Cáncer de Ovario Victoria Imaz Olguin

Epidemiología País Incidencia Mortalidad Prevalencia Casos Tasa ASR(W) Muertes 1-year 5-year Mexico 3137 6.1 7.4 1446 2.8 3.6 2301 7896 Argentina 1810 9.4 8.0 1036 5.4 4.2 1290 4288 Brasil 5758 6.5 7.0 2620 3.0 3.3 4210 14289 Chile 643 8.2 7.8 342 4.3 4.0 464 1563 Colombia 1878 8.5 10.1 729 4.1 1369 4648 Canada 2661 16.9 11.6 1536 9.8 5.9 2300 8010 EUA 22491 15.4 10.6 14461 9.9 19264 66434 Jemal A, Cancer J Clin 2002;52(1):23–47

Incidencia Globocan 2002

Mortalidad Globocan 2002

Tumores más frecuente en México Globocan 2002

Causas de Muerte x cáncer en mujeres mexicanas Globocan 2002

Mujeres en riesgo Predominantemente en la peri- postmenopausia 80%-90% > 40 años. Edad Mediana de aparición: 62 años (1) Mediana de aparición en Cáncer de ovario hereditario: 52 años (2) La mayoría es esporádico Solo 5% es familiar (3) 1. Cancer 1993;71(2 suppl):517–523 3. Obstet Gynecol 1994;84:760–764 2.Gynecol Oncol 1997;64:196–206

Mujeres en riesgo Población Tasa de Riesgo de Cáncer de ovario. Población General 1.7% Mujeres sin Historia Familiar Al menos 3 embarazos Uso de Anticonceptivos x 4 años 0.6% Mujeres Nulíparas Sin uso de Anticonceptivos 3.4% Mujeres con Historia Familiar 7.4% Obstet Gynecol 1994;84:760–764

Etiología DIETA VIRUS ENDOCRINOS CÁNCER DE OVARIO 7% HEREDITARIOS AMBIENTE 7% REPRODUCTIVOS HEREDITARIOS

Cáncer hereditario ~5% to 10% de los cáncer de mama, colon, endometrio, y ovario son hereditarios 90% not hereditary

Síndromes Hereditarios BRCA: Cáncer de mama y ovario Síndrome de Lynch (HNPCC): cáncer de colon y endometrio BRCA, breast cancer gene; HNPCC, hereditary nonpolyposis colon cancer.

Factores Hereditarios BRCA2 N Engl J Med 1997;336:1401–1408

Riesgo de cáncer Cancer, % BRCA1 BRCA2 MMR* Mama 35-60 30-55 Ovario Ovario 30-40 15-25 6-20 Endometrio 40-60 *MMR (mismatch repair) = HNPCC. BRCA, breast cancer gene; HNPCC, hereditary nonpolyposis colon cancer; MMR, mismatch repair. Chen S, et al. J Clin Oncol. 2007:25:1329-1333. Aarnio M, et al. Int J Cancer. 1999:81:214-218.

¿Quiénes pueden tener un cáncer de ovario asociado a BRCA1/BRCA2? Múltiples Familiares con cáncer de ovario y Mama Edad temprana de aparición Menores de 50 años de edad (premenopausica) Cáncer de Mama bilateral Cáncer de Mama y ovario sincrónicos o metacónicos Judíos Ashkenazi Cáncer de mama en hombres

Raza y BRCA1/BRCA2 40% riesgo de ser portador de una línea germinal para mutación de BRCA1/BRCA2 en mujeres con cáncer de ovario epitelial Ashkenazi Jewish Esporadico Non-Jewish Hereditario Lu KH, et al. Obstet Gynecol. 1999;93:34-37.

Otros Cancerés Asociados con BRCA1/BRCA2 Tubas uterinas Primario de peritoneo Cáncer de Mama en hombres Cáncer de próstata Cáncer de páncreas (BRCA2) BRCA, breast cancer gene. Brose MS, et al. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1365-1372. Levine DA, et al. Gynecol Oncol. 2001;80:395-398. Levine DA, et al. J Clin Oncol. 2003;21:4222-4227.

Relative Risk of Ovarian Cancer Factores de Riesgo > 5 Duration of Oral Contraceptive Use (Yrs) 2-3 Duration of Breast- Feeding (Mos) 12-23 1-5 > 6 Number of Term Pregnancies 4 2 0.0 0.5 1.0 Relative Risk of Ovarian Cancer Whittemore AS, et al. Am J Epidemiol. 1992;136:1212-1220.

