DIALISIS PERITONEAL CURSO BIANUAL DE ENFERMERIA DRA ADRIANA JORGE 2018

ADECUACION DE LA DOSIS DE DIALISIS PERITONEAL La diálisis adecuada se define como la administración de una dosis efectiva de diálisis, capaz de mantener al paciente clínicamente asintomático, razonablemente activo y con una corrección suficiente de los componentes metabólicos y homeostáticos por la perdida de la función renal Diálisis optima puede ser definida como aquella que puede reducir la morbimortalidad asociadas a la ERC y la diálisis.

TENER EN CUENTA EN LA DIALISIS ADECUADA Indicadores clínicos Balance de líquidos Homeostasis acido-base Control del riesgo cardiovascular Estado de inflamación Nutrición Homeostasis del calcio/fosforo Aclaramiento de moléculas pequeñas y medianas.

OBJETIVOS DE LA ADECUACIÓN: Prevenir la aparición de sintomatología urémica Evitar morbilidad asociadas o no a la técnica Prolongar la vida Optimizar la calidad de vida Mantener un balance nitrogenado positivo y una ingesta calórica adecuada. Tratar de minimizar los inconvenientes intentando mantener el estilo de vida del paciente.

OBJETIVOS DE LA ADECUACION DEBEN INCLUIR: REMOCION DE SOLUTOS: (KT/V) aclaramiento de solutos que permita alcanzar los objetivos mínimos descriptos en las guías. KT/V semanal de 1.7 o mayor REMOCION DE FUIDOS: (UF) suficiente para eliminar el exceso de fluidos EUVOLEMIA

La fórmula del Kt/V es compleja y para la realización de todos estos cálculos existen en la actualidad programas informáticos que facilitan y minimizan el tiempo de trabajo empleado para ellos (Pack-PD de Fressenius, PD-Adequest de Baxter, Capacidad de Diálisis Peritoneal de Gambro) y calculan también el aclaramiento de creatinina. Las diferentes guías de recomendaciones basadas en la opinión de los expertos. Podemos resumirlas en que es recomendable mantener un Kt/V peritoneal mínimo de 1,7 y lo optimo de 1,8 , un aclaramiento de creatinina semanal de 45- 50 L/semana y una ultrafiltración diaria de un litro.

Las guías KDOQI determinación del Kt/V y del clearence de creatinina tres veces durante los 6 primeros meses en diálisis peritoneal Luego cada 4 meses, aunque dependerá de varios factores como son: el comportamiento del peritoneo, la situación clínica del paciente, su edad, el tiempo de permanencia en la técnica… Los elementos necesarios: 1-Diuresis y líquido peritoneal drenado de 24 horas. 2-Plasma sanguíneo (bioquímica). 3-Peso, talla y superficie corporal.

TOMA DE MUESTRAS DE LP Y ORINA PARA Kt/v DPCA Dos opciones: A- paciente concurre con las bolsas del LP drenado en 24 hs. EJ: si tiene 3 cambios traerá la bolsa de la tarde, noche y la mañana del control. si tiene 4 cambios las bolsas del mediodía, tarde, noche y mañana del control EL enfermero toma una muestra proporcional de cada una volcándolas en una jeringa 20ml. Siempre debe anotar el volumen drenado total y el peso del paciente.

N° de jeringas igual al numero de cambios. B-El paciente anota en una jeringa de 10 ml en su domicilio el volumen de la bolsa drenada. Llena la jeringa con el liquido efluente. Una jeringa por bolsa. N° de jeringas igual al numero de cambios. El enfermero, en una jeringa de 20 ml, toma de cada jeringa que trajo el paciente, una alícuota de 1:1000 ml del vol. anotado y envía al laboratorio. Vol. Drenado 24 hs: 9280 ml-VT m: 9,4 ml Muestra Volumen dren Vol. de la muestra 1 2350 ml 2,3 ml 2 2400 ml 2,4 ml 3 2580 ml 2,6 ml 4 2100 ml 2,1 ml

DPA Fin del tratamiento se pinzan las bolsas. Se mezcla bien la bolsa del liquido drenado o el recipiente colector de liquido (bidón) y se toma una muestra de 20 ml Vol. Drenado lo informa la pantalla del cicladora y se anota. Si se realizan además cambios manuales, tomar muestra de 10 ml de cada cambo manual del dia previo.

RECOLECCION DE DIURESIS DE 24 HS Se realiza en pacientes que tengan diuresis de 100 o mas ml por dia Recoleccion inicia el dia previo a la extracción de sangre. La primera orina del dia se descarta y luego se junta todo el dia y la noche hasta el primer orina del dia siguiente, la cual debe ser incluida en la muestra. Muestra de sangre. Pesar al paciente y medir talla: para calcular superficie corporal.

