Sepsis Raul Fernando Vasquez Anestesiologia UIS

Problema en paises industrializados y no industrializados Sepsis Problema en paises industrializados y no industrializados Data from: Annane, D, Bellissant, E, Cavaillon, JM. Septic shock. Lancet 2005; 365:63. Sepsis. Competency based critical care 2008

Lucrezia Borgia) (Subiaco, 18 de abril de 1480 - Ferrara, 24 de junio de 1519) fue la hija de Rodrigo Borgia, el poderoso renacentista valenciano que más tarde se convertiría en el PapaAlejandro VI, y de Vannozza Cattanei condesa de Casa de Candia. Uno de sus hermanos fue el notorio déspota César Borgia. Más adelante la familia de Lucrecia representó como ninguna las impopulares políticas del maquiavelismo y la corrupción sexual comúnmente asociadas a los papados renacentistas.[cita requerida] No se conoce ningún retrato auténtico de Lucrecia, aunque una serie de pinturas, como el fresco de Pinturicchio o los retratos de Bartolommeo Veneto (véase uno de ellos en la ilustración), se cree que la usaron de modelo. A menudo estas imágenes no son más que una parte del mito de Lucrecia. Demasiado poco se conoce de Lucrecia para tener la certeza sobre la veracidad de las historias que le atribuyen una participación activa en los crímenes de su padre y de su hermano.[cita requerida] Su padre o su hermano con seguridad le concertaron una serie de casamientos con hombres importantes o poderosos de la época, siempre con las ambiciones políticas de la familia en mente. Lucrecia se desposó con Giovanni Sforza (Señor de Pésaro),Alfonso de Aragón (Duque de Bisceglie), y con Alfonso d'Este (Príncipe de Ferrara). Los rumores sobre Alfonso de Aragón hablaban de que era un hijo ilegítimo del Rey de Nápoles y de que César Borgia pudo haberlo asesinado cuando su valor político empezó a eclipsarse. Lancet 2005; 365: 63–78

Hipotension Inducida por Sepsis Solo 22% de los intensivistas (114-529) y 5% de medicos de otras areas (26-529) dieron la definicion del consenso Sepsis 1991 Infeccion Bacteremia SIRS Sepsis Sepsis Severa Shock Septico Hipotension Inducida por Sepsis SDOM In 1991 the American College of Chest Physicians (ACCP) and the Society of Critical Care Medicine (SCCM) convened a “Consensus Conference”, in an attempt to “provide a conceptual and a practical framework to define the systemic inflammatory response to infection, which is a progressive injurious process that falls under the generalized term ‘sepsis’ and includes sepsis-associated organ dysfunction as well Recent trial data relating to a number of new interventions have created a need to revisit and modify the 1992 definitions to better reflect our understanding of the pathophysiology of these syndromes [2, 3]. Early diagnosis and treatment may lead to improved survival in these critically ill patients. In addition, many clinicians believe that the 1992 consensus definition does not provide a clear definition of sepsis. A recent European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)/SCCM physician attitudinal survey revealed that 71% of respondents cited no common definition of sepsis [4], despite the ACCP/SCCM consensus conference criteria for sepsis, severe sepsis, and septic shock [1]. 2001

Ninguno es Especifico Para Sepsis Because of the limitations of definition of SIRS discussed above, we include a list of possible signs of systemic inflammation in response to infection (Table 1). Ultimately, this scheme seeks to codify the physical and laboratory findings that prompt an experienced clinician to conclude that an infected patient “looks septic”. Findings indicative of early organ dysfunction may be the first symptoms noted by clinicians when making this assessment. It is for this reason that we included findings such as hemodynamic instability, arterial hypoxemia, oliguria, coagulopathy, and altered liver function tests among the list of criteria that can be used to establish the diagnosis of sepsis. Intensive Care Med (2003) 29:530–538

Dilema Diagnostico Ataque Cardiaco Sepsis Medidas Objetivas….? Dilema EKG Signos / Sx Dilema Diagnostico Enzimas ♥ Luzca enfermo Troponina Medidas Objetivas….? PCR Ecocardiograma Cateterismo The Magnitude and Pathophysiology of Severe Sepsis

