Relaciones Industria Farmacéutica Profesionales de la Salud “El Marketing de los Medicamentos” Plataforma “No Gracias” Los medicamentos son una parte importante en el tratamiento de las enfermedades..., pero en las dos ultimas décadas se han generado relaciones complejas y desvían el objetivo primario de los intereses de los pacientes. Relaciones determinadas por el poder del mercado y del dinero. Una realidad en la que intervienen, y tienen responsabilidades, distintos actores y en la que las relaciones de los médicos y la IF son tan solo una parte. Los médicos somos victimas y culpables a la vez… Nos vamos a centrar principalmente en el marketing para tratar de discernir publicidad de la industria de información científica. El objetivo es estimular una posición critica y ética, de transparencia e independencia profesional.

Agentes e interacciones Industria Sanitaria / Farmacéutica Administración organismos reguladores Profesionales Pacientes En la cadena del medicamento Industria, actor principal Admon: debilidad y dejación Profesionales y Pacientes: consumidores La influencia de la Industria: - Control de la investigación y del mercado (patentes). - Influencia sobre EMC y prescripción (marketing)

La Industria Farmacéutica Porcentaje de beneficios sobre ventas 1 Farmacéuticas 17.1% 2 Diversif.finanzas 10.6% 3 Telecomunicaciones 10.1% 4 Refrescos-bebidas 6.1% 5 Químicas 5.1% 6 Aeroespacial 4.8% 7 Seguridad 4.7% 8 Ocio 4.3% 9 Alimentación 4.0% 10 Computadoras 3.7% The Global 500 Median 2.9% Fortune 500 El medicamento, el 3º sector de la economía después de Finanzas y Turismo La evolución de la IF. De Sabin y Salk a la vacuna del HPV En España, 4.000 millones de Euros en Marketing Las grandes corporaciones son empresas con animo de lucro, su objetivo es obtener beneficios. Si no hay negocio (SIDA/ Africa) no se invierte. O se inventa: Marketing, Enf. Inventadas...

Inversión de IF en marketing (promoción de medicamentos) Source: IMS Health Gagnon, PLoS Med.2008 - Fármacos: máxima intensidad de promoción:  31% vs 13% en investigación. - Otras Industrias “promocionales”: cosmética (15%) refrescos (14%).

La industria El propósito no es criticar…

Interacciones mediadas por el marketing de la Industria en los Profesionales Clínicas: información profesional Investigación Sociedades profesionales Revistas medicas Educación medica continuada (EMC)

Marketing y medicamentos “me too” 1998-2000: 415 medicamentos nuevos en EEUU, 58 eran moléculas diferentes. Solo 7 en 2002 Razones de aumento de gasto: Los medicamentos “me too” son cada vez más difíciles de demostrar, aumento tamaños muestrales… - Mayor esfuerzo publicitario Es más necesario marketing con los fármacos “me-too” La realidad es que el mayor gasto en I+D se debe sobre todo a que aumentaron los requisitos de las autoridades reguladoras para su autorización. Hay un descenso claro de la productividad en I+D: baja la investigación de nuevas moléculas. Hay una cantidad de medicamentos”nuevos” los llamados “me-too” que no son más que la consecuencia de variar o suprimir algunos radicales de otras fármacos o simplemente son isómeros. Es decir, más de lo mismo. Para vender lo que es prácticamente igual hay que gastar mucho en publicidad.

¿El marketing, es útil? Gran Intensidad: 60-90% EMC Argumentos a favor: - Si es un buen producto, la promoción es conveniente. - Los médicos obtiene información fácil sobre novedades 1.- Distorsiona la información: Embellece aspectos positivos Minimiza efectos secundarios No contempla otras alternativas terapéuticas 2.- Dilemas éticos: alinea médicos con las prioridades comerciales 3.- Se concentra en el medico individual y no en el equipo ¡IF trabaja para hacer dinero y no para educar a los médicos! Editorial CMJA, 2008 Si es un buen producto, la promoción es conveniente, también se puede decir que un buen medicamento no necesita promoción. De hecho la gran explosión del marketing va de la mano de los medicamentos me-too

¿El Marketing es bien recibido? En la bata de los residentes ¿Qué es apropiado? (% médicos) Tengo duda del gráfico de los residentes Am J Med 2001;110:551 JAMA 2001;286:1024

Una de las limitaciones del estudio es la baja respuesta al cuestionario obtenida de los MAP (28%). Parece razonable suponer que los médicos que han contestado al cuestionario están más motivados por el tema y que previsiblemente se muestran más críticos con la relación MAP-IF. De confirmarse esta hipótesis, la situación que describe el estudio muestra un sesgo hacia una posición crítica de la relación del médico-industria. el hallazgo de que un 77,8% de los MAP refiere haber participado en algún estudio de investigación patrocinado por un laboratorio en los últimos 5 años. ¿Se hacen tantos estudios de investigación (ensayos clínicos, casos-control, cohortes, etc.) en AP patrocinados por la IF? Una explicación plausible es que se sigue confundiendo investigación (patrocinada) con promoción de fármacos (disfrazada de investigación). Parece fundamental a este respecto la formación tanto de pregrado como de posgrado en conocimientos de bioética aplicada para poder enfrentarse más adecuadamente a estas situaciones, como se desprende de la biliografía La relación entre el médico de atención primaria y la industria farmacéutica Aten Primaria. 2004 Sep 30;34(5):231-7.