Otros Factores de Riesgo Factores de Riesgo estudiados Talco con asbesto tópico Obesidad Menarca tardía Primer embarazo tardió Terapia de reemplazo hormonal Infertilidad Alto consumo de galactosa Café Alcohol Tabaco

Métodos de tamizaje CA-125: pobre sensibilidad en estadios tempranos Ultrasonido transvaginal :Pobre sensibildad en estadios tempranos, no predice malignidad Examén pélvico

Métodos de Screening Exploración vaginal (1) Ca- 125 Detecta 1 en 10,000 casos Ca- 125 Proteína de alto peso molecular Secretada por el epitelio celómico 85% de los cáncer de ovario producen Ca 125 > 35 U/ml 6% de las pacientes con cáncer tiene Ca-125 normal (2) 1. Clinical Gynecologic Oncology, 6th ed. St. Louis: Mosby; 2002 2. Hum Reprod 1999;4:1–12

Mujeres pos-menopausia Ca 125 Mujeres pos-menopausia Niveles de Ca 125 RR a 1 año (%) RR a 5 años (%) <35 U/ml 0.13 0.54 >35 u/ml 35.9 14.3 100 U/ml 204.8 74.5 Niveles de Ca 125 Sensibilidad Especificidad Estadio I 25-75% 98.6% Estadio II 67-100% 99.2% BMJ 1999;313(7069):1355–1358 Int J Cancer 1988;42:677–680.

Combinación de Métodos de Screening Tasa de Riesgo Ca 125 elevado con USG Normal 0.15% Ca 125 elevado y USG Sospechosos 22% Lancet 2002;353(9160):1207–1210

Patología Tipo más frecuente: Epitelial El estroma y el epitelio proviene de un mismo origen mesodérmico El epitelio es el mismo para: Ovario Peritoneo Trompas de Falopio Útero Cervix Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. New York: Springer; 2002.

Patología Benigno Limítrofe Maligno Criterios diagnósticos patológicos Proliferación epitelial con formación papilar y pseudoestratificación Atipia nuclear y actividad mitótica incrementada Presencia ó no de invasión estromal verdadera Benigno Limítrofe Maligno Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. New York: Springer; 2002.

Tumores epiteliales Tumores Epiteliales Serosos Mucinosos Endometroides Células Claras Transicionales Indeferenciados

Tumores Serosos -50% de todos los tumores epiteliales -10% son limítrofes -50% ocurren antes de los 40 años -SG a 5 años: 80-90% -Cuerpos de pssamoma calcificados: 80%

Tumores Mucinosos -8-10% de los tumores epiteliales -Pueden ser tumores muy grandes -Bilaterales en 10% -Son intra-ovaricos en 98% -Principal causa de Pseudomixoma peritoneal

Tumores endometrioides -6-8% -Ocurre sincrónico con cáncer de endometrio en 30% -SG a 5 años: 40% en enfermedad metástasica de útero a ovario -SG a 5 años en sincrónicos: 75 -80% -Endometriosis concurrente en 10%

Tumores de células claras -5% -Asociados a cáncer de endometrio -En ocasiones a hipelcalcemia -Peor pronóstico

Determinación de estadio BH, QS, PFH´s TAC de Abdomen Ca 125

Estadio FIGO TNM Primary tumor cannot be assessed TX   TNM Primary tumor cannot be assessed TX No evidence of primary tumor T0 I Tumor confined to ovaries T1 IA Tumor limited to one ovary, capsule intact T1a No tumor on ovarian surface No malignant cells in the ascites or peritoneal washings IB Tumor limited to both ovaries, capsules intact T1b IC Tumor limited to one or both ovaries, with any of the following capsules ruptured, tumor on ovarian surface, positive malignant cells in the ascites, or positive peritoneal

Estadio FIGO   TNM II Tumor involves one or both ovaries with pelvic extension T2 IIA Extension and/or implants in uterus and/or tubes T2a No malignant cells in the ascites or peritoneal washings IIB Extension to other pelvic organ T2b IIC IIA/B with any of the following: T2c Capsule ruptured, tumor on ovarian surface, positive malignant cells in the ascites, or positive peritoneal washings III Tumor involves one or both ovaries with microscopically confirmed peritoneal metastasis outside the pelvis and/or regional lymph node metastasis T3 IIIA Microscopic peritoneal metastases beyond the pelvis T3a IIIB Macroscopic peritoneal metastases beyond the pelvis 2 cm or less in greatest dimension T3b IIIC Peritoneal metastases beyond pelvis more than 2 cm in greatest dimension and/or regional lymph node metastasis T3c IV Distant metastases beyond the peritoneal cavity M1

Supervivencia determinado por estadio Stage I II III IV Description Confined to ovaries Confined to pelvis Confined to abdomen/lymph nodes Distant metastases Incidence 20% 5% 58% 17% Survival 73% 45% 21% < 5% 10 20 30 40 50 60 70 80 I II III IV Jelic S, et al. 2002 Congress of the European Society for Medical Oncology. Mocharnuk R. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/444134.