Panel Multi-Marcador en Sepsis Biomarcador Caracteristica que es objetivamente medida y evaluada como indicador de procesos biologicos normales, procesos patologicos, o respuestas farmacologicas a una intervencion terapeutica. Mas de 170 moleculas distintas han sido propuestas como marcadores biologicos útiles en sepsis. La complejidad de la respuesta inmune del huesped a la infeccion hace poco probable que un solo biomarcador pueda describir adecuadamente y estratificar el Sx Sepsis. The real challenge will be the optimal selection and validation of a subgroup of clinically useful markers from the large pool of potential candidates Crit Care Clin 27 2011 391–405

Activacion Coagulacion Disfuncion Renal / Organo 971 pacientes SIRS, Lactato >2.5mmol/l 9 Biomarcadores Sepsis Score 72h Predecir probabilidad de sepsis severa, shock septico y mortalidad Inflamacion Sepsis Severa 52% Shock Septico 39% Mortalidad 7% Activacion Coagulacion Disfuncion Renal / Organo Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1

IL-1ra Especifica para sepsis Moderada correlacion con disfuncion multiorganica Predice insuficiencia cardiovascular y requerimiento de vasopresor Correlaciona con mortalidad IL-1 Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1

Proteina C Regula: Coagulacion y trombosis Inflamacion, interaccion leucocitos celula endotelial Deficiencia adquirida = ↑severidad Niveles iniciales predicen muerte Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1

NGAL neutrophil gelatinase associated lipocalin Producida por neutrofilos activados > en infeccion bacteriana vs viral Altamente inducida durante isquemia renal = NTA Inicio de disfuncion organica Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1

151 pacientes SIRS PCT PCR Neutrofilos Triple Marcador Critical Care 2007 Vol 11 No 2

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Una prueba con discriminación perfecta, sin solapamiento de resultados, tiene una curva ROC que pasa por la esquina superior izquierda, donde S y E toman valores máximos (S y E = 1) AUC 0.74 0.72 0.81 0.84 0.87 Critical Care 2007 Vol 11 No 2

Sensibilidad y especificidad 71%. Area bajo la curva 0.78. OR Dx 7.79 La procalcitonina no puede diferenciar de manera precisa SEPSIS de causas no infecciosas de SIRS. The diagnostic OR and likelihood ratios were consistently low across most studies in this group. As a general rule, a diagnostic OR of greater than 100 indicates high accuracy, 25–100 indicates moderate accuracy, and less than 25 indicates an unhelpful test.72–74 The pooled diagnostic OR of 7·79 showed that the procalcitonin test was unlikely to be helpful in assisting clinical decision making in this group of patients. Lancet Infect Dis 2007; 7: 210–17

Debido alta variabilidad concentracion de biomarcadores no se puede identificar un punto de corte con alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar infeccion o septicemia The Journal of Emergency Medicine, Vol. -, No. -, pp. 1–10, 2011

BNC Marcador diagnostico de disfuncion ventricular izquierda Disfuncion miocardia acompana sepsis severa y shock septico Evento preterminal aunque puede revertir 7 a 10 dias BNC 18 pg/ml o mas tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 72% para ↓fraccion de eyeccion de 30% o menos International Journal of Infectious Diseases 2004 8, 271—274

BNP >190 ng/dl el dia 2; ↑5.7 veces riesgo de muerte BPN elevado tempranamente en sepsis severa y que continue elevado por 3 dias predice mortalidad BNP >190 ng/dl el dia 2; ↑5.7 veces riesgo de muerte Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3

Definicion En el futuro, si es soportado por datos epidemiologicos, puede ser posible usar criterios puramente bioquimicos o inmunologicos, antes que clinicos para identificar la respuesta inflamatoria. Intensive Care Med (2003) 29:530–538

Predisposicion Insulto (infeccion) Respuesta Organo disfuncion Estadio Intensive Care Med (2003) 29:530–538

