA OBJETIVO DE PRESION ARTERIAL ( < 140 – 90 mm Hg ) ( < 130 – 90 mm Hg EN PACIENTES DIABETICOS O CON ENFERMEDAD RENAL ) ELECCION DROGA INICIAL SIN INDICACIONES COMPULSIVAS CON INDICACIONES COMPULSIVAS DIURETICOS TIAZIDICOS PARA MAYORIA SE PUEDE CONSIDERAR IECA, ARA 2, BCC o BB o COMBINACIONES DROGAS PARA INDICACIONES COMPULSIVAS The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 – 129 o PAD 80 - 84 NORMAL ALTA PAS 130 –139 PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140 – 159 PAD 90 - 99 GRADO 2 PAS 160 – 170 PAD 100 – 109 GRADO 3 PAS >= 180 PAD >= 110 SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO 1 o 2 FACTORES DE RIESGO 3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES ALTO CONDICION CLINICA ASOCIADA TOD – Target Organ Damage ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) < 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 % ECV FATAL ( SCORE ) < 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 % WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.

TRATAMIENTO HIPERTENSION ARTERIAL MODERADO RIESGO CV: - COMBINACIONES DE DROGAS ALTO RIESGO Y MUY ALTO RIESGO CV: COMBINACIONES DE DROGAS ESTATINAS AAS

COMBINACIONES DE DROGAS IECA o ARA 2 + BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO IECA o ARA2 DIURETICOS TIAZIDICOS BETA BLOQUEADORES

MUCHAS GRACIAS ...