HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO Cátedra de Obstetricia – UNT - Año 2005 Prof. Tit. Dra. Sofía Amenabar Doc. Aut. Dr. Juan Luis Gago

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: Paciente de 39 años, gran multípara, con embarazo de aproximadamente 34 semanas por altura uterina; no conoce su FUM por haberse embarazado estando en amenorrea por lactancia, sin CPN; que consulta por haber sentido de pronto un intenso dolor en flanco derecho, endurecimiento del abdomen, y al poco tiempo una pérdida de sangre oscura de regular magnitud.

¿QUE HACER EN EL 1ER. NIVEL? Examen general: Tomar pulso, TA, Temperatura Evaluar color de las conjuntivas Evaluar recoloración del lecho ungueal Evaluar presencia de edemas Examen obstétrico: Medir altura uterina Evaluar estática fetal Evaluar dinámica uterina: Tono – Sensibilidad – Contracciones Frecuencia – Duración – Intensidad – Ritmo Especuloscopía: descartar lesiones del TGI

1er. Nivel – Diagnóstico de situación Evaluar el estado fetal: Interrogar a la madre sobre la percepción de los MAF Auscultar con Pinard los LCF : antes – durante – y después de las contracciones para detectar desaceleraciones tardías que permitan inferir sufrimiento fetal. Derivación a un centro de mayor complejidad: Con signos clínicos de hipovolemia: venoclisis con Abbocath  expandir volumen. Traslado preferentemente en ambulancia en decúbito lateral izquierdo, acompañada por obstétrica o enfermera. Hoja de derivación consignando medicación efectuada.

3er. Nivel – Instituto de Maternidad HEMOTERAPIA: Factor y Grupo – Transfusión sanguinea si la paciente lo requiere LABORATORIO: Rutina para evaluar hipovolemia (Hto, Hb), perfil renal (creatinina, ac. úrico, proteinuria), coagulograma, recuento de plaquetas CARDIOLOGÍA: Ex. Cardiovascular; ECG; riesgo quirúrgico ECOGRAFÍA: Biometría fetal – Perfil biofísico – Madurez y localización placentaria – Presencia de hematoma retroplacentario SALA DE PARTO: Monitoreo fetal para evaluar vitalidad si las condiciones de la paciente lo permiten

HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO ABRUPTIO PLACENTAE PLACENTA PREVIA ROTURA DE VASA PREVIA ROTURA DE SENO MARGINAL ROTURA UTERINA LESIONES GINECOLÓGICAS

ABRUPTIO PLACENTAE FACTORES PREDISPONENTES: DPPN en embarazo anterior Hipertensión Edad materna Gran multiparidad Sobredistensión uterina Vasculopatías Anomalías uterinas Alcoholismo Hábito de fumar

ABRUPTIO PLACENTAE FACTORES DESENCADENANTES: Traumatismos, especialmente los automovilísticos Reducción brusca del volumen uterino: Parto del primer gemelar RPM en un polihidramnios Cordón corto Iatrogenia: Versiones

ABRUPTIO PLACENTAE FISIOPATOLOGÍA: GRADOS DE DESPRENDIMIENTO: Injuria por isquemia de los vasos de la decidua basal  hematoma  desgarro vascular (HIE – DBT – Enf. Renal Cr.) Hipertonía  aumento presión venosa  ruptura vasos Diátesis hemorrágica - casos severos -  CID GRADOS DE DESPRENDIMIENTO: 1er. Hematoma pequeño - hemorragia oculta – diag. retrosp. 2do. Hemorragia variable – hipertonía – SF – resultado materno y perinatal variable según la magnitud del cuadro. 3er. Gran hematoma - Shock Hipovolémico – CID – Muerte fetal

ABRUPTIO PLACENTAE DIAGNÓSTICO: Manifestaciones Clínicas Laboratorio Ecografía Cardiotocografía

ABRUPTIO PLACENTAE DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO: (En la forma típica hipertensiva el laboratorio confirma el diagnóstico y la gravedad) Anemia – según volumen de la pérdida- Albuminuria masiva Hiperuricemia Hematocrito aumentado Trastornos de coagulación (Disminución fac. por consumo local) Disminución de fibrinógeno y plaquetas Aumento del PDF

ABRUPTIO PLACENTAE DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO No es indispensable para el diagnóstico. No debe demorar el tratamiento. Permite apreciar la magnitud de la pérdida oculta. Confirma la muerte fetal. Un 5% puede no tener manifestación ecográfica.