PIRO 1980.. Paciente con inmunodeficiencia de celulas T SIDA (PREDISPOSICION) con infeccion por P. jirovecci, el mismo microorganismo infeccioso (INFECCION) que se presente con hipoxemia (RESPUESTA) y falla respiratoria (DISFUNCION ORGANO) fueron considerados elegibles para recibir terapia adyuvante corticoesteroides. In the current manuscript, we have derived and validated the PIRO concept in an evidence-based manner and have created a methodology of categorizing sepsis patients based on the PIRO classification system. Our derived PIRO rule served as an accurate predictor of mortality in both its derivation and internal and external validation cohorts. We submit that this study serves as a convincing proof of concept supporting the notion that the PIRO classification approach is an important template that should be incorporated in future sepsis studies. In particular, we are hopeful that better phenotypic characterization of patients, along several dimensions of severity rather than just one, will allow researchers to better stratify patients for enrollment in future trials. Just as the field of oncology does not trial new chemotherapeutic agents for cancer, but rather for something far more specific (such as estrogen receptor/progesterone receptor () T2N1M0 breast cancer), so we believe the sepsis community needs to move away from testing new agents and prognostic markers in “sepsis” but rather in more concretely described phenotypes categorized by using the PIRO approach. Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 2

Sepsis Severa Mayor causa de morbimortalidad en el mundo Principal causa de muerte en UCI no coronaria 11 causa de muerte en USA Mas de 750.000 casos de sepsis severa en USA Mas de 500 paciente mueren diariamente por sepsis severa en USA The Magnitude and Pathophysiology of Severe Sepsis

Disfunción Organica Sepsis Severa Sepsis Intensive Care Med (2003) 29:530–538

Table 3 Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Marshall, John; Cook, Deborah; MD MSc, FRCPC; Christou, Nicolas; MD PhD, FCCM; Bernard, Gordon; Sprung, Charles; MD JD, FCCM; Sibbald, William Critical Care Medicine. 23(10):1638-1652, October 1995. Table 3 . The Multiple Organ Dysfunction Score © Williams & Wilkins 1995. All Rights Reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Critical Care Medicine. 23(10):1638-1652, October 1995. Figure 4 Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Marshall, John; Cook, Deborah; MD MSc, FRCPC; Christou, Nicolas; MD PhD, FCCM; Bernard, Gordon; Sprung, Charles; MD JD, FCCM; Sibbald, William Critical Care Medicine. 23(10):1638-1652, October 1995. Figure 4 . Performance of the Multiple Organ Dysfunction Score in the entire study population. Increasing values of the score demonstrated a strong correlation with the intensive care unit (ICU) mortality rate (top: stippled bars, development set; solid bars, validation set), with hospital mortality rate (middle), and with the ICU stay in surviving patients (bottom). © Williams & Wilkins 1995. All Rights Reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Critical Care Medicine. 23(10):1638-1652, October 1995. Figure 1 Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Marshall, John; Cook, Deborah; MD MSc, FRCPC; Christou, Nicolas; MD PhD, FCCM; Bernard, Gordon; Sprung, Charles; MD JD, FCCM; Sibbald, William Critical Care Medicine. 23(10):1638-1652, October 1995. Figure 1 . Top: Correlation between respiratory dysfunction, quantified using the worst PO2 /FIO2 ratio, and the intensive care unit (ICU) mortality rate. Actual numbers of patients within each increment were as follows (development set/validation set): 0, 88/63; 1, 82/80; 2, 98/132; 3, 56/60; and 4, 12/21. Middle: Correlation between renal dysfunction (as measured using the worst value for the serum creatinine concentration) and ICU mortality rate. Actual numbers of patients within each increment (development set/validation set) were: 0, 155/167; 1, 124/128; 2, 28/29; 3, 9/9; and 4, 20/23. Bottom: Correlation between hepatic dysfunction (measured as the worst value for serum bilirubin concentration) and ICU mortality rate. Actual numbers of patients within each increment (development set/validation set) were: 0, 203/227; 1, 82/84; 2, 20/25; 3, 21/12; and 4, 10/8. Stippled bars, patients in the development set; solid bars, patients in the validation set. To convert creatinine from mg/dL to micro mol/L, multiply the value by 88.4. To convert bilirubin from mg/dL to micro mol/L, multiply the value by 17.1. © Williams & Wilkins 1995. All Rights Reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Critical Care Medicine. 23(10):1638-1652, October 1995. Figure 2 Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Marshall, John; Cook, Deborah; MD MSc, FRCPC; Christou, Nicolas; MD PhD, FCCM; Bernard, Gordon; Sprung, Charles; MD JD, FCCM; Sibbald, William Critical Care Medicine. 23(10):1638-1652, October 1995. Figure 2 . Top: Correlation between the minimum systolic blood pressure and intensive care unit (ICU) mortality rate in the development group. The relatively poor fit of the data to increasing risk of ICU mortality prompted us to evaluate a novel descriptor of cardiovascular function, the pressure-adjusted heart rate. Bottom: Correlation between the pressure-adjusted heart rate (PAR), calculated as the product of the heart rate (HR) and the ratio of central venous pressure to mean arterial pressure (PAR equals HR times CVP/MAP), and ICU mortality rate. Actual numbers of patients within each increment (development set/validation set) were: 0, 235/231; 1, 40/32; 2, 18/31; 3, 30/39; and 4, 13/23. Stippled bars, patients in the development set; solid bars, patients in the validation set. © Williams & Wilkins 1995. All Rights Reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

