PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ. R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB NÁUSEA Y VÓMITO POP

INTRODUCCIÓN Problema clínico común. Amplias repercusiones: Morbilidad. Satisfacción del paciente. Costo. Afecta 20 – 30% de los ptes en las primeras 24 hrs POP. Retraso al alta: 20 min. 1% de los ptes: readmisión. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

INTRODUCCIÓN Una de las quejas más comunes luego de anestesia general. Causa importante de insatisfacción en recuperación. Europa: utilizado en encuestas para evaluar calidad del sistema. Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol 2011;28:000–000

INTRODUCCIÓN CONSECUENCIAS DEHISCENCIA DE SUTURA RUPTURA ESOFÁGICA ALT. ELECTROLITOS ASPIRACIÓN PULMONAR Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

FISIOLOGÍA DOS ÁREAS DEL CEREBRO INVOLUCRADAS Centro del Vómito CV Formación reticular lateral del tronco encefálico. Músc. liso y estriado. Zona Desencadenante Quimiorreceptora CTZ Piso del IV ventrículo. Fuera de la barrera hemato-encefálica. Quimiosensible. (mdtos). Dos áreas del cerebro que son importantes en la acción de vómitos;  estos son el Centro de vómitos (VC) y la quimioreceptor  Zone Trigger (CTZ). La VC se encuentra en el lateral  reticular  formación del tronco cerebral y las funciones de coordinación las acciones de los músculos lisos y estriados implicado en los vómitos. La CTZ  se encuentra en el área de prostrema en el piso de la IV ventrículo. Se encuentra fuera de la barrera bloodebrain y es sensible a químico estimulación, tales como las drogas. Una multitud de Los neurotransmisores son involucrados en las vías de vómitos, los más importantes ser histamina (a través de receptores H1), la dopamina (a través de D2), serotonina (A través de 5-HT3) y la acetilcolina (a través de los receptores muscarínicos). Otro  transmisores recién descubierto como neuroquinina-1 (Sustancia P) también pueden desempeñar un papel en el reflejo emético. Los opioides también tienen un efecto directo efecto. Su integración y los principales puntos de acción son se muestra en la Figura 1. Salidas de capital de riesgo son a través del hipogloso vago, glosofaríngeo,  los nervios trigémino y facial para el intestino superior y la columna vertebral nervios del diafragma y los músculos abdominales. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

FISIOLOGÍA VARIOS NEUROTRANSMISORES INVOLUCRADOS ACETILCOLINA HISTAMINA H1 DOPAMINA D2 SEROTONINA 5 – HT3 ACETILCOLINA Muscarinicos. NEUROQUININA 1 Sustancia P OPIOIDES Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