¿Cómo se percibe la influencia del Marketing? “Usted” “Otros médicos” Am J Med 2001;110:551 J Gen Int Med 1998;13:151

La influencia de la publicidad en los médicos es indudable . Influencia / prescripción: De 68% versus 4% Pero los médicos creían lo que decía la promoción Un estudio clásico del año 82. A pesar de que los encuestados le daban poca importancia a la publicidad comercial, en realidad… Estas dos drogas eran elegidas porque en la literatura medica esta perfectamente claro que no mejoraban las alternativas entonces disponibles( (E.j. aspirina en el caso de propixofeno ) pero con una promoción importante eran presentadas como mas efectivas que las disponibles. Encuesta a 85 internistas de Boston sobre dos tipos de drogas: Un analgésico (propoxifeno) y vasodilatador cerebral. Am J Med 1982 

¿Tiene calidad el Marketing? Hacen afirmaciones acerca de la seguridad y la eficacia sin apoyarse en la literatura actual. Uso inapropiado de la literatura y de las referencias para apoyar informaciones de promoción. Uso erróneo de estadísticas. Uso de enunciados, cuadros o graficas que pueden conducir a error. Respuesta de los revisores en % FDA Ann Int Med 1992;116: 912.

Publi 1

Los estudios negativos no se publican ( es uno de los antidepresivos que cita el articulo de NE, diapositiva 26)

Variable clínica Significación estadística - Relevancia clínica Los resultados son significativos estadísticamente Pero, ¿son clínicamente significativos? 1.- Diferencias estadísticamente significativas (improbable azar) pero ¿son clínicamente significativas, con relevancia clínica? 2.- Es habitual la significación estadística pero no la significación Clínica. 3. La expresión “mejoría significativa” suele ser solo estadística. Variable clínica Significación estadística - Relevancia clínica

El ejemplo una micción menos al día que con placebo, pero es un anticolinérgino, 21% de incidencia de boca seca, estreñimiento, dispepsia, visión borrosa...

Presentación de resultados en EC la promoción utiliza casi exclusivamente el riesgo relativo ¡ Ojo a las RRR ! Una reducción del 50% (RR 0,5) se observa, p.ej., cuando en el grupo a estudio aparece la patología en un 20% y en el grupo control en un 40% ¡ pero también cuando en el grupo a estudio aparece la patología en un 1% y en el grupo control en un 2% ! Comprobar también RAR y NNT

¿Dicen los gráficos la verdad? ¿Tiene calidad? Gráficos en anuncios de 10 revistas lideres : 36% : “distorsiones numéricas.” 66%: defectos de diseño (“gráficos chatarra”) 54% de los datos eran resultados intermedios. JGIM 2003;18:294-297

Trucos en los gráficos El grafico parece mostrar una gran diferencia entre el grupo control y el grupo tratamiento No se cumplen los criterios básicos de un grafico de Tufftle / Lie Diferencia muy pequeña. RAR 1.1% pero se magnifica al reducir la magnitud eje Y Eje de la Y empieza en 0.6 y no en 0. Da la impresión que…

Falacias comerciales: Argumentum ad populum 23

Manipulación de datos en la bibliografía médica como instrumento de marketing Métodos para obtener los resultados deseados en EC: Doble ciego con otro fármaco ineficaz o placebos Fármaco competidor a dosis subterapéuticas Menos efectos adversos que competidor a dosis elevadas Muestras pequeñas: no diferencias significativas con competidor eficaz Realizando análisis de subgrupos y seleccionando sólo los favorables Realizando múltiples end points, publicando sólo aquellos en que el fármaco es favorable Presentando sólo los resultados que permiten impresionar: p Manipulando y tergiversando la documentación médica disponible ¡ Ojo a las RRR ! Una reducción del 50% (RR 0,5) se observa, p.ej., cuando en el grupo a estudio aparece la patología en un 20% y en el grupo control en un 40% ¡ pero también cuando en el grupo a estudio aparece la patología en un 1% y en el grupo control en un 2% ! Comprobar también RAR y NNT

