Emergentologia Disertante: Aline Dure Moderador: Dr Anwar Miranda hipernatremia

Se considera hipernatremia cuando la concentración de sodio en sangre supera el valor de 145 mEq/l. Son menos frecuentes que las hiponatremias. Los niños y las personas de edad avanzada, en las que el mecanismo de la sed está alterado o bien no tienen fácil acceso a líquidos, tienen mayor facilidad para la hipernatremia.

Existen tres situaciones en las que se puede producir hipernatremia  Tabla 1. Fisiopatología de la Hipernatremia . Lugar de medición Fiebre Insuficiente acción de ADH Déficit en la producción central Falta de respuesta renal Pérdidas excesivas de agua Renal Extrarrenal Balance positivo de sal Iatrogenia Hiperaldosteronismo primario

En una situación de hipernatremia la osmolaridad del compartimento extracelular está elevada, lo cual provoca el paso de agua desde el compartimento intracelular, originándose una deshidratación celular.

Esta situación ocasiona un volumen intracelular descendido y un volumen extracelular que puede estar normal, aumentado o descendido.

Tabla 2. Agrupación de causas por mecanismos. Pérdidas de Na y Agua Pérdida de Agua Aumento de Na Renales Extrarrenales Diuresis Osmótica Diarreas (niños) Sudoración excesiva Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica Cutáneas Respiratorias Síndrome de Conn Síndrome Cushing iatrógeno Diálisis  

La hipernatremia cursa: El cuadro clínico y la forma de presentación depende, al igual que en la mayoría de trastornos electrolíticos, de la magnitud y de su forma de instauración. El síntoma predominante es la sed, que puede acompañarse de poliuria , diarrea y sudoracion

La presencia de trastornos neurológicos tiene lugar en hipernatremias notables, habitualmente superiores a 160 mEq/L o bien una osmolaridad plasmática que supere los 350 mOsm/kg Irritablidad Hipotonocidad muscular

alteraciones del nivel de conciencia, coma e incluso convulsiones Caso graves. pueden presentarse hemorragias subaracnoideas e intracerebrales, cuando la deshidratación neuronal es muy marcada.

Pérdidas de sodio y Agua Se produce en aquellos casos en los que hay una pérdida combinada de agua y sodio, aunque es más importante la pérdida de agua. El principal origen de estas pérdidas se encuentra en el riñón, a través de diuresis osmótica inducida por glucosa, urea o manitol, que son sustancias osmóticamente activas que “arrastran” agua y sodio en la orina originando una osmolaridad urinaria elevada.

Estas sustancias osmóticamente activas pueden enmascarar la hipernatremia ya que favorecen el movimiento del agua hacia el compartimento extracelular Otras causas son las diarreas copiosas, que habitualmente ocasionan hipernatremia en niños y las sudoraciones excesivas. En estos casos la natriuria es baja y la densidad (no osmolaridad) urinaria es elevada

Clínicamente, estos cuadros se caracterizan por síntomas de hipovolemia, con presencia de hipotensión, taquicardia y sequedad de piel y mucosas.

Pérdidas de Agua La pérdida inicial de agua corresponde al compartimento extracelular, en el cual aumenta la osmolaridad con lo que se produce un paso de agua desde el compartimento intracelular al extracelular. El agua perdida corresponde, en el balance final, al compartimento intracelular

Se pueden producir por pérdidas cutáneas o respiratorias que adquieran importancia clínica en casos extremos: exposición al calor, intubación mecánica, quemaduras graves, etc. Las pérdidas más importantes son las localizadas a nivel renal, representadas por las Diabetes Insípidas (tanto central como nefrogénica)

diagnostico La hipernatremia se diagnostica inicialmente con un análisis de sangre que demuestra las cifras elevadas de sodio en sangre. A continuación, deberemos determinar la causa que está originando esta alteración electrolítica

Inicialmente deberemos realizar una anamnesis y una exploración física detalladas y prestar especial atención al posible consumo de fármacos que puedan haber ocasionado esta situación. La existencia de una osmolaridad urinaria superior a 750 mOsm/d (lo “normal” en una persona es de 600mOsm/d) indica que la diuresis es osmótica.

Tratamiento de la hipernatremia Los objetivos del tratamiento son tres: Corrección de la causa desencadenante Corrección de la osmolaridad. Normalización del volumen extracelular

ejemplo: (0.6 x 55kg) x (165 mEq – 140) /140 necesario calcular la cantidad de agua necesaria para normalizar las cifras de natremia mediante la siguiente fórmula. Déficit H2O = 0.6 x Peso corporal x [ (Na plasmático - 140 )/ 140]. ejemplo: (0.6 x 55kg) x (165 mEq – 140) /140 33 x 25 /140 = 5.8

Podemos dividir los cuadros de hipernatremia en dos grupos para su tratamiento, según presente hipovolemia o no la presente, lo cual condicionará el tipo de líquido empleado para la rehidratación.

Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones, que serán isotónicas (Suero Salino al 0,9%) en un primer lugar, hasta que desaparezcan los signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia.

Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral.

Tabla 1. Fisiopatología de la Hipernatremia Pérdidas de Sodio Aumento de Agua Aumento de Sodio y Agua Renales Digestivas Cutáneas Diuréticos. Diuresis osmótica. Hipoaldosteronismo. Nefropatía pierde sal. Diuresis postobstructiva. NTA. Vómitos. Tubos de drenaje. Fístulas Obstrucción. Diarreas. Sudoración. Quemaduras. Polidipsia primaria. Menor ingestión de solutos (Potomanía de cerveza). Secreción ADH secundaria a dolores, etc. SIADH. Déficit de glucocorticoides. Hipotiroidismo. Insuficiencia renal crónica. Insuficiencia cardíaca Cirrosis hepática Síndrome nefrótico (NTA: Necrosis Tubular Aguda. ADH: Hormona antidiurética. SIADH: Secreción Inapropiada de ADH).

GRACIAS