ABRUPTIO PLACENTAE PRONÓSTICO: Fetal: Morbilidad: Materno: El 70 % de los niños mueren si el intervalo entre el diagnóstico y el nacimiento es mayor de dos horas Morbilidad: Estado de vulnerabilidad fetal Materno: En relación directa con la causa de DPPNI Severidad del cuadro Presencia de complicaciones Premura y eficiencia de la atención recibida

ABRUPTIO PLACENTAE COMPLICACIONES: Shock Hipovolémico Insuficiencia Renal Aguda Sind. de Sheehan C.I.D. Hemorragias pospartos Sind. de Couvelaire

ABRUPTIO PLACENTAE TRATAMIENTO Preventivo: Curativo: Vigilancia y control de la hipertensión gravídica Prevención con baja dosis de aspirina - grupo de riesgo Evaluar interrupción del embarazo si hay madurez fetal Curativo: Restaurar pérdidas sanguíneas Asegurar la hemostasia Evacuar el útero en forma urgente e imperativa – vía según gravedad Histerectomía  Útero de Couvelaire

PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN Durante el Embarazo: Oclusiva total Oclusiva parcial Marginal Lateral Durante el Trabajo de Parto

PLACENTA PREVIA FACTORES PREDISPONENTES Multiparidad Edad mayor de 35 años Antecedentes de abortos Cicatrices uterinas Antecedentes de endometritis Embarazos gemelares Otros: Malformaciones uterinas, fibromiomas submucosos, etc.

PLACENTA PREVIA ETIOPATOGENIA: Nidación primitiva en el segmento inferior Trastorno en la organogénesis con un retardo en la implantación Nidación perturbada por factores hormonales Desplazamiento del huevo antes de la implantación por una hemorragia funcional mínima Nidación secundaria en el segmento inferior Placenta normalmente insertada al principio que se extiende progresivamente hacia el OCI (Placentas voluminosas de los embarazos múltiples o diabéticas) Placenta que encuentra zona de nutrición deficiente y migra en forma compensatoria

PLACENTA PREVIA ANATOMÍA PATOLÓGICA FISIOPATOLOGÍA: Mecanismo de la hemorragia Durante el embarazo Durante el trabajo de Parto Origen de la hemorragia Senos maternos Hemorragia de origen fetal

PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO Clínico: Ecográfico: Hemorragias de comienzo intempestivo, sin pródromos, sin dolor En el 3er. trim. o durante el T. de P. Se repiten en intervalos cada vez más cortos y en cantidad creciente (rara vez es intensa en el primer episodio) No hay hiperdinamia ni compromiso fetal agudo La semiología obstétrica revela anomalías en la colocación fetal Tacto vaginal es riesgoso y debe evitarse Ecográfico: Sensibilidad > 98% para ubicación de la placenta Pesquisa de malformaciones fetales cuya incidencia es mayor en estas pacientes

PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Ecografía Abdominal  Ecografía Transvaginal 

PLACENTA PREVIA MORBILIDAD MATERNA: MORTALIDAD MATERNA 2- 6% Anemia Infección Troboembolismo MORTALIDAD MATERNA 2- 6% PRONÓSTICO FETAL Y NEONATAL Dependerá de la edad gestacional, peso al nacer, hemorragias materna, vía del parto, presencia de malformaciones, etc. La mortalidad perinatal estará dada por la prematurez, RCIU

PLACENTA PREVIA CONDUCTA Hospitalización Evaluación el estado hemodinámico Abordaje venoso adecuado - Reposición de volumen Especuloscopía para verificar el origen de la pérdida Evaluación de la Salud Fetal Pesquisa de complicaciones: Procidencia de cordón Acretismo Trastornos de la coagulación

PLACENTA PREVIA ELECCIÓN DE LA CONDUCTA OBSTÉTRICA APROPIADA Parámetros fetales: Prematuridad Hipoxia (por anemia materna) Shock hemorrágico Riesgo traumático de la vía baja Parámetros maternos: Dilatación cervical Variedad de Placenta Previa Presentación cefálica Estado de las membranas Gravedad de la hemorragia

PLACENTA PREVIA CONDUCTA ACTIVA Hemorragia masiva o persistente Paciente en T. de P. > 36 sem. Parto prematuro inevitable Sufrimiento fetal Previa evaluación de la madurez fetal , la vía mas apropiada es la cesárea, no solo en las oclusivas sino también en las marginales sangrantes. La vía baja se reserva a las multíparas con variedades laterales y presentación cefálica; feto muerto o no viable.

PLACENTA PREVIA CONDUCTA CONSERVADORA Cuando la pérdida no es muy importante y/o el feto no esta maduro Reposo absoluto en cama Perfusión intravenosa hasta que pare el sangrado Transfusiones Tocólisis Maduración Pulmonar Control de laboratorio Evaluación del bienestar fetal

HEMORAGIAS DE LA 2DA. MITAD CAUSAS MENOS FRECUENTES VASA PREVIA ROTURA DEL SENO MARGINAL ROTURA UTERINA

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO 39 años – gran multípara – intervalo intergenésico corto – falta de CPN – Hemorragia en el embarazo actual PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA Pérdida moderada acompañada de dolor brusco y endurecimiento del abdomen, hace sospechar un desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. CONDUCTA A TOMAR Paciente de alto riesgo, no puede ser atendida en un primer nivel se hará la derivación en tiempo y forma.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA EN EL HOSPITAL DE REFERENCIA: Se completará el diagnóstico con métodos complementarios (Laboratorio, ecografía, Monitoreo fetal, etc.) CONTRARREFERENCIA: Informe del tratamiento recibido Deberá continuar su control en el nivel que derivó Recomendaciones para la lactancia Indicación de método anticonceptivo

HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO FIN