Critical Care Medicine. 23(10):1638-1652, October 1995. Figure 3 Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Marshall, John; Cook, Deborah; MD MSc, FRCPC; Christou, Nicolas; MD PhD, FCCM; Bernard, Gordon; Sprung, Charles; MD JD, FCCM; Sibbald, William Critical Care Medicine. 23(10):1638-1652, October 1995. Figure 3 . Top: Correlation between hematologic dysfunction, as quantified by the platelet count, and intensive care unit (ICU) mortality rate. Actual numbers of patients within each increment (development set/validation set) were: 0, 231/238; 1, 45/46; 2, 25/37; 3, 26/15; and 4, 9/10. Bottom: Correlation between neurologic dysfunction, as measured using the Glasgow Coma Score, and ICU mortality rate. Actual numbers of patients within each increment (development set/validation set) were: 0, 166/143; 1, 95/131; 2, 29/38; 3, 18/11; and 4, 28/33. Stippled bars, patients in the development set; solid bars, patients in the validation set. © Williams & Wilkins 1995. All Rights Reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

No reconocer estadio temprano Subestimar la severidad Sepsis Problemas Sepsis No reconocer estadio temprano Subestimar la severidad Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1

Un esfuerzo internacional para aumentar la conciencia acerca de la enfermedad y mejorar la supervivencia en sepsis severa. Final Newsletter 2008

La fase II fue la creacion de las guias basadas en evidencia La fase I de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis se inicio en Octubre de 2002 con la declaración de Barcelona para mejorar la supervivencia en la sepsis severa. La fase II fue la creacion de las guias basadas en evidencia Y, la fase III será dedicada al uso de las guías de manejo para evaluar el impacto en el resultado clínico Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

La mayoría de las recomendaciones no se encuentran soportadas por evidencia de alto nivel. La mayoría se encuentran respaldadas solo por la opinión de expertos Resucitacion Inicial Diagnostico Terapia Antimicrobiana Control Fuentes Infeccion Vasopresores Terapia Inotropica Fluido Terapia Esteroides rhAPC Admon de Hemo derivados Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Presión Venosa Central: 8-12 mm Hg, 12-15 mmHg para VM N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001 Dr. Emanuel P. Rivers Resucitacion Inicial Lo mas pronto posible, no esperar hasta que llegue a la UCI. Reduce mortalidad 28 dias Presión Venosa Central: 8-12 mm Hg, 12-15 mmHg para VM Presión Arterial Media ≥ 65 mm Hg Gasto Urinario ≥ 0.5 mL/kg/hr Saturación venosa de oxigeno central (vena cava superior) ≥ 70% o mixta ≥ 65% Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

La duracion de la acidosis lactica fue el mejor predictor de supervivencia, FOM seguido por edad, FC, TAM. La duracion de la acidosis lactica es mas importante que el valor de lactato inicial The American Journal of Surgery Volume 171 1996

Despues de 6h de intervencion, clearance de 10% tuvo una snsbldd de 44 Despues de 6h de intervencion, clearance de 10% tuvo una snsbldd de 44.7%, spcfcdd de 84.4%, y exactitud 67.6% para predecir mortalidad hospitalaria, After 6 hrs of intervention, a lactate clearance of 10% had a sensitivity of 44.7%, specificity of 84.4%, and accuracy of 67.6% for predicting in-hospital mortality. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 8

