Curso IHI/Open School Servicios de Salud de Morelos Seguridad del Paciente SP 106. Introducción a la cultura de seguridad

Objetivos 1.Explicar la importancia de hablar. 2. Describir los elementos de la cultura de seguridad. 3. Dar ejemplos de las maneras en las que la cultura de seguridad puede ayudar a mejorar la atención que usted provee. 4. Identificar maneras de fomentar la cultura de seguridad en su trabajo del día a día.

El poder de hablar Alguna vez fue testigo del desarrollo de un evento, del cual usted estaba seguro que iba a resultar en un problema serio? ¿Fue capaz de hablar con seguridad de ello y posteriormente corregirlo? En las disciplinas de la salud es vital que usted sea capaz de expresar sus preocupaciones para evitar que los pacientes sufran algún daño . Frecuentemente, el personal del sector no se siente cómodo y no lo hace, no importa su lugar en el organigrama.

Introducción Una cultura de seguridad es una atmósfera de confianza mutua en la cual todos los empleados pueden hablar libremente de problemas de seguridad y calidad, y de cómo solucionarlos, sin el miedo de culpar o castigar a alguien o sentirse culpados o castigados. Esta cultura es esencial para la mejora de la seguridad del paciente en cualquier organización. El grado en el cual las personas se comprometen individualmente y como grupo, con la seguridad y mejora de la calidad Es el acto de conservar, realzar y comunicar las preocupaciones, es esforzarse por aprender activamente de los errores y adaptarse y modificar un comportamiento personal o grupal para prevenir errores. En otras palabras, la cultura de seguridad es cuando cada trabajador, en cada grupo, en cada nivel de la organización da prioridad a la calidad y a la seguridad, es el valor duradero de una organización al hacer que, las personas sean recompensadas de una manera consistente con estos valores.

¿Quién quiere leer? Comencemos esta conversación con un terrible caso donde hubo muchos errores porque la gente vaciló a la hora de hablar de los mismos. En julio de 1993, un niño de 8 años entró en un hospital de Denver para una operación muy rutinaria en donde básicamente le iban a cerrar un agujero que tenía en el tímpano del oído como efecto secundario de haber usado tubos auditivos durante su infancia temprana. Esta es una operación “de rutina” donde se injerta un pedazo de cartílago en el agujero de su tímpano. En la cirugía, éste es uno de los procedimientos más seguros que pueden existir. Sin embargo, aunque el caso pareciera simple, se daba la situación de que en el procedimiento participarían dos enfermeras muy experimentadas y un anestesiólogo, también muy experimentado, pero con el agravante de que las enfermeras sentían miedo de un nuevo cirujano con el que nunca habían trabajado, a pesar de llevar allí 3 o 4 meses.En el transcurso de la cirugía una serie de cosas comenzaron a salir mal. Hubo complicaciones con el tubo endotraqueal ya que uno de los calentadores de la vía aérea falló y causó una elevación alta de la temperatura del niño.

En el curso de hora y media el equipo siguió identificando y nombrando las cosas básicas que constantemente salían mal, pero nunca tomaron alguna acción para solucionarlos. Durante las dos horas y media que duró la cirugía todos los errores se conjugaron ocasionando finalmente la muerte del niño con una temperatura de 42.2°C y un CO2 de 200, cinco veces el nivel normal. Lo más triste fue que cuando entrevisté a las enfermeras después de lo ocurrido (a quienes yo conocía bastante bien), y quienes me dijeron que esperaban y rezaban para que el niño saliera vivo del quirófano. “Ahora usted piense en un ambiente en donde ni siquiera se siente seguro al contestar el teléfono, o ir al cuarto estéril del quirófano donde se encuentran los instrumentos quirúrgicos, y decir “¿puede alguien hacer que a esta sala entre alguien a hacer las cosas bien ya que no estamos seguros de que todos los procedimientos se estén llevando a cabo de manera segura?”. La muerte de éste niño era completamente evitable y de hecho, hay unas cuantas cosas muy simples que podemos hacer para lograr una cultura de seguridad. Cada vez que alguien tenga una duda o preocupación, ésta deba ser manifestada y quien la manifiesta debe ser tratado con respeto, su opinión debe ser valorada y se le debe responder de manera apropiada. Personalmente, no creo que ninguna de las personas involucradas en este incidente vuelvan a ser las mismas”.

¿Por qué es tan difícil hablar en mi lugar de trabajo? La cultura típica de la atención sanitaria hace que sea difícil hablar debido a su naturaleza jerárquica. Además, la atención sanitaria ha sido tradicionalmente una cultura de expertos a título individual. Finalmente, cuando usted es un subalterno en un campo técnico como la atención sanitaria, a veces no tiene la seguridad de que el problema que está observando sea realmente un problema.

Aspectos clave de la cultura de seguridad Liderazgo Activo. Los lideres crean un ambiente donde todas las personas se sienten cómodas expresando sus preocupaciones de seguridad. Transparencia. Los problemas de seguridad del paciente no son ocultados. Al contrario, los hacen visibles ya que los miembros del equipo confían en que la organización aprenderá de los problemas y los usará para mejorar. Justicia. Las personas saben que ellos no serán culpados o castigados por errores del sistema. Seguridad Psicológica. Las personas saben que sus preocupaciones acerca de la seguridad serán recibidas de manera abierta y tratadas con respeto.