INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PREHOSPITALARIO Criterios de Internación Curso Universitario en Emergencias Médicas Prehospitalarias Fundación Vittal-UCES 2007

“UN INTERCAMBIO GASEOSO DEFICIENTE” DEFINICIÓN La insuficiencia respiratoria (IR) es un SINDROME que suele ser manifestación de diferentes enfermedades tanto pulmonares como extrapulmonares, solas ó asociadas que tienen como único nexo en común una alteración en el intercambio gaseoso, es decir: “UN INTERCAMBIO GASEOSO DEFICIENTE”

La IR es un concepto gasométrico que requiere PaO2 < 60 mmHg a 760 mmHg (nivel del mar) FiO2 = 0,21 (respirando aire atmosférico) Por lo que inexcusablemente requiere una determinación de : GASES EN SANGRE

En preehospitalario se puede presumir una alteración del intercambio gaseoso, pero no se puede definir, en la mayoría de los casos por carecer de GASOMETRIA ó su equivalente la SATUROMETRIA Entonces reiniciemos el problema con un nombre más apropiado

Dificultad respiratoria en prehospitalario CRITERIOS DE INTERNACION

DISNEA …..termino profesional ó científico para una sensación respiratoria que los profanos suelen describir como falta de aire….

Disnea Cuando el médico habla de disnea se refiere a la escasez respiratoria Para el fisiólogo significa que la respiración se ha vuelto conciente Es una sensación subjetiva difícil de describir y además de cuantificar

Disnea ……extraño fenómeno vital situado entre lo conciente y lo inconciente y que afecta a ambos en particular…….. Richards

La Disnea siempre obedece a una causa importante <PaO2 >PaCO2 <pH Dolor

Signos de alarma en la dificultad respiratoria Respiratorios Disnea Taquipnea Ortopnea Estridor Sibilantes cerrazón de pecho Uso de músculos accesorios Aleteo Tiraje Resp. paradojal Imposibilidad de hablar Cianosis Boulet No Respiratorios Deterioro del sensorio Taquicardia, inestabilidad hemodinámica Trastornos de la perfusión: Palidez, sudoración, cianosis.

Respiratorios Disnea Taquipnea Ortopnea Estridor Sibilantes cerrazón de pecho Uso de músculos accesorios Aleteo Tiraje Resp. paradojal Imposibilidad de hablar Cianosis Boulet

Imposibilidad de hablar…… Vt 500 ml- EM 150 ml = 350 ml Va Si Vt 300 ml – 150 = 150 ml PaCO2=Consecuencias- CIANOSIS (azul es malo) Alt sensorio Exitación Depresión Hipoventilación

Obstrucción al flujo……... Genera mayor esfuerzo de músculos no entrenados(espiratorios) El ejercicio genera acidosis DISNEA El fracaso de los músculos FATIGA FATIGA PARADOJA HIPOVENTILACION CIANOSIS Eso era MALO

La terapia de la dificultad respiratoria consiste en el tratamiento de su causa(enfermedad causal) y de su síntoma (hipoxemia arterial) mediante oxigenación controlada. En prehospitalario cualquiera sea la causa de la

CONDUCTAS EN PREHOSPITALARIO ANTE UN CUADRO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CONDUCTAS EN PREHOSPITALARIO ANTE UN CUADRO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA * Respetar el ABC a-Manejo de la vía aérea b-Control de la ventilación c-algoritmo Cuando se trata de otro cuadro que no requirió estas destrezas, habitualmente nos da más tiempo. Ante un conjunto de signos y síntomas que nos sugieran DIFICULTAD RESPIRATORIA podemos decir que existen : * Conductas Generales * Conductas particulares

Conductas particulares: Conductas generales: a.- PROVEER O2 HUMEDO CON ALTA FiO2 b.- Brindar al paciente el mayor confort posible c.- Reevaluar constantemente la necesidad de mayor requerimiento con expectación armada. d.- Proveer una línea periférica segura Conductas particulares: ß2 y corticoides en asma y EPOC Vasodilatadores y diuréticos en EAP Calmar el dolor en el trauma de tórax Drenaje en el NTx, etcétera.