DETERMINACIONES A SOLICITAR MUESTRAS UREA (mg/dl) CREATININA VOL 24 HS ( LTS) SANGRE X DIALIZADO ORINA

PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS  La prescripción de DP debe ser individualizada y basarse en: existencia o no FRR. superficie corporal del paciente. Tolerancia al volumen total intraperitoneal. Transporte peritoneal de sustancias. Volumen de distribución de la urea Actividad cotidiana

EFECTOS BENEFICIOSOS RELACIONADOS CON LA PRESERVACION DE LA FUNCION RENAL RESIDUAL

MEDIDAS PARA PRESERVAR LA FUNCION RENAL RESIDUAL

SUPERFICIE CORPORAL Y TOLERANCIA AL VOLUMEN IGUAL SUP CORPORAL DISTINTA TOLERANCIA AL VOL .IP

Grado de Tolerancia PIA VN: 12 +-2 cm de H2O p/ 2 lts de solución La sup. corporal se calcula con el peso y la talla. Formula de Dubois & Dubois. Grado de Tolerancia PIA VN: 12 +-2 cm de H2O p/ 2 lts de solución PIA > 18 cm de H2O puede ocasionar restricción respiratoria y riesgos de complicaciones en pared abdominal. VOLUMEN SUP CORPORAL 2000 ml Hasta 1,7 m2 2500 ml Entre 1,7 y 2 m2 3000 ml Mayor a 2 m2

TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL  Para evaluar el transporte peritoneal se recomienda el test de equilibrio peritoneal . La categorización que establece es útil para conocer la función de la  MP ayuda a la prescripción. Se realiza entre el mes y los dos meses de iniciado el tratamiento. Una vez al año. Ante la sospecha del cambio en el transporte. Luego de un episodio de Peritonitis (se espera a que pase un mes de finalizado el tratamiento con ATB)

PET SIMPLIFICADO:Bolsa de 2000 ml concentración glucosa al 2,5 % RESULTADOS EN SANGRE EN LIQUIDO PERITONEAL BLANCO GL 2340% CR 1,3 mg% HORA 0 GL 2150% CR 2,4 mg% HORA 2 CR 10,3 mg % GL 1380% CR 5,4 mg% HORA 4 GL 780 % CR 8,5 mg%

CALCULOS Calculo del factor de corrección Creat. blanco/glucosa blanco= 1,3/2340= 0.00055 Calculo de creatinina corregida Creat. corregida=creatinina leída –(FC X GL en LP) Creat. C. hora 2 =5,4-(0.00055x1380)=5,4- 0,76=4,64 Creat. C. hora 4=8,5-(0.00055X780)=8,5- 0,43=8,07

CALCULOS PROPIOS DEL TEST d/p Cr hora 2 Cr corregida dializado hora 2/ Cr plasm.=4,64/10.3=0.45 d/p Cr hora 4 Cr corregida dializado hora 4/ Cr plasm.= 8,07/10,3= 0.78 d2/d0 glucosa Gl. en el dializado hora2 respecto a la hora0=1380/2150= 0,64 d4/d0 glucosa Gl. en el dializado hora4 respecto a la hora 0=780/2150= 0,36 INTERPRETACION HORA 2 PROMEDIO LENTO P/ GLUCOSA Y CREATININA HORA 4 PROMEDIO RAPIDIO P/GLUCOSA Y CREATININA POR CONVENCION EL VALOR DEL PET ES EL DE LA HORA 4=0,78

PET MODIFICADO La noche previa al test debe haber una permanencia de 6 a 12 hs. Con el paciente sentado, drenar el liquido de la permanencia nocturna durante 20 min. De la bolsa que se va a infundir (al 4,25%) tomar muestra para Na, glucosa y creatinina (muestra blanco) con técnica aséptica. Con el paciente en decúbito infundir 2 lt de solución al 4,25% durante 10 min. Rotar c/400ml- Drenar 200 ml de la solución infundida, mezclar y tomar una muestra de 10 ml. Y se re infunde los 190 restantes = esta es la MUESTRA 0

Se solicita sodio, glucosa y creatinina. A los 60 minutos se repite el procedimiento y se dosa sodio, glucosa y creatinina. A los 120 minutos repetimos el procedimiento pero además se toma una muestra de sangre para dosar en ella sodio creatinina y glucosa. En este momento se puede desconectar al paciente. A los 240 minutos drenar todo el abdomen y tomar una muestra del de 10 ml de la bolsa de drenaje. Anotar el volumen drenado. Dosar sodio, glucosa y creatinina. Infundir liquido fresco y continuar con el tratamiento normal.