Lactato y supervivencia post trauma Lactato sérico Tiempo Supervivencia Normal ≤ 2 mmol/L 24h 100% 48h 77.8% > 2 mmol/L > 48h 13.6% The remaining 76 patients were analysed with respect to the time of serum lactate normalisation compared between survivors and non-survivors who died after 48 hours [71]. Survival was 100% in those patients in whom lactate levels returned to the normal range (≤ 2 mmol/l) within 24 hours. Survival decreased to 77.8% if normalisation occurred within 48 hours and to 13.6% in those patients in whom lactate levels were elevated above 2 mmol/l for more than 48 hours Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35:584-588. discussion 588–589

La formula asume FC en reposo 60 lpm Diastole 2/3 La TAM no es una media aritmetica = la proporcion de tiempo en sistole y diastole. , TAM=(2PAD+PAS)/3 La formula asume FC en reposo 60 lpm Diastole 2/3 FC > 100 lpm diastole mitad del ciclo cardiaco. TAM falsamente elevada, perfusion organica inefectiva a pesar de estar en metas. The MAP can be measured by invasive or noninvasive monitoring,9 but is defined as the area under the blood pressure curve divided by the time of the cardiac cycle Crit Care Clin 26 (2010) 285–293

Svco2 Hipoxia Normoxia Hiperoxia Suministro Oxigeno Distribucion 56/223 81/351 14/45 Flujo Macrocirculatorio Flujo Microcirculatorio Funcion Mitocondrial Suministro Oxigeno Distribucion Procesamiento Svco2 The story is more complex, however, as mechanisms of oxygen supply (macrocirculatory flow), distribution (microcirculatory flow), and processing (mitochondrial function) must all function at an adequate level to maintain normal physiology. high maximum ScvO2 (hyperoxia) have worse outcomes supporting the concept of cellular hypoxia despite adequate macrocirculatory augmentation due perhaps to microcirculatory and mitochondrial failure during sepsis. High ScvO2 values may represent an inability to exchange oxygen due to impaired flow in the small vessels. The microcirculation consists of interplay between arterioles, capillaries, and venules that respond to local metabolic demands and perfusion pressure. Microcirculatory alterations in sepsis arises from impaired vascular autoregulatory mechanisms and functional shunting of oxygen leading to tissue dysoxia (14-16). In addition, experimental studies have demonstrated decreased tissue capillary density and increased heterogeneity of perfusion in sepsis that leads to functional shunting of oxygen (15,16). Thus, even with adequate macrocirulatory flow, microcirculatory failure may prevent needed and available oxygen from reaching cells in vital organs. Finally, hyperoxia may also represent the inability of cells to utilize the oxygen due to derangement of cellular respiration, coined ‘cytopathic hypoxia’ by Fink in 1997 (6). When there is decreased delivery of oxygen to tissue from hypoperfusion, anemia, or hypoxemia, we expect the amount of oxygen extracted to increase in order to keep up with the aerobic demands. However, if cellular respiration is disrupted, the ability of the tissues to process oxygen is impaired resulting in a high ScvO2. Hipoxia ˂70% Normoxia 70-89% Hiperoxia ˃90% Ann Emerg Med. 2010 January ; 55(1): 40–46

Cultivar antes de terapia microbiana Diagnostico Cultivar antes de terapia microbiana Al menos dos hemocultivos uno percutaneo y uno a traves de acceso vascular >48H Orina, LCR, heridas, secrecion respiratoria otras.. Grado D Estudios diagnosticos. Transporte peligroso Grado E Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Terapia Antimicrobiana IV. En la primera hora del reconocimiento de sepsis severa previa toma de cultivos Grado E La terapia empírica anti-infecciosa temprana debe incluir una o mas drogas con actividad contra los patógenos mas probables (bacterianos o fúngicos) y que penetren en las fuentes presuntivas de sepsis. Guiada por microorganismos en la comunidad y en el hospital. Grado D Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

2154 pacientes en shock septico Cada hora de retraso sobre 6h se asocio con ↓7.6% en supervivencia Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

