Enfermedades hepáticas y anestesia VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ ANESTESIOLOGIA RESIDENTE UNIVALLE

EPIDEMIOLOGIA 10% de los pacientes con Enf. Hepática avanzada irán a cirugía en los últimos 2 años de su vida. Ptes con Enf. Hepática tienen alto riesgo de morbimortalidad en el periodo POP.

DISFUNCION HEPÁTICA (CAUSAS) Infecciones virales crónicas (Hepatitis B y C) Alcoholismo NAFLD (Hígado graso no alcohólico)/NASH (Esteatohepatitis no alcohólica) Enfermedades autoinmunes Drogas Toxinas Enfermedades de la vía biliar O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO Grado de disfunción hepática Identificar manifestaciones 2darias Coagulopatia Vol intravascular Función renal Estado cardivascular Estado nutricional). Tipo de cirugía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

ESTRATIFICACION DEL RIESGO Score Child-Turcotte-Pugh (CPT) Score Model for End Liver Disease (MELD) O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

Score Child-Turcotte-Pugh A: 10% B: 30% C: 76 – 82% O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

MELD El riesgo de fallecer aumenta 14% por cada punto del score MELD Va de 6 a 40; a menor puntaje, mejor pronóstico. El valor mínimo es 1 para cada una de las variables. Se usa para pacientes mayores de 12 años. El valor se redondea al entero más cercano. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO Grado de disfunción hepática Identificar manifestaciones 2darias Coagulopatia Vol intravascular Función renal Estado cardivascular Estado nutricional). Tipo de cirugía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

MANEJO PREQUIRURGICO Paciente Asintomático HC y EF. Transfusiones previas Tatuajes Psicofármacos Historia sexual Alcohol Historia de ictericia O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

Signos y síntomas Ictericia Angiomas en araña Ginecomastia Icterus escleral Rinofimia Hepatoesplenomegalia Eritema palmar Asterixis Encefalopatía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

MANEJO PREQUIRURGICO Anormales del hígado resultados de las pruebas de enzimas se puede observar hasta en un 4% de individual y normal hasta el 36% de los pacientes psiquiátricos, aunque la prevalencia de la disfunción hepática clínicamente significativa en estos individuos es inferior al 1%, lo que sugiere que las pruebas preoperatorias más costosa es innecesaria en pacientes asintomáticos. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

ENFERMEDAD HEPATICA AGUDA Asociado con incremento en morbi-mortalidad. Es prudente posponer la cirugía electiva hasta que se resuelva. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRONICA Una preparación adecuada para la cirugía disminuye el riesgo de complicaciones o muerte en el POP. Ptes con enfermedad crónica con función hepática preservada pueden NO tener riesgo quirúrgico aumentado. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

CoagulopatÍa Uno de las 1ras manifestaciones de Enf. Hepática avanzada Malnutrición, Malabsorción de Vit K x colestasis. Síntesis de proteínas. Hipertensión portal por hiperesplenismo= Atrapamiento de Plt y trombocitopenia periférica. O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

ASCITIS Manejarla desde antes de la cirugía Restricción de la expansión pulmonar Mortalidad 37 – 83% comparado con 11 – 53% sin ascitis Tratamiento agresivo con diuréticos, grandes paracentesis antes de cirugía. ↓CRF Tendencia a atelectasia ↓Retorno Venoso y GC

ENCEFALOPATIA Factores predisponentes. Alcalosis metabólica Diuréticos HipoKalemia Infección o sepsis

PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO Grado de disfunción hepática Identificar manifestaciones 2darias Coagulopatia Vol intravascular Función renal Estado cardivascular Estado nutricional). Tipo de cirugía O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011 

Tipo de Cirugía

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

Alteraciones farmacológicas Disminución de albumina Aumento del vol. de distribución Aumento del compartimiento total de agua Disminución de la función hepática. Tasa de extracción Alta: depende del flujo EJ. Lidocaína, meperidina Baja: depende de la actividad enzimática y unión a proteínas. Ej BZN.

Anestésicos Inhalados Afectan el flujo hepático de forma variable, pero mayor q los A. endovenosos y opiáceos. El halotano tiene un impacto mas importante sobre el FSHT Sevorane e isofluarane menor efecto sobre el FSHT Disminución de la TAM Hepatotoxicidad Depende de metabolismo hepático Halotano 20% Isofluorano 0,2% In normal, healthy individuals hepatic blood flow is provided by the hepatic artery (30%) and the portal vein (70%), with 50% oxygen supply from each. If portal vein blood flow is reduced, hepatic artery flow increases to maintain adequate oxygen supply. This autoregulation is disrupted by hepatic disease and volatile anesthetic agents

Anestésicos Endovenosos Pocos estudios Etomidato y tiopental: Disminuyen el FSHT Contracción A. Hepática Disminución del GC. Propofol Aumenta el FSHT Vasodilatación esplacnico Hipotensión en la inducción.

Bloqueo neuroaxial Disminuye el FSHT los bloqueos altos, al mismo tiempo q este bloqueo disminuye la TAM. Manejo con vasoactivos Manejo con carga de LEV no mejora el FSHT

opiáceos Aumento notable de la semivida de eliminación. Morfina y meperidina. Fentanil y sufentanilo Liposolubilidad alta. Alta unión a proteínas. Dosis única sin problema. Dosis repetidas o goteos, efectos prolongados. Remifentanil Eliminación por esterases plasmáticas. Aclaramiento predecible . Indicación en cirugía prolongada y requerimientos de opioides altos

Hipnóticos y sedantes Tiopental Etomidato Ketamina Propofol Tasa de extracción baja Gran volumen de distribución Dosis única Etomidato Tasa de extracción alta. Volumen d distribución alto Recuperación impredecible Ketamina Vasoconstricción esplanica. Aumento de tiempo de efectos. Propofol Tasa de extracción alta y vasodilatación Dosis única ningún problema Goteo mayor a 1 hora prolonga su efecto en un 40%.

Hipnóticos y sedantes Dexmedetomedina. Benzodiacepinas Disminución notable del aclaramiento. Semivida prolongadas Benzodiacepinas Vida media prolongada Dosis únicas o prolongadas efectos a largo tiempo. No utilizar. Potencia otros hipnóticos.

Relajantes musculares Succinil colina: Existe disminucion de colinesteras plasmáticas. Efecto relajante prolongado. Vecuronio: Aclaramiento disminuido Bloqueo neuro muscular prolongado Rocuronio Disminución del aclaramiento y mayor volumen de distribución. Bloqueo NM prolongado. Atracurio y cisatracurio Metabolismo por hidrolisis ester y de hofmann Indicación en estos ptes.

ideal No variabilidad de TAM Remifentanil Propofol Cisatracurio Mantenimiento con sevofluarane.