FISIOLOGÍA El vómito es un proceso complejo, coordinado por el vómito centro en la formación reticular lateral de la médula (Fig. 54.1) [8]. La teoría de este centro se basa en estudios utilizando la estimulación eléctrica y la lesión cerebral. Este centro recibe información de (1) de la zona gatillo de los quimiorreceptores del el área postrema en el piso del cuarto ventrículo, (2) la aparato vestibular a través de la vestibularis núcleo y el cerebelo, (3) del tronco cerebral superior y las estructuras corticales y (4) aferentes del tracto gastrointestinal (principalmente serotoninérgico), faringe y el mediastino. El área postrema está altamente enriquecido en las estructuras vasculares, y poner fin a los vasos en capilares fenestrados rodeado de grandes perivascular espacios. Además, la barrera sangre-cerebro está poco desarrollada en el área postrema, por lo tanto, la zona de activación de los quimiorreceptores es de fácil acceso a sustancias emético (por ejemplo, opiáceos) de la circulación sistémica o líquido cefalorraquídeo. Destrucción de esta área podría bloquear el vómito inducido por los opioides.Además, algunas señales periféricas pasar por alto la zona de disparo, llegando a la vómitos centro a través de la solitarius núcleo del tracto de la faringe, estómago, e intestino delgado. El conocimiento de la neurofarmacología de las vías principales desde y hacia el centro del vómito es incompleta, pero un complejo concepto ha evolucionado que provee una base racional para la corriente tratamiento antiemético. La serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT], actuando en el subtipo de receptor 5-HT3, 5-HT3) es un importante emético transmisor en la vía aferente desde el tracto gastrointestinal las vías que terminan en la zona gatillo de los quimiorreceptores y en el núcleo del tracto solitarius. La dopamina (D2 actuación en receptores), la acetilcolina (que actúa en receptores muscarínicos [M] receptores), P histamina (que actúa en los receptores H1), y la sustancia (que actúa en neurocinina 1 [NK1] receptores) también están implicados en emético señalización en la zona impulsora de quimiorreceptores y en el núcleo tractus solitarius (Fig. 54.2) [1,9]. El antagonismo de estas vías contribuye a los efectos antieméticos de 5-HT3 y D2 antagonistas de los receptores [10]. Las sinapsis colinérgicas y histaminérgicos parecen estar involucrados en la transmisión de la vestibular aparato para el centro del vómito, lo que sugiere una base para la uso particular de los receptores H1-dirigido antihistamínico y muscarínicos los fármacos anticolinérgicos en el mareo por movimiento. NK1 receptor Los antagonistas se han sugerido para ser eficaz en la prevención de emesis postoperatoria debido a su capacidad para bloquear de entrada de estímulos eméticos en el sistema nervioso central [11]. Otros fármacos antieméticos útiles, incluyendo los corticoesteroides, se no encajan en el esquema mostrado en la figura. 54,2, pero es probable que tales medicamentos derivan su eficacia antiemética de otros sitios y mecanismos de acción que aún no se han dilucidado. Por otra parte, el papel de los subtipos específicos de receptores opioides en diversos estructuras del tronco cerebral en la génesis de la respuesta emética es aún no resuelto. Después de la estimulación del centro del vómito, ya sea directamente o indirectamente a través de las vías nerviosas, varias vías eferentes, incluyendo el nervio vago, los nervios frénicos, y la inervación la musculatura abdominal, vómitos mediar. La primera manifestación a menudo implica la náusea, en el que el tono gástrico es peristaltismo reducido, gástrica es escasa o inexistente, y el tono de el duodeno y el yeyuno superior es mayor, por lo que, finalmente, se produce el reflujo gástrico. En última instancia, la parte superior de la estómago se relaja mientras que el píloro se contrae, y coordinó el contracción del diafragma y los músculos abdominales conduce a la expulsión de contenido gástrico. Anesthetic Pharmacology, 2nd edition, Alex S. Evers. Cambridge University Press 2011. Antiemetics. Chapter 54.

CV FISIOLOGÍA CTZ Aparato vestibular Aferencias GI Corteza Tronco cerebral sup Aparato vestibular Anesthetic Pharmacology, 2nd edition, Alex S. Evers. Cambridge University Press 2011. Antiemetics. Chapter 54.

Anesthetic Pharmacology, 2nd edition, Alex S. Evers Anesthetic Pharmacology, 2nd edition, Alex S. Evers. Cambridge University Press 2011. Antiemetics. Chapter 54.

FISIOLOGÍA CENTRO DEL VÓMITO Aferencias: Vago. Hipogloso. Glosofaringeo. Trigémino. Facial. Intestino Superior. Nervios espinales que inervan los músculos Abdominales y el Diafragma. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

ENFOQUE ESTRATEGIAS IDENTIFICAR LOS INDIVIDUOS EN RIESGO REDUCCIÓN DE RIESGO INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS La primera reducción del riesgo de la estrategia es identificar a los individuos en riesgo y permitir el tratamiento indicado. Esto mejora el costo de los medicamentos eficacia mediante la mejora de la relación riesgo-beneficio. Debido a NVPO tiene una etiología multifactorial, las estrategias para prevenir y tratar también con múltiples factores. Se dividen en: ? Estrategias de reducción de riesgos ? las intervenciones farmacológicas ? Las intervenciones no farmacológicas Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

Las presentes directrices fueron compilados por un grupo multidisciplinario internacional de personas con interés y experiencia en el postoperatorio náuseas y vómitos (NVPO) bajo los auspicios de la Sociedad de ambulatorio  Anestesia. El panel evaluar críticamente la literatura médica actual sobre Náuseas y vómitos postoperatorios para proporcionar una basada en la evidencia herramienta de referencia para el tratamiento de adultos y niños  que se someten a la cirugía y se encuentran en mayor riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios. En resumen,  Estas orientaciones determinan factores de riesgo para NVPO en adultos y niños; recomienda enfoques para la reducción de riesgo basal de NVPO, identificar los más eficaces monoterapia antiemética y regímenes de combinación de la terapia para la profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios; recomendar enfoques para  el tratamiento de NVPO cuando se produce, y proporcionar una algoritmo para la gestión de las personas en mayor riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