Hospital mortality of candidemic patients in relation to delay in initiating antifungal therapy after index positive blood culture. Mortality risk climbs with increasing delays. Crit Care Clin 27 2011 53–76

Terapia Antimicrobiana Reevaluar régimen antimicrobiano diariamente, para optimizar actividad, prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad, y costos. Duración típicamente de 7-10 días y guiada por la respuesta clínica. Pseudomona y Neutropenia combinada Grado E Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Control Fuentes de Infeccion Evaluar la presencia de un foco de infección susceptible a drenaje o control tan pronto como sea posible, después de la resucitación inicial. La selección de los métodos óptimos para el control de fuentes debe balancear los beneficios y riesgos de la intervención específica, en general la intervención que logra el objetivo de control de la fuente con la menor disrupción fisiológica debe ser empleado. Grado E Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Terapia con liquidos La resucitación con líquidos puede consistir de coloides naturales o artificiales o cristaloides. No hay soporte basado en la evidencia para recomendar un tipo de líquido sobre otro. Grado C El reto de volumen 1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos y repetido basado en la respuesta (↑PA y GU) y tolerancia (sobrecarga de volumen IV). Grado E Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Vasopresores Cuando un reto de volumen apropiado falla en restablecer la presión arterial y perfusión orgánica, se debe iniciar terapia con agentes vasopresores. Autorregulacion. Grado E Tanto la NE o dopamina (por CVC tan pronto como sea disponible) son los agentes vasopresores de primera elección para corregir la hipotensión en choque séptico. Grado D Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Vasopresores La dopamina a bajas dosis no debe ser usada para nefroprotección como parte del tratamiento de sepsis severa.. Grado B A todos los pacientes que requieren vasopresores se les debe colocar un catéter arterial tan pronto como sea posible si hay recursos disponibles. . Grado E Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Vasopresores El uso de vasopresina puede ser considerado en pacientes con choque refractario a pesar de resucitación apropiada con líquidos y dosis altas de vasopresores convencionales. No se recomienda como reemplazo de la dopamina o norepinefrina. Tasas de infusión de 0.01-0.04 unidades/min. Vasopresina >0.04 unidades/min se han asociado con isquemia miocárdica, ↓gasto cardiaco, y arresto cardiaco Grado E Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Terapia Inotropica En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una adecuada resucitación con líquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco. Si se emplea en la presencia de baja presión arterial, debe ser combinada con vasopresores. Grado E Una estrategia para aumentar el índice cardiaco para alcanzar un nivel arbitrariamente predefinido no se recomienda. Grado A Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

No use test de estimulacion ACTH Grado B Esteroides Corticosteroides SOLO se recomiendan en pacientes con choque séptico quienes, a pesar del reemplazo apropiado con líquidos, requieren terapia con vasopresores para mantener una presión arterial adecuada. Grado C No use test de estimulacion ACTH Grado B Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Based upon a high-dose (250 mcg) ACTH stimulation test, the patients were classified as having inadequate adrenal reserve (maximum cortisol increase of ≤9 mcg/dL) or adequate adrenal reserve (maximum increase in serum cortisol of >9 mcg/dL) Basados en la respuesta a test de estimulacion ACTH con dosis altas (250 mcg), los pacientes fueron clasificados como reserva adrenal inadecuada (incremento cortisol maximo ≤9 mcg/dL) o adecuada reserva adrenal (maximo incremento de cortisol serico >9 mcg/dL)

La admon de Hidrocortisona no mejoro la mortalidad a 28 dias (35% vs 32% en grupo placebo) en ambos grupos predefinidos. El grupo de hidrocortisona tuvo reversion mas rapida del estado de shock. (3.3 vs 5.8 dias en grupo placebo) e incremento en la incidencia de infeccion nueva aunque no alcanzo significancia estadistica (odds ratio 1.27, 95% CI 0.96-1.68). Based upon a high-dose (250 mcg) ACTH stimulation test, the patients were classified as having inadequate adrenal reserve (maximum cortisol increase of ≤9 mcg/dL) or adequate adrenal reserve (maximum increase in serum cortisol of >9 mcg/dL)