Tratamiento quirúrgico

Cirugía citoreductiva primaria Los beneficios de realizar cirugía citoreductiva en enfermedad avanzada son: Resecar tumores grandes y necroticos con poco flujo sanguíneo Citoreducción  aumenta proliferación tumoral  aumenta sensibilidad a QT Citoreducción optima (definición GOG) = enfermedad residual <1cm en su diámetro máximo J Clin Oncol 25:2873-2883. © 2007

Cirugía citoreductiva primaria J Clin Oncol 2002;20:1248

Efecto de citoreducción (enfermedad residual) en supervivencia J Clin Oncol 25:2873-2883. © 2007

Efecto de citoreducción en supervivencia Am J Obstet Gynecol 170:974-980, 1994

Medicamentos aprobados por la FDA en Ca ovario Primera línea Carboplatino (combinado) Cisplatino (combinado) Paclitaxel (combinado con cisplatino) Segunda línea Carboplatino (monodroga) Cisplatino (monodroga) Paclitaxel (monodroga) Doxorubicina liposomal Topotecan Gemcitabine (combinado)

Nuevos agentes Bevacizumab Death Diagnosis Secondary Surgery Symptoms Chemotherapy #1 Maintenance Chemo #2 Chemo #3+ KLH, keyhole limpet hemocyanin; SLL, second-look laparotomy. Progression Staging Paclitaxel poliglumex Oregovomab Abagovomab Canfosfamide Patupilone Phenoxodiol Karenitecin Trabectedin 41

TUMORES GERMINALES Mucho menos comunes que los tumores epiteliales 2-3% de las neoplasias ovaricas Mujeres jovenes y en edad pediatrica Asiaticos y Africanos

Tumores germinales Disgerminoma No Disgerminoma Tumor de senos endodermicos Tumor carcinoembrionario Poliembrioma Coriocarcinoma Teratoma inmaduro Mixtos DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S; Rosenberg,Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition

Tumores germinales Tumores de crecimiento muy rapido: Dolor abdominal Distension Sintomas urinarios atencion medica inmediata DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S; Rosenberg,Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition

Tumores germinales Generalmente se encuentra una masa anexial palpable Evaluacion con USG endovaginal Marcadores tumorales AFP HCG Diagnostico y evaluacion de tratamiento DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S; Rosenberg,Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition

Tumores germinales 60-70% se presentan en estadio I al diagnostico 10-15% son bilaterales Pueden afectar ganglios retroperitoneales Ascitis poco comun Diseminacion hematogena a higado, pulmon, cerebro DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S; Rosenberg,Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition

Tumores germinales Manejo quirurgico reseccion quirurgica con preservacion de la fertilidad. Manejo postoperatorio disgerminoma muy sensible a QT basadas en platino (BEP). Se difiere la RT para preservacion de fertilidad. Manejo postoperatorio de no disgerminoma BEP. Riesgo alto de recaida. DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S; Rosenberg,Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition

TUMORES DE LOS CORDONES ESTROMALES 5% de los cancer de ovario Pacientes en estadio I con excelente pronostico Riesgo de recaida tardia. DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S; Rosenberg,Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition

Tumores de los cordones estromales Celulas de la granulosa: tipo mas comun Tumores solidos, a veces con caracteristicas quisticas, de color amarillo por el colesterol. Organizados en esferas llenas de fluido: cuerpos de Call-Exner Productores de estrogenos o androgenos Secretan inhibina o factor inhibidor mulleriano DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S; Rosenberg,Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition

Tumores de los cordones estromales DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S; Rosenberg,Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition Premenarca -pubertad precoz Edad reproductiva -amenorrea postmenopausia -sangrado anormal

Tumores de los cordones estromales Tumores de celulas de Sertoli-Leydig VIRILIZACION

TUMORES DE LOS CORDONES ESTROMALES Manejo quirurgico dependiendo de la edad de la paciente terapia postquirurgica con BEP

Tumores de los cordones estromales Pronostico depende del estadio Estadio Supervivencia a 10 anos I 85% II 50% III 33% IV 17% DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S; Rosenberg,Steven. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition

TUMORES DE LOS CORDONDES ESTROMALES Recaida muy tardia Limitada a la pelvis Diseminacion hematogena Cirugia + QT

Preguntas????