Dificultad Respiratoria en Prehospitalario Criterios de Internación Pacientes que requieren MAVS(manejo avanzado de la vía aérea superior) Pacientes que requirieron de maniobras manuales ó instrumentales para permeabilizar la VAS de manera transitoria con ó sin apoyo ventilatorio(deterioro del sensorio de cualquier causa, politraumatizados con trauma de tórax y compromiso mecánico de la ventilación, obstrucción de la VAS, etc.) Pacientes que no requirieron tales maniobras y conservan la función mecánica pero en evidente riesgo de fracaso ventilatorio por descompensación de una enfermedad previa (Asma, EPOC, ENM, etc.) que responde pobremente al tratamiento prehospitalario.

Neumonía Adquirida en la Comunidad(NAC) a.- > de 65 años b.- Enfermedades asociadas que empeoran con la NAC: 1-EPOC 2-ICC 3-IRC c.- Antecedentes: 1- Alcoholismo 2- Neoplasias 3-Alteraciones del sensorio 4-Inmunocompromiso 5-Esplenectomía 6- Tratamiento con inmunosupresores d.- Examen Físico 1-Fr > 30 x ´, Ta < 90/ <60, Tº <36º, ausencia de dolor pleurítico y/o escalofríos e.- Saturometría < 90%

Criterios de Internación Neumonía Adquirida en la Comunidad Grave (NACG) Grupo de pacientes que desarrollan un cuadro grave de neumonía, habitualmente con IR y necesidad potencial ó concreta de AVM, o´bien esta neumonía desestabiliza una condición subyacente del paciente (comorbilidades) que requieren soporte vital y tratamiento intensivo. Criterios de Internación Hipotensión sostenida que requiere vasopresores y/o presencia de shock Fr > 35, respiración paradojal, uso de accesorios, tiraje intercostal Saturometría < 90% Secreciones abundantes con tos inefectiva Compromiso extrapulmonar grave Descompensación aguda de enfermedades preexistentes que requieran control en UCI

Criterios de internación en Asma Bronquial a Criterios de internación en Asma Bronquial a.- Respuesta insuficiente a un tratamiento adecuado durante un tiempo prudente, si empeora abortar. b.-Antecedentes de asma severa que haya precisado internación o AVM previamente. c.- Consultas repetidas a servicios de emergencias en las últimas dos semanas. d.- Dificultades en el acceso a un tratamiento RAPIDO por razones geográficas, culturales ó sociales. e.-Evidencias clínicas de severidad. 1-Disnea severa que impide deambular ó fragmentación de la palabra 2-Frecuencia respiratoria > de 30 x´. 3-Frecuencia cardíaca > de 120 x`. f.- Evidencias funcionales de severidad: 1-PFR < 50% teórico 2- Saturometría < 90% HRJ-1999

Criterios de Severidad en Asma Bronquial PEFR < 30% del teórico. Cianosis Bradicardia Deterioro del sensorio Respiración paradojal Tórax silente PaO2 <60 ó Saturación <90% HRJ-1999

Pico Flujo Espiratorio (PEFR) Sencillo y económico En mayores de 5-6 años Apagar las velas desde CPT (capacidad pulmonar total) Simple de realizar Altamente reproducible Se correlaciona bien con otros parámetros espirométricos (VEF1) No requiere una espiración forzada hasta VR (volumen residual) Permite valorar la gravedad del asma aguda y la respuesta al tratamiento, igual en EPOC PFE < 70 % del teórico ALERTA

IIº Congreso Latinoamericano de sistemas de atención médica en prehospitalarios

IIº Congreso Latinoamericano de sistemas de atención médica en prehospitalarios