Letrinización y Prevalencia de Infecciones de Parasitos Intestinales en El Salvador Rural Lana F. Cohen Corrales, MPH Ricardo Izurieta, MD DrPH Guadalupe de Guzman, Lic. Christine L. Moe, PhD

Contenido Antecedantes Objetivos Métodos Resultados Selección de sujetos Métodos de campo Métodos de laboratorio Manejo de datos y análisis Resultados Conclusiones y recomendaciones

Magnitud y prevalencia de parasitosis intestinal 3.5 billiones de personas infectadas (~50% de la población mundial), más en países en desarollo. La prevalencia en El Salvador no ha sido determinada Los efectos de estas infecciones incluyen: anemia, retraso del crecimiento y desarollo, mala absorción, diarrea, y muerte Usualmente son asintomáticas; sin embargo, por el número total de personas infectadas, estos parásitos constituyen un problema de salud significante Administración de Mebendazol en algunas escuelas (asistencia ≤70%, rápida reinfección)

Cobertura de programas de letrinización en El Salvador rural 50% de la población rural no tiene cobertura de servicios sanitarios* Debido a la calidad de la tierra y el manto de agua superficial, en muchas áreas no se puede construir letrinas de fosa Actualmente, hay poca información de la seguridad o del impacto de las diferentes intervenciones de letrinazación en El Salvador Miles de letrinas eco-san han sido promovidas en ciertas áreas rurales como una solución sanitaria, a más de proveer un acondicionador de tierra sin costo *(El Salvador MOH, 1998) Background: Rural areas, potable water provision ~25%*

Ventajas de Letrinas Secas “Eco-San” Evitan la contaminación de abastecimientos de agua No requieren de un sistema de tuberías Un sistema “cerrado” –ecológicamente seguro Producen fertilizante sin costo

Desventajas potenciales de Letrinas Secas “Eco-San” Requiren de mantenimiento Requieren de campañas de educación Riesgo de contacto con parásitos fecales si los biosólidos no son efectivamente inactivados y se los usa en agricultura Problema de descarte de los biosólidos en áreas no agrícolas

LASF (Letrinas Aboneras Secas Familiares)

Letrinas Secas Solares

OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO Medir el impacto de varios modelos de letrinas y demás factores que inciden en la prevalencia de infecciones intestinales parasitarias, y realizar recomendaciones para guiar futuras intervenciones de letrinización en El Salvador rural.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Obtener una estimación de la prevalencia de infecciones por helmintos y protozoos intestinales en El Salvador rural Determinar los factores demográficos, ambientales, y de comportamiento, relacionados con el saneamiento, que afectan el riesgo de infecciones parasitarias Evaluar la seguridad del uso de heces humanas secas de letrinas en la agricultura Determinar el diseño de letrinas que controlen con mayor efectividad la transmisión de patógenos entéricos

El Salvador La Paz.

Selección de la muestra Ocho comunidades rurales seleccionadas previa consulta a personal de salud del nivel central y promotores de salud de la comunidad Hogares seleccionados al azar: LASFs Letrinas solares Letrinas de fosa Sin letrinas (monte) Hogares donde los contenidos de las letrinas son usados como abono

Métodos del Campo Entrevistas familiares: Distribución de recipientes Información demográfica Patrones de uso Actitudes y preferencias Educación/alfabetismo Construcción de la casa Presencia de animales Medicamentos antihelminticos Abastesimento de agua Distribución de recipientes para recoger las muestras de heces

Métodos del Campo - Seguimiento Recolección de muestras el día siguiente 2 semanas: reporte de resultados y distribución de medicamentos a personas infectadas

Métodos de Laboratorio 580 muestras de heces procesadas y evaluadas para la presencia de: Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Uncinaria Hymenolepis nana Strongyloides stercoralis Giardia lamblia (intestinales) Entamoeba histolitica Se introdujo una técnica nueva para el procesamiento de muestras de heces Pruebas de viabilidad de huevos de helmintos de muestras abastecidas de letrinas

Pruebas de viabilidad de muestras almacenadas de letrinas eco-san Se incubaron huevos de muestras de letrinas guardadas hasta por 2 años, y se identificó viables Ascaris y Trichuris Huevos viables solamente en muestras de LASF (no en letrinas solares) Aparte de Ascaris y Trichuris, ningún otro patógeno viable fue identificado en muestras almacenadas

Prevalencia por tipo de letrina - helmintos

Prevalencia por tipo de letrina - protozoos

Prevalencia de parásitos en las 2 comunidades LASF

Diferencias entre las 2 comunidades con LASFs Variable de comunidad: Las Isletas: La Joya: Factores protectivos Administración Mebendazol 17% 41% Agua de tubería 35% 76% Factores de riesgo Piso de tierra 70% 32% Tiene cerdos 42% 27% Categoría de ESE 18% 0% Edad 6-12 años 25% 11% Trabaja en agricultura 22% 8% Otros factores que pueden influir en la prevalencia de parasitosis: – acinamiento?, contaminación? como se descartan los biosólidos?