Max 200-300 mg Hidrocortisona/d >100 horas de tratamiento Solo adulto con shock septico dependiente de vasopresor` Curso Largo 5 dias Dosis Baja 300mg Hidrocortisona long course (5 days) of low-dose (300mg/d of hydrocortisone or equivalent) Curso Largo 5 dias Dosis Bajas 300mg Hidrocortisona JAMA, June 10, 2009—Vol 301, No. 22

Esteroides Dosis de esteroides >300 mg de hidrocortisona al día, no deben ser usadas en sepsis severa o en choque séptico para el propósito de tratar choque séptico. Grado A Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Proteína C Activada Recombinante Humana (PCArh) Plasminogen-activator inhibitor 1 Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor Proteína C Activada Recombinante Humana (PCArh) PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte (APACHE II >25, FOM inducida por sepsis, choque séptico o SDRA inducido por sepsis) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas con riesgo de sangrado. Grado B La PCArh , es un anticoagulante endógeno con propiedades anti-inflamatorias, que demostró en un estudio grande, multicéntrico, aleatorizado, controlado (50), que mejora la supervivencia en pacientes con disfunción orgánica inducida por sepsis. Proposed Actions of Activated Protein C in Modulating the Systemic Inflammatory, Procoagulant, and Fibrinolytic Host Responses to Infection. The inflammatory and procoagulant host responses to infection are intricately linked. Infectious agents and inflammatory cytokines such as tumor necrosis factor a (TNF-a) and interleukin-1 activate coagulation by stimulating the release of tissue factor from monocytes and the endothelium. The presentation of tissue factor leads to the formation of thrombin and a fibrin clot. Inflammatory cytokines and thrombin can both impair the endogenous fibrinolytic potential by stimulating the release of plasminogen-activator inhibitor 1 (PAI-1) from platelets and the endothelium. PAI-1 is a potent inhibitor of tissue plasminogen activator, the endogenous pathway for lysing a fibrin clot. In addition, the procoagulant thrombin is capable of stimulating multiple inflammatory pathways and further suppressing the endogenous fibrinolytic system by activating thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). The conversion of protein C, by thrombin bound to thrombomodulin, to the serine protease activated protein C is impaired by the inflammatory response. Endothelial injury results in decreased thrombomodulin levels. The end result of the host response to infection may be the development of diffuse endovascular injury, microvascular thrombosis, organ ischemia, multiorgan dysfunction, and death. Activated protein C can intervene at multiple points during the systemic response to infection. It exerts an antithrombotic effect by inactivating factors Va and VIIIa, limiting the generation of thrombin. As a result of decreased thrombin levels, the inflammatory, procoagulant, and antifibrinolytic response induced by thrombin is reduced. In vitro data indicate that activated protein C exerts an antiinflammatory effect by inhibiting the production of inflammatory cytokines (TNF-a, interleukin-1, and interleukin-6) by monocytes and limiting the rolling of monocytes and neutrophils on injured endothelium by binding selectins. Activated protein C indirectly increases the fibrinolytic response by inhibiting PAI-1.12-17 Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Proteína C Activada Recombinante Humana (PCArh) PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte (APACHE II >25, FOM inducida por sepsis, choque séptico o SDRA inducido por sepsis) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas con riesgo de sangrado. Grado B Authors’ conclusions This updated review found no evidence suggesting that APC should be used for treating patients with severe sepsis or septic shock. Additionally, APC is associated with a higher risk of bleeding. Unless additional RCTs provide evidence of a treatment effect, policymakers, clinicians and academics should not promote the use of APC. Authors’ conclusions This updated review found no evidence suggesting that APC should be used for treating patients with severe sepsis or septic shock. Additionally, APC is associated with a higher risk of bleeding. Unless additional RCTs provide evidence of a treatment effect, policymakers, clinicians and academics should not promote the use of APC. Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Administracion de productos sanguineos Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en la ausencia de circunstancias extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda, o acidosis láctica, la transfusión de glóbulos rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL. Grado B Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Administracion de productos sanguineos No se recomienda la eritropoyetina como tratamiento especifico de anemia asociada a sepsis severa, pero puede ser usada en compromiso de la producción inducido por falla renal. Grado B No se recomienda el uso rutinario de PFC para corregir anomalías de coagulación basados en laboratorios en ausencia de sangrado o planeación de procedimientos invasivos. Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Administracion de productos sanguineos La administración de antitrombina no se recomienda para el tratamiento de sepsis severa y choque séptico. Grado B Transfusion plaquetas se debe realizar cuando los conteos son <5000/mm³independientemente de sangrado aparente. Grado E Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Terapia de Soporte en Sepsis Severa Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2006 Ventilación Mecánica de Lesión Pulmonar Aguda Inducida por Sepsis (LPA)/SDRA Neumoproteccion Cabecera elevada 30° a 45° Disminuye incidencia de neumonia asociada a ventilador CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2006 CPIS >6. Sensibilidad 93%. Especificidad 100% NAV Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