Conclusiones de la promoción comercial La promoción farmacéutica es frecuentemente inexacta Utiliza mal las estadísticas y los gráficos, sobrevalora los resultados y emplea razonamientos falaces. No debería de utilizarse como guías clínicas en la toma de decisiones. 25

Conflictos de intereses Conjunto de condiciones en las que un interés primordial tiende a estar indebidamente influenciado por un interés secundario. NEJM 1993;329:573-6 Declarar y evitar los conflictos de intereses: - Médicos e investigadores: desvelar sus relaciones financieras con I.F. - Los regalos de IF, pequeños o grandes, crean conflictos de intereses... - Solo se puede evaluar el merito de un articulo o conferencia, una vez que los autores revelen sus conflictos de interés. NEJM 1998;338:101) Cuando un interés primario, el paciente, pueda estar influido por otro interés. Algo que pueda influir en el juicio profesional. 26 26

Relaciones entre autores de guías clínicas e I..F. JAMA 2002;287:612 27 27

Investigación biomédica: Impacto de los conflictos de intereses Revisión sistemática Medline Relaciones Investigadores e Industria (144 estudios.) Las conclusiones eran siempre favorables a la Industria En realidad con sponsor: Mayor probabilidad de ser publicados. Mejores resultados fármaco-económicos Resultados mas favorables (ECC, Meta-análisis) La calidad metodológica era tan buena o mejor. BMJ 2003;326:1167-1170 JAMA 2003;289:454 28 28

El sesgo de publicación Figure 1. Effect of FDA Regulatory Decisions on Publication. Among the 74 studies reviewed by the FDA (Panel A), 38 were deemed to have positive results, 37 of which were published with positive results; the remaining study was not published. Among the studies deemed to have questionable or negative results by the FDA, there was a tendency toward nonpublication or publication with positive results, conflicting with the conclusion of the FDA. Among the 12,564 patients in all 74 studies (Panel B), data for patients who participated in studies deemed positive by the FDA were very likely to be published in a way that agreed with the FDA. In contrast, data for patients participating in studies deemed questionable or negative by the FDA tended either not to be published or to be published in a way that conflicted with the FDA's judgment. Turner E et al. N Engl J Med 2008;358:252-260

Overall Publication Status of FDA-Registered Antidepressant Studies Table 1. Overall Publication Status of FDA-Registered Antidepressant Studies. Turner E et al. N Engl J Med 2008;358:252-260 Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy

Investigación retención de resultados RETENCIONES: El 20% de las investigaciones retrasan la publicación mas de 6 meses por las siguientes causas: JAMA 1997;277:1224 31

Una reflexión sobre el ensayo clínico La mayoría de los EC tienen por objeto cumplir con una exigencia reguladora; la mayoría son controlados con placebo y a menudo utilizan variables subrogadas ( caso reciente estudio ENHANCE (ezetimiba), autorización cerivastatina...) Principal objetivo evaluar fármacos y no evaluar pacientes. La “eficacia” es una “probabilidad” El EC no identifica a los pacientes susceptibles de mejorar/no responder La magnitud real del beneficio la da la Reducción de Riesgo Absoluto y no la Reducción de Riesgo Relativo Más que unas conclusiones, proponemos hacer una reflexión sobre la utilidad de los ensayos clínicos. Si bien es el método idóneo para establecer relaciones de causalidad, presenta una limitaciones. La mayoría, no hacen tanto referencia al método, sino a su aplicación. ( caso reciente estudio ENHANCE (ezetimiba), autorización cerivastatina, no había datos de reducción de morbilidad y mortalidad cardiovascular..)

Se minimizan los efectos adversos

FDA 2008 Safety Alerts for Drugs. Neupro (rotigotine transdermal system) En USA el laboratorio retirará los parches a finales de abril por deficiencias en la biodisponibilidad. De esto, aquí lo único que sabemos es que se han retirado algunos lotes USA retirada parches por deficiencias en la biodisponibilidad. Aquí han retirado algunos lotes

O peor aún, se niegan: El caso Vioxx Laporte: “En el caso del Vioxx, mientras se alzaban voces que ponían en duda su seguridad cardiovascular, Merck lo anunciaba alegremente en televisión. Resultado: ha producido más víctimas que el tsunami: sólo en EEUU se calcula entre 80.000 y 140.000 infartos de miocardio”

Ficción: “El jardinero fiel”, John LeCarre“ “Usted tiene que recordar la cláusula de confidencialidad de su contrato que le prohíbe dar información a los pacientes contraria a los intereses de la compañía…” Letter to Dr. Lara Emrich from the law firm representing KVH. Realidad: Carta a Nancy Olivieri investigando en Canadá sobre la seguridad y eficacia de “Apotex” en la Talasemia… “...su contrato de tres años le obliga al secreto y confidencialidad… La ruptura de confidencialidad con el “Apotex” será perseguida con todos los medios legales… Dr. Michael Spino, Vice President of Scientific Affairs 36

Conclusiones efectos adversos El riesgo cero no existe. No hay medicamentos desprovistos de efectos indeseados. En un medicamento nuevo, el conocimiento de su perfil de seguridad es muy limitado y se debe considerar provisional. Para acabar, las últimas diapositivas con las principales conclusiones del tema.

