Uso de apixaban en pacientes con fibrilación auricular Uso de apixaban en pacientes con fibrilación auricular. march 3, 2011 vol. 364 no. 9 STUART J. CONNOLLY MD, JOHN EIKELBOOM, MB., CAMPBELL JOYNER, MD., HANS-CHRISTOPH DIENER MD, PHD ROBERT HART, MD,SERGEY GOLITSYN, MD., PH.D, GREG FLAKER, MD, ALVARO AVEZUM MD, PHD., STEPHAN H. HOHNLOSER MD, RAFAEL DIAZ MD, MARIO TALAJIC, MD, JUN ZHU, MD, PREM PAIS, MB, BS MD, ANDREZEJ BUDAJ MD, PHD ALEXANDER PARKHORMENKO MD, PHD, PETR JANSKY, MD, PATRICK COMMERFORD MB. CHB, RU SAN TAN, MB, BS, KUI-HIAN SIM, MB. BS., JAE HYUNG KIM, MD, PHD, FERANANDO LANS-ZANNETI, MD., ANTONIO GANZALEZ HERMOSILLO, MD, ANTONO L. DANS MD, MUHAMAD MUNAWAR MD., PH D MARTIN O´DONELL MB, PHD. JOHN LAWREB¡NCE, MD., GAYLE LEWIS, RIZWAN AFZAL M.SC AND SALIM YUSUB MB, BS, D. PHIL. for the AVERROES STEERING COMMITTEE AND INVESTIGATORS

Estudio AVERROES METODOS Diseño del estudio Estudio prospectivo. Aleatorizado. Doble ciego. Estudio AVERROES METODOS

Criterios de inclusion > 50 años Fibrilación Auricular documentada 6 meses antes del estudio o ratificada mediante ECG de 12 derivaciones el día del screening. Al menos uno de los siguientes FRCV: Infarto previo >75 años HTA con tratamiento DM Insuficiencia cardiaca NYHA 2 o mayor. FEVI =35% o menor Arteriopatía periférica confirmada

Criterios de exclucion Terapia con anticoagulantes orales inhibidores de Vit K. Valvuloplastia FA tratada ya con dicumarímicos Sangrado en los 6 meses previos o alto riesgo de sangrado. Úlcera péptica activa Recuento plaquetario <100.000 Ictus en los 10 días anteriores Discrasias sanguíneas Abuso de alcohol o drogas

Expectativa de vida < a 1 año IRA severa (Cr>2.5 mg) ALT o GGT > 2 veces los valores normales Bil. Total >1.5 los valores basales Alergia a AAS. Toma de Tienopiridina.

Randomizacion y asignacion al tratamiento 5599 pacientes. Diseño 2x2 factorial, estudio con intención de tratar. Doble ciego: todos los pacientes que recibían apixaban recibían un placeo de AAS y los que recivían apixaban a la inversa.

Diseño 2x2 factorial, aleatorizado con dosis de 5 mg de Apixaban (excepto >80 años, peso>60kg o Cr>1.5mg/dcl que recivían 2.5mg) o dosis de AAS entre 81-324 mg. 9% de ambos grupos tomó AAS extra durante más del 50% del tiempo en el que duró el estudio. Clopidrogel se usó junto a AAS en el 1% de los pacientes del grupo de Apixaban y el 2% del grupo de AAS.

Variables Variables primarias ICTUS hemorrágico o isquémico o EMBOLISMO sistémico. La prueba de imagen no fue necesaria el diagnóstico fue clínico. Aparición de evento hemorrágico mayor  2g/dl de Hb, transfusión de 2 CH o sangrado en alguna localización crítica o desangramiento.

Variables secundarias Datos de IAM. Mortalidad por accidentes vasculares. Mortalidad por cualquier otra causa.

Resultados Poblacion de pacientes Pacientes reclutados: 5.599. 37% de EEUU y 43% de Europa del Este. Febrero 2010 42% se consideró la imposibilidad de mantener los niveles correctos del INR 43% se consideró la imposibilidad de monitorización del INR. 21% no eran subsidiarios de anticoagulación.

RESULTADOS Aparición de eventos primarios. p: <0.001 1.6%/año GRUPO APIXABAN GRUPO AAS Aparición de eventos primarios. p: <0.001 1.6%/año 3.7%/año Ictus Isquémico . P<0.001 1.1%/año 3%/año Ictus Hemorrágico. Diferencia no significativa. 6 9 MORTALIDAD. P=0.07 3.5%/año 4.4%/año

RESULTADOS Hospitalización por causas CV. p<0.001 12.6%/año GRUPO APIXABAN GRUPO AAS Hospitalización por causas CV. p<0.001 12.6%/año 15.9%/año Total de eventos adversos . P<0.001 1.6%/año 3.6%/año

Eventos Adversos Eventos hemorrágicos mayores. p=0.57 1.4%/año GRUPO APIXABAN GRUPO AAS Eventos hemorrágicos mayores. p=0.57 1.4%/año 1.2%/año Eventos hemorrágicos menores. P=0.05 188 153 Mortalidad sumada de ictus, embolismo sistémico, IAM o evento hemorrágico mayor. p=0.003 5.3%/año 7.2%/año Eventos adversos serios P<0.001 22%/año 27%/año

GOT y GPT >2 veces el valor normal Eventos hemorrágicos menores. GRUPO APIXABAN GRUPO AAS GOT y GPT >2 veces el valor normal 1% 2% Eventos hemorrágicos menores. P=0.05 188 153 No hubo diferencias significativas en los análisis por subgrupos.

Discusión En aquellos pacientes donde los antagonistas de Vit K no fueron considerados apropiados, Apixaban comparado con la AAS redujo el riesgo de ICTUS y EMBOLISMO SISTÉMICO en más del 50% sin un aumento significativo de eventos hemorrágicos mayores.

Discusión Se observa que debido a esta disminución de riesgo el Apixaban puede ser una buena alterantiva a los antagonistas de la VitK en pacientes de riesgo moderado. Comparando con el estudio ACTIVE (Clopidrogel Trial with Irbesartan for prevention of vascular events), se puede extrapolar que el Apixaban puede reducir tanto el riesgo de ictus como el de eventos tromboembólicos de una manera más eficaz que la suma de AAS + Clopidogrel.

Discusión La disminución de efectos adversos y la disminución de días de hospitalización que se observa en el estudio indica que acaba suponiendo un menor gasto sanitario en este tipo de pacientes

Limitaciones del estudio El corto periodo del estudio y del seguimiento ha podido inflar los resultados positivos obtenidos por el Apixaban. Del 100% de los pacientes: 42% se consideró la imposibilidad de mantener los niveles correctos del INR Estudio 2009 indica que solo el 55% de los pacientes mantienen niveles correctos de INR. 43% se consideró la imposibilidad de monitorización del INR. 21% no eran subsidiarios de anticoagulación  Estudios de 2003 y 2005 subrayaban que 1/3 de los pacientes donde se indicaban los antagonistas de VitK los recibían, Según dice el estudio 1/3 de los participantes rechazaron los inhibidores de VitK.

En el estudio se compara un anticoagulante con un antiagregante con lo muchos de los resultados son esperables.