250 ensayos comparativos antieméticos desde febrero 2002. SAMBA. Consenso previo 2003. 250 ensayos comparativos antieméticos desde febrero 2002. Anestesiólogos, cirujanos, químicos farmacéuticos, enfermera anestesista, perianestesista, expertos en bioestadística. Expertos de Europa y Australia. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

OBJETIVOS Identificar los ppales factores de riesgo de PONV en adultos y niños. Establecer factores que reduzcan los riesgos de PONV. Determinar los ttos más efectivos en monoterapia y en régimenes de combinación para la profilaxis de PONV incluyendo enfoques farmacológicos y no farmacológicos. Determinar el enfoque óptimo para el tratamiento de PONV con o sin profilaxis. Determinar la dosis óptima y el tiempo de profilaxis. Evaluar la relación costo-efectividad de las diversas estrategias en el manejo de PONV. Crear un algoritmo para identificar a las personas de mayor riesgo de PONV y sugerir una eficaz estrategia de tratamiento. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

ADULTOS Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

NIÑOS Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

Propofol: NNT 5. Neostigmina > 2,5 mg Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

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z PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA Antagonistas 5-HT. (ondasetron, dolasetrón, granisetrón y tropisetron). Esteroides. (dexametasona). Fenotiazinas. (prometazina, proclorperazina). Feniletilamina. (efedrina). Butirofenonas. (droperidol, haloperidol). Antihistamíonicos. (dimenhidrinato). Anticolinérgicos. (escopolamina transdérmica). Ptes con riesgo moderado – severo. Evidencia actual no soporta la profilaxis de PONV a todos los procedimientos Cx. (mdtos genéricos: puede soportar profilaxis universal C/E). Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

ANTAGONISTAS 5-HT (ONDANSETRON) Final de la cirugía. 4 mg. NNT 6: vómito. NNT 7: náuseas. NNH 36: cefalea. NNH 31: elevación de enzimas hepáticas. NNH 23: estreñimiento. Efectivos para tto de PONV establecido. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

ANTAGONISTA 5- HIDROXITRIPTAMINA (5 –HT) Adecuada tolerancia. Efectos adversos raros: Cefalea. Estreñimiento. Enrojecimiento. Bradicardia. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

Do profilácticas. 4 -5 mg IV. Eficacia similar a 4 mg de Ondansetron. DEXAMETASONA Do profilácticas. 4 -5 mg IV. Eficacia similar a 4 mg de Ondansetron. Recomendada en la inducción de la anestesia. Pocos efectos secundarios. Precaución en diabéticos. NNT 4. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

Do profilácticas de Droperidol: 0,625 – 1,25 mg IV. BUTIROFENONAS Do profilácticas de Droperidol: 0,625 – 1,25 mg IV. Eficacia similar a Ondansetron. NNT 5. Más efectivo al final de la Cx. Reduce el riesgo aumentado de Opioides. NNT 3 con PCA. Do bajas para efectos CV. Retirada del mercado. Haloperidol: 0,5 – 2 mg IM/IV. NNT 4 – 6. El haloperidol tiene un riesgo de Prolongación del intervalo QTc en su etiqueta y lo que no es recomienda como tratamiento de primera línea. Sin embargo, puede ser considerada como una alternativa al droperidol si el negro advertencia de la caja impida el uso de esa droga. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

Retirada por efectos secundarios CV. Antagonista receptores D2. CTZ. BUTIROFENONAS Retirada por efectos secundarios CV. Antagonista receptores D2. CTZ. Reduce la estimulación del CV. Antagonismo receptores alfa-adrenérgicos. Hipotensión. El antagonismo en receptores a-adrenérgicos también pueden causar  hipotensión, pero los problemas son poco comunes a las dosis bajas utilizadas de náuseas y vómitos postoperatorios.  Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

Eficacia similar a ondansetron, dexametasona y droperidol. DIMENHIDRINATO Eficacia similar a ondansetron, dexametasona y droperidol. Do 1 mg/kg IV. No hay datos suficientes para establecer en momento óptimo de administración. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

ESCOPOLAMINA TRANSDÉRMICA Útil como complemento a otras terapias farmacológicas. NNT 6. Se aplica la noche previa a la Cx o 2 – 4 hrs antes de finalizar el acto anestésico. NNH 5,6: alteraciones visuales. NNH 13: sequedad en boca. NNH 50: mareos. Útil en analgesia. PCA. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