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Sedación, Analgesia, y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis Se deben usar protocolos cuando se requiere sedación en los pacientes críticos con ventilación mecánica. El protocolo debe incluir un objetivo de la sedación, medido por una escala estandarizada de sedación subjetiva. Bolos o sedación por infusión continua a puntos predeterminados. Grado B Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

ASHP Therapeutic Guidelines 2002 Sedación, Analgesia, y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis Se deben evitar al máximo los bloqueadores neuromusculares en el paciente séptico x riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado. Si deben ser usados por tiempo superior a las horas iniciales de resucitación, deben ser empleados en bolos intermitentes en la medida que sea necesario o por infusión continua con monitoria del bloqueo con tren de cuatro. Grado B ASHP Therapeutic Guidelines 2002 Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Control de Glucosa actualizado Junio 2009 NICE-SUGAR trial. No recomendamos terapia con insulina IV para mantener niveles de glucosa en rangos de normalidad (80-110 mg/dl) en pacientes con sepsis severa. Altos indices de hipoglicemia. Inicie insulina cuando los niveles de glucosa excedan 180 mg/dL con meta 150 mg/dl Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

3050 Control convencional CC 6104 pacientes 3054 Control intensivo CI 3050 Control convencional CC Hipoglicemia severa (<40mg/dl) se reporto en 206 pacientes (6.8%) en el grupo CI vs 15 pacientes (0.5%) en el grupo CC. Panel B shows the density plot for the mean time-weighted blood glucose levels for individual patients. The dashed lines indicate the modes (most frequent values) in the intensivecontrol group (blue) and the conventional-control group (red), as well as the upper threshold for severe hypoglycemia (black). To convert the values for blood glucose to millimoles per liter, multiply by 0.05551. N Engl J Med 360;13 March 26, 2009

Reemplazo Renal En falla renal aguda, y en la ausencia de inestabilidad hemodinámica, la hemofiltración veno-venosa continua y la hemodiálisis intermitente se consideran equivalentes. La hemofiltración continua ofrece un manejo fácil del balance de líquidos en el paciente séptico, hemodinamicamente inestable. Grado B Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Terapia con Bicarbonato No se recomienda la administración de bicarbonato, con el propósito de mejorar los parámetros hemodinámicos o disminuir los requerimientos de vasopresores, para el tratamiento de acidosis láctica inducida por hipoperfusión cuando el pH es ≥ 7.15 Grado B Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda Sepsis severa profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP) con heparina no fraccionada a bajas dosis o con heparinas de bajo peso molecular. Si hay CI (ej.. trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia intracraneal reciente), profilaxis mecánica. En pacientes de muy alto riesgo, combinación de fármacos y profilaxis mecánica. Grado A Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Profilaxis de Ulceras de Estrés Se debe dar profilaxis de ulceras de estrés a todos los pacientes con sepsis severa. Con Los inhibidores H2 1A o con inhibidores de bomba de protones 1B Grado A Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Descontaminacion selectiva del tracto digestivo No hay recomendación formal Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Consideraciones para la Limitación del Soporte La planeación avanzada del cuidado, incluyendo la comunicación de resultados probables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser discutidos con los pacientes y sus familias. Las decisiones para soporte menos agresivo o para retirar el soporte pueden favorecer los mejores intereses del paciente Crit Care Med 2008; 36:296-327 Intensive Care Med 2008;30:536-555

Dr. Raul Fernando Vasquez Gracias! Dr. Raul Fernando Vasquez Anestesiologia UIS

1991

Intensive Care Med 2004 30:580–588