Medicalización: rol I. F. Invención enfermedades = Convertir en problemas médicos: Aspectos naturales de la vida: calvicie, embarazo, duelo, menopausia Cuestiones personales y sociales: timidez /fobia social, sudor Sobredimensionar los síntomas: disfunción eréctil, disfunción sexual femenina, andropausia Traducir el riesgo de enfermedad como enfermedad: hipercolesterolemia, osteopenia / osteoporosis Obtener beneficios en gente sana

Filosofía de la medicalización “La clave para la prosperidad económica consiste en la creación organizada de un sentimiento de insatisfacción” F. Kettering, vicepresidente de General Motors, 1929 “La clave para la prosperidad de la industria farmacéutica consiste en la creación organizada de un sentimiento de enfermedad” - enfermedades inventadas

Medicalización: Crear el problema Medicalización. Creas el problema: el 51% de la población de mujeres es osteoporotico Nicaragua: el día de la madre. Pueden no tener agua potable, pero ahí está msd para vender el fosamax o fosavance

La epidemia del THS La Vanguardia, 11/5/2000 El Médico, Noviembre 2007 Cuanta yatrogenia evitable y los Protagonistas y responsables de la medicalización somos todos: La industria farmacéutica,Los medios de comunicación La Administración Sanitaria, La población general, Los profesionales sanitarios Protagonistas de la medicalización: La industria farmacéutica Los medios de comunicación La Administración Sanitaria La población general Los profesionales sanitarios La Vanguardia, 11/5/2000 El Médico, Noviembre 2007

Algunos cambios positivos en un contexto que globalmente empeora Códigos éticos que prohíben algunos excesos. Centros académicos/profesionales restricciones IF Declaración conflictos de intereses Movimiento “No Free Lunch”

Guía relaciones con la industria: los regalos American College of Physicians: La aceptación de regalos individuales, hospitalidad, viajes y subsidios de todo tipo de la industria a un médico individual es fuertemente desaconsejada. Incluso los pequeños regalos puede afectar el juicio clínico y aumentar la percepción de conflictos de intereses… American Medical Association: Regalos aceptables: - Regalos baratos para uso de oficina (lápices, calendarios) - Regalos educativos de bajo coste (p.ej.libros de texto) - Refrigerios modestos “No se deberían de aceptar regalos si hay condiciones vinculadas.” Annals of Internal Medicine 2002;136:396-402. Los regalos crean reciprocidad 43

¿Los médicos necesitan representantes farmacéuticos? Hay pocas fuentes independientes de información terapéutica, pero las hay. Y hay boletines independientes: Medical Letter http://www.medicalletter.com Prescriber’s Letter http://www.prescribersletter.com Therapeutics Initiative http://www.ti.ubc.ca Drug and Therapeutics Bulletin (UK) http://www.dtb.org.uk/idtb 44

Just say no to drug reps 45 45

Plataforma “NO GRACIAS” www.nogracias.eu 46

INCORPORACIÓN DE LA EVIDENCIA A LA PRÁCTICA CLÍNICA La clave Somos victimas, aunque no inocentes, porque carecemos de información libre e independiente Lancet INCORPORACIÓN DE LA EVIDENCIA A LA PRÁCTICA CLÍNICA

La responsabilidad de la Administración Pública El sistema de salud debe pasar de ser un receptor pasivo de información, a ser un productor de conocimiento. Selección de medicamentos Información objetiva y rigurosa Formación médica continuada Peticiones iniciales a los Sistemas Sanitarios : Financiación EMC - MIR Transparencia Regular la visita médica Boletín Fármaco-terapéutico

Ganar espacios “Libres de Farmacéuticas”: El ejemplo de Stanford U. Stanford 2006 Prohibir la aceptación de muestras y publicar artículos controlados por la Industria. No aceptar bolígrafos o pequeños regalos Prohibir a los representantes de la IF el acceso a las áreas de tratamiento de pacientes o los espacios de Educación Un categórico “No Gracias” Es necesario un código de conducta que regule la relación entre IF y los médicos porque la situación actual es perjudicial para los pacientes. Leeds seguirá a Stanford, Duke, Yale, Penn State (USA) las primeras Escuelas de Medicina 'PharmaFree‘. The Lancet, 2008