CLASIFICACION DE LOS PACIENTES BASADA EN EL TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL

PREVENCION DE SOBRECARGAS DE VOLUMEN EN DIALISIS PERITONEAL

PRESERVACION DE LA MEMBRANA PERITONEAL La estructura de la membrana peritoneal durante la DP cambia con el tiempo. Perdida del mesotelio, fibrosis submesotelial, vasculopatía y aumento del área vascular peritoneal. La fibrosis del peritoneo aparece con el tiempo en todos los pacientes en DP. Los hallazgos histológicos son similares a los encontrados en la diabetes, lo que sugiere un importante papel patogénico de la glucosa y sus derivados. 

La correlación entre las alteraciones anatómicas y funcionales de la membrana peritoneal no se conoce en profundidad. Un reciente estudio de biopsias peritoneales ha mostrado una mejor preservación del mesotelio y una menor prevalencia de vasculopatía hialinizante en pacientes tratados con soluciones biocompatibles en relación con los que utilizaban soluciones convencionales.

POSIBILIDADES TERAPEUTICAS MEDIDAS GENERALES Disminuir la exposición a la glucosa Prevenir episodios de peritonitis, con remoción del catéter en los casos de no respuesta al tratamiento en tiempos adecuados. BLOQUEO DEL SRAA La inhibición del SRAA en pacientes en tratamiento con DP podría prevenir o atenuar los cambios producidos en la membrana a largo plazo, evitando la falla de ultrafiltración y fibrosis

REPOSO PERITONEAL Suspender DP transitoriamente continuando el paciente tratamiento con hemodiálisis. Esta estrategia permitiría disminuir la inflamación, disminuyendo el clearence de pequeños solutos, evitando la rápida disipación de la glucosa y favoreciendo la ultrafiltración. N-ACETILCISTEINA El tratamiento con drogas antioxidantes reduciría los niveles de sustancias pro inflamatoria y la glicosilacion de las proteínas.

ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE

La esclerosis peritoneal encapsulante es la fase final de un proceso que incluye el engrosamiento fibrótico progresivo del peritoneo que conduce a la encapsulación de las asas intestinales y la obstrucción intestinal, siendo la complicación más grave en pacientes en DP por su elevada mortalidad. Prevalencia es baja. Pero su incidencia aumenta con el tiempo en DP.

Fisiopatología: el factor de crecimiento transformante (TGF) parece jugar un papel esencial. Aunque se han sugerido la utilidad de algunos biomarcadores, no hay actualmente ninguna herramienta de diagnóstico precoz. Aunque la detección de estados pre-esclerosos parece primordial para frenar su aparición. La forma de presentación clínica es insidiosa

Se han descrito cuatro estadios evolutivos: Pre-EPE Inflamatorio Encapsulante Obstructivo.  El diagnóstico se basa en los criterios propuestos por la Sociedad Internacional de DP siendo elementos clave la presencia de síntomas clínicos con grados variables de inflamación sistémica y la presencia de hallazgos radiológicos compatibles (engrosamiento peritoneal, calcificación, obstrucción intestinal y encapsulamiento).

Datos clínicos para la sospecha de EPE temprana Requerimiento progresivo de bolsas de mayores concentraciones para mantener la euvolemia. Fallo de la UF temprano….alrededor de los 2 años. Disminución progresiva de la UF. Cambios de PET hacia transportes mas rápidos. Episodios de hemoperitoneos Episodios repetidos de diarrea Dolor abdominal, especialmente cólicos. Sub-oclusión intestinal, transitoria o reiterada. Distensión abdominal o meteorismo de causa no clara.

Episodios repetidos de vómitos PCR elevada Ascitis, mas significativa si es hemática. Biomarcadores en LP CA 125 su disminución es signo de alarma. TGF-B (actividad profibrotica) de riesgo VEGF( angiogénesis ) de riesgo Péptidos de colágeno (remodelación) Acido hialuronico (reparación de tejidos)

Dialisis peritoneal de largo tiempo FACTORES ETIOLOGICOS RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE Dialisis peritoneal de largo tiempo Abuso de concentraciones elevadas de glucosa, +++durante el primer año Fallo en UF tipo I Peritonitis +++1°año, reiterados episodios. Peritonitis tardías o graves (D o I) (gérmenes agresivos, S. aureus, Pseudomona, hongos, G- Hemoperitoneo intenso Extracción del catéter durante el p. de inflamación. Drogas? (betabloqueantes)?

MANEJO TERAPEUTICO Cesación de la terapia para prevenir daño adicional cambio a HD. Corticoides Tamoxifeno 1° MES mepred 0,5 a 1mg/kg/dia 2°y3° mes 0.25 a 0,5mg/kg/dia Luego disminuir hasta 10 mg/dia hasta el 6° mes. Se sugiere mantener 6 m a 1 año.

MUCHAS GRACIAS

PROPIEDADES DEL AGENTE OSMOTICO IDEAL

COMPOSICION DE LAS SOLUCIONES DE DIALISIS PERITONEAL

CARACTERISTICAS DE NUEVOS AGENTES OSMOTICOS EMPLEADOS