Riesgos potenciales asociados con prácticas de descarte Uso de biosolidos en la agricultura: el hombre cabeza de familia está en mayor riesgo debido al mayor contacto con biosólidos y tierra (esp. uncinaria). Jardin: el contacto con biosólidos aumenta especialmente para niños y mujeres. Enterrar: Igual que tener letrina de fosa, pero hay oportunidad de exposición adicional para la persona que transfiere los contenidos al hueco.

Prevalencia de parasitosis por metodo de descartar los biosolidos; uso en agricultura y dispersion alrededor a la casa comparado con enterrar los biosolidos   A. lumbricoides T. trichiura Uncinarias G. lamblia E. histolitica Cómo se descarta OR (p-value) N (%) Campo n=68 2.10 (0.05) 26 (38.24) 4.78 (0.001) 22 (32.35) 7.46 (0.03) 7 (10.29) 4.02 (0.01) 14 (20.59) Jardin n=67 1.22 (0.67) 12 (17.91) 2.44 (0.02) 28 (41.79) 0.81 (0.73) 5 (7.46) 7.58 (0.03) 7 (10.45) 3.38 (0.04) Entierra n=66 ref. 10 (15.15) 15 (22.73) 6 (9.09) 1 (1.52) 4 (6.06) 0.75 (0.57) 8 (11.56)

Conclusión 1 LASFs y letrinas solares fueron asociadas con una prevalencia más baja de patógenos menos persistentes en el ambiente, tales como uncinaria, G. lamblia, y E. histolitica. Esto sugiere que las letrinas eco-san constituyen una intervención efectiva para reducir la transmisión de estos patógenos.

Conclusión 2 El uso de letrinas LASF fue asociado con prevalencias más altas de infección con patógenos más persistentes en el ambiente, tales como A. lumbricoides y T. trichiura. Basados en los patrones de infección y los datos de viabilidad de huevos, creemos que muchas de las letrinas LASF no alcanzan las condiciones suficientes para la destrucción completa de estos organismos.

Conclusión 3 Factores ambientales, demográficos, y de comportamiento podrian disminuir la efectivdad de las letrinas para controlar la transmisión de patógenos entéricos. Recomendación: Cuando se planifica e implementa intervenciones de letrinización, deberían considerarse factores ambientales, demográficos, y de comportamiento que podrían impactar en el riesgo de infecciones.

Conclusión 4 Durante el mantenamiento y descarte de los contenidos de letrinas existe riesgo de transmisión de patógenos. En este estudio, enterrar los biosólidos estuvo asociado con la prevalencia más baja de infección. Recomendación : Hasta que tengamos modelos mejorados de letrinas eco-san y evidencia de que los patógenos entéricos son destruidos en una forma consistente, los promotores de salud deben recomendar a las familias con letrinas eco-san enterrar el producto final de la misma.

Conclusión 5 Recomendación: Las letrinas solares fueron asociadas con prevalencias más bajas de G. lamblia y uncinaria, que son los que tienen los efectos más graves en la salúd. Las letrinas solares fueron asociadas con prevalencias considerablemente más bajas de A. lumbricoides y T. trichiura en comparación con letrinas LASF. Recomendación: Basados en estos datos, recomendamos que las letrinas solares sean promocionadas en áreas rurales de El Salvador.

Agradecimiento Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, El Salvador, Laboratorio Central Max Bloch: Carlos Alvarez, Coordinador del campo Dickson Batrez, Laboratorio Catalina Ochoa, Manejo de datos Medardo López, Ayudante del campo Apoyo financiero fue proveido por PAHO, UNICEF, el Thrasher Research Fund, y el Hubert Transcultural Fund. Materiales de laboratorio fueron donados por Evergreen Scientific Inc. Medicinas fueron donados por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de El Salvador. Gracias a todos por sus contribucions.

Odds ratios adjustadas para la asociación entre tipo de letrina e infección parasitaria Ascaris Trichuris Uncinaria Giardia E. histolytica LASF 30.3 5.8-158.9 (p<0.0001) 7.4 3.3-16.4 0.4 0.2-0.8 (p=0.01) 0.5 0.2-1.2 (p=0.12) 0.7 0.3-1.9 (p=0.53) Letrina solar 2.2 0.2-20.0 (p=0.47) 1.4 0.5-3.8 0.3 0.1-0.6 (p=0.004) 0.1-1.0 (p=0.04) 1.9 0.8-4.8 (p=0.15) Letrina de foso 1.6 0.2-11.0 (p=0.62) 0.6 0.2-1.4 (p=0.25) 0.3-1.4 (p=0.35) 0.2-1.0 1.5 0.6-3.5 (p=0.40) Grupo de referencia = sin letrina. N=467. Controlando para los effectos de SES, edad, genero, alfabetismo materno, tener piso de tierra, trabajar en agricultura, tener cocinos, haber tomado medicamentos antihelminthicos en los ultimos 3 meses, y signos de desnutrición.

Prevalencia de infecciones parasitarias N=499, % infectados (todos parasitos) = 52%

Análisis de datos Fue empleado un modelo de regresión logística para ver asociacions entre variables demográficas e infecciones parasitarias Análisis adicional para comparar los que usan biosólidos en agricultura vs. los que no los usan