Adultos con riesgo moderado. Eficacia superior a la monoterapia. TERAPIA COMBINADA Adultos con riesgo moderado. Eficacia superior a la monoterapia. Diferentes mecanismos de acción. Ondansetron – Droperidol. (Do máx 1 mg IV) Ondansetron – Dexametasona. (Do máx 10 mg IV). Do máx ondansetron 4 mg. Do óptimas por definir.  Los fármacos con diferentes mecanismos de acción se debe utilizar en combinación para lograr la máxima eficacia. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

FALTA DE EVIDENCIA O EVIDENCIA LIMITADA Tratamientos ineficaces: Metoclopramida D0 10 mg. Cannabinoides. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

PROFILAXIS NO FARMACOLÓGICA Acupuntura. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. Estimulación del punto de acupuntura. Acupresión. NNT 5. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Acupuntura. Acupresión del punto P6. Estimulación con aguja. Estimulación de nervio o presión. 5 cm encima del pliegue de la muñeca ventral, entre el flexor radial del carpo y el palmar largo del 1er dedo. Previo a la inducción. Meta-análisis: Efectividad solo en náusea POP. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

Resultados prometedores: NUEVAS TERAPIAS Resultados prometedores: Antagonistas de opioides. Antagonistas neuroquinina Nk-1. Do bajas de naloxona: 0,25 mcg/kg/hr. Bajas dosis de naloxona, 0,25? G? kg? 1? h? 1, la reducción de náuseas y los vómitos y la disminución de la necesidad de rescate medicamentos en comparación con placebo en pacientes adultos (123), y redujo significativamente relacionados con los opioidesefectos secundarios incluyendo náuseas en niños y adolescentes. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

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Administrar un fármaco diferente al utilizado en la profilaxis. Si no se administró profilaxis: Antagonista 5-HT. Do menores a las utilizadas en profilaxis. Ondansetron 1 mg. Dexametasona 2 – 4 mg IV. Droperidol 0,625 mg IV. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

Propofol 20 mg como Do de rescate. Eficacia similar a ondansetron. Repetir en mdto de la profilaxis en las primeras 6 hrs POP no confiere beneficio. Realizar si terapia triple no tiene efecto. Excepto dexametasona y escopolamina parche. Descartar otros efectos desencadenantes. Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

Tranquilizar el paciente. Verificar signos vitales. Evaluación rápida de otras causas: Hipotensión, distensión abdominal, obstrucción de sonda nasogástrica. Uso gradual de mdtos antieméticos: Repetir Do de mdtos que se han dado como profilaxis no es efectivo. Tto primera línea: Ondansetron 4 mg. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

Consensus Guidelines for the Management of PONV. ANESTHESIA & ANALGESIA. Vol. 105, No. 6, December 2007

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Metoclopramida. Débil acción. NNT 13. BENZAMIDAS Metoclopramida. Débil acción. NNT 13. D0 altas. 20 mg o más al final de Cx es más efectiva. Bloqueo de receptores D2. CTZ Efectos procinéticos. Snt. Extrapiramidales: 72 hrs luego de Do única. Mujeres jóvenes. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

ANTIHISTAMINICOS Antagonistas H1. Ciclizina. Efectos secundarios: Dolor inyección. (pH 3,2). Taquicardia. Post-operative nausea and vomiting. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 10:12. 2009 Elsevier

Ideal: Realizar una evaluación individual del riesgo. No hay un consenso común del umbral ideal para riesgo de NVPO, para garantizar su prevención. Ideal: Realizar una evaluación individual del riesgo. Ninguna de las herramientas disponibles parece satisfacer todas las necesidades. Una proporción considerable de ptes con riesgo moderado a alto riesgo reciben deficiente atención médica. Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol 2011;28:000–000

Antieméticos genéricos disponibles. Restricción de la administración de mdtos antieméticos en pacientes con riesgo implícito por la posibilidad de los efectos secundarios.  Antieméticos genéricos disponibles. Bajo costo. Baja incidencia de efectos secundarios. Todos los pacientes  podrían beneficiarse de tres o más antieméticos durante el curso de la cirugía para reducir la incidencia de NVPO. Todos los pacientes sometidos a una anestesia general (anestésicos inhalatorios y los opioides) deben ser elegibles para recibir a por lo menos dos antieméticos. Possibilities and limitations in the pharmacological management of postoperative nausea and vomiting. Eur J Anaesthesiol 2011;28:000–000

GRACIAS