PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANALGESIA. ESCALERA DE LA O.M.S. Vicente J. de Luis Unidad de Cuidados Paliativos Fundación Instituto San José (Madrid)

Principios generales de la analgesia: De los Principios Filosóficos (I). Evaluar (antes, durante y después de tratar). Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele. La potencia del analgésico la determina la intensidad del dolor, no la supervivencia. - “Cuando el enfermo dice que le duele...” No es útil en situaciones de somatización, estrés psicológico o abuso de sustancias, en donde existe una falta de capacidad de afrontamiento y adaptación a situaciones adversas, lo cual, en el momento de la enfermedad, se traduce invariablemente en una excesiva expresión de sintomatología. SOLUCIÓN: Evaluación multidimensional, ya que la analgesia exclusiva sólo precipita NIO.

Principios generales de la analgesia: De los Principios Filosóficos (II). El dolor crónico necesita terapia preventiva. Horas fijas. No todos los dolores se alivian con analgésicos. No todos los enfermos precisan analgésicos.

Principios generales de la analgesia: De los Principios Filosóficos (III). Los analgésicos forman parte de un control multimodal del dolor: - Dolor total. - No limitar los tratamientos al uso de fármacos. - Relación médico-paciente terapéutica.

DOLOR TOTAL Aspectos sociales (burocracia, familia, amigos) Aspectos espirituales (o búsqueda de sentido) DOLOR TOTAL Aspectos económicos Aspectos emocionales (depresión, ansiedad, obsesión, desamores, percepción de indiferencia afectiva...) Aspectos físicos (tipo de dolor, otros síntomas)

Principios generales de la analgesia: De los Principios Filosóficos (IV). Jamás usar un placebo. El insomnio debe ser tratado enérgicamente (“miedo escénico a la noche”). PLACEBO, por qué no: No se aprende nada de la respuesta del paciente, puesto que que la respuesta al placebo se ha demostrado en todos los tipos de dolor (Turner JA, Deyo RA, Loeser JD et al. La importancia de los efectos del placebo en el tto y la investigación del dolor. JAMA 1994; 271: 1609-14. Wagner et al. Science 2004: RMN funcional demuestra disminución de la actividad de las regiones cerebrales sensibles al dolor tras admon crema placebo) El placebo no es nunca el mejor tto posible La administración de un placebo puede dañar gravemente la confianza del paciente en el médico. Ignora el derecho del paciente a comprender totalmente el tratamiento y a consentirlo o rechazarlo (Sullivan M et al. Placebos y tto del dolor. Pain Med 2004; 5: 325-6. Paice JA et al. Placebos y tto del dolor. Pain Med 2004; 5: 326).

PLACEBO, por qué no: No se aprende nada de la respuesta del paciente, puesto que la respuesta al placebo se ha demostrado en todos los tipos de dolor: Turner JA, Deyo RA, Loeser JD et al. JAMA 1994; 271: 1609-14. La importancia de los efectos del placebo en el tto y la investigación del dolor. Wagner et al. Science 2004: RMN funcional demuestra disminución de la actividad de las regiones cerebrales sensibles al dolor tras administración de crema placebo.

PLACEBO, por qué no: El placebo no es nunca el mejor tto. posible La administración de un placebo puede dañar gravemente la confianza del paciente en el médico. Ignora el derecho del paciente a comprender totalmente el tratamiento y a consentirlo o rechazarlo (Sullivan M et al. Placebos y tto del dolor. Pain Med 2004; 5: 325-6. Paice JA et al. Placebos y tto del dