1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia Eficacia: mide la probabilidad de que un individuo en una población definida se beneficie de una intervención médica en particular o de un medicamento en particular a la resolución de un problema de salud determinado bajo condiciones ideales de actuación. Se establece habitualmente de forma experimental y tiene validez universal. Efectividad: pretende medir lo mismo que la eficacia pero bajo condiciones reales de actuación que difieren de las condiciones óptimas o experimentales. No tiene por tanto aplicación universal. Eficiencia: Se alcanza cuando Bmg=Cmg. 2006/2007

1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia Los experimentos donde se determina la eficacia suelen basarse en una división aleatoria de los sujetos entre grupo de control y grupo de tratamiento. Por veces puede no ser ético dejar a alguien fuera del grupo de tratamiento. Para poder determinar el nivel eficiente de un tratamiento o medicamento se tiene que conocer la eficacia (o efectividad) que afecta a la parte de beneficios. 2006/2007

1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia Ejemplo donde la Eficacia Efectividad: Fármaco para la hipertensión Eficacia en laboratorio = 75% Efectividad en la practica = 30,6% Como se justifican estas diferencias? En la práctica: Precisión diagnóstica por parte del médico =95% (es decir que 5% de los casos de hipertensión son un error de diagnóstico) Prescripción correcta del fármaco =66% (es decir que 44% de los casos diagnosticados no necesitaban o se ha prescripto mal (en cantidades) el fármaco) Tasa de observación correcta del tratamiento = 65% ( es decir que 35% de las personas no han tomado el medicamento como se debería) Efectividad= [100*0.95*0.66*0.65]*0.75=0.306 100 personas que toman el fármaco Eficacia en laboratorio 2006/2007

1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia Algunas limitaciones a la introducción de criterios de eficiencia en la práctica clínica: 1. Conocimiento desigual de la eficacia y Efectividad de los procedimientos y medicamentos. A esto se llama “Efectividad Subjetiva”: se basa en la experiencia individual del médico sobre determinados procedimientos o métodos clínicos. La efectividad subjetiva es más predominante en aquellas áreas clínicas donde no se sabe la eficacia de los métodos clínicos. Dá origen a los llamados “estilos de practica” que llevan a variaciones en métodos (ej. Hospitalizaciones) que no se pueden explicar por diferencias en los diagnósticos, edades, formas de pago, etc. Nota: mientras subsistan niveles altos de incertidumbre resultantes de la efectividad subjetiva es difícil establecer cuales son los métodos/tratamientos más eficientes así como a nivel macro establecer el nivel óptimo de gasto. 2006/2007

1.4. Eficacia, Efectividad, Eficiencia 2. Concepto inadecuado de ética médica 3. Disfuncionalidad organizativa entre el médico (el decisor de facto) y la gerencia 4. Presencia de Incentivos Preversos 4.1. Falta de Incentivos a la eficiencia – la remuneración de los médicos se ve muy poco o nada afectada por su actuación; poca competencia en el sector. 4.2. Como dar incentivos: En este mercado esto particularmente difícil ya que el médico puede generar su propia demanda debido a la asimetría de información. Así por ejemplo si el médico es pagado por cada servicio (FFS – “Fee for Service”) tendrá incentivos en ofrecer más de lo que el paciente realmente necesita. O si al hospital se le paga por días de estancia entonces seguro que la estancia media aumentará. También conviene evitar que la propiedad de los centros clínicos sea del propio médico. 2006/2007

Efectividad Supongamos que los pacientes reaccionan al tratamiento de la siguiente forma Valoración del beneficio en euros (Output) Esta función no es conocida y tendría que ser estimada a partir de datos. Tmax Coste del tratamiento (Euros) El tratamiento es efectivo hasta el nivel Tmax 2006/2007

Eficiencia A los economistas nos interesa además si la provisión de tratamiento es eficiente. La efectividad (o la eficacia) son condiciones necesarias a la eficiencia. … Pero cuál es el nivel de tratamiento eficiente? Claro que no es fácil medir efectividad, para ello antes se tiene que haber definido el output. Definición de efectividad según Mcllelan tiene tres dimensiones: 1) reducción del uso del alcohol; 2) mejoramiento del funcionamiento social y personal; 3) mejoramiento de la salud publica. 2006/2007

Eficiencia El nivel de tratamiento eficiente se determina cuando el beneficio (medido en euros) de 1 unidad adicional de tratamiento es igual al coste de esa unidad adicional. …. Volvamos entonces a la figura anterior … 2006/2007

Eficiencia Beneficio de 1 unidad adicional (tangente) = Coste de 1 unidad adicional Valoración del beneficio en euros (Output) Y* A lo largo de la recta de 45º tenemos que el coste es igual al beneficio. 45º T* Tmax Coste del tratamiento (Euros) El nivel eficiente T* es menor que Tmax 2006/2007

Eficiencia El nivel de tratamiento eficiente puede ser distinto para distintos pacientes/proveedores. En este caso ambos pacientes reciben cantidades eficientes de tratamiento Valoración del beneficio en euros (output) Paciente B sin embargo los datos son: T*A > T*B y YA < YB Lo que hace con que parezca que se está siendo ineficiente con el paciente A. YB Paciente A En la práctica se miran cantidades absolutas o medias que pueden llevar a concluir que la cantidad de tratamiento al paciente/proveedor A es ineficiente: Este mismo se puede aplicar a distintos proveedores de servicios de salud. Es decir puede que distintas clínicas de tratamiento de addiciones tengan distintos niveles de tratamiento, distintos outputs pero ambas sean eficientes. YA T*B T*A Coste del tratamiento (Euros) 2006/2007

Eficiencia Para evitar estos errores en la practica: Controlar por case-mix. El paciente A reacciona más lentamente al tratamiento que el paciente B, puede tratarse de un paciente mayor de edad, desempleado, o con episodios de enfermedad mental. Pensar que los promedios pueden llevar a conclusiones precipitadas y erróneas. 2006/2007

Un ejemplo, Machado (JHE, 2001) En este trabajo utilizaba datos de clínicas de tratamiento de adicciones (mayoritariamente alcohol) en todo el estado de Maine (EEUU). Todas con alguna financiación pública, todas no metadona. Restringí el análisis a programas “no residentes”. La medida de output que utilicé era la fracción de pacientes abstinentes al alta por clínica por trimestre. 2006/2007

Un ejemplo, Machado (2001) Idea: Si los fondos públicos fuesen asignados de forma eficiente, entonces esperaríamos que un aumento en la financiación llevase a un aumento en el output … (pendiente positiva). Sin embargo si miramos los datos, la relación entre las tasas de abstinencia y los gastos per capita es NO POSITIVA. 2006/2007

Un ejemplo, Machado (2001) Cada punto en el grafico es un programa en un trimestre. 2006/2007

Un ejemplo, Machado (2001) Esta correlación negativa es antes de corrigir por case-mix. Además es muy posible que la financiación publica (que obtiene de las clínicas información sobre sus pacientes) financie más generosamente aquellos programas con un case-mix más difícil. Sin embargo, después de corrigir por todos estos factores, la estimación demostró que el impacto de financiación adicional en las tasas de abstinencia era estadísticamente nulo. La conclusión más optimista predice que el coste promedio de producir un paciente abstinente adicional sería de 615.801,00 dólares mientras que el coste medio es de 1537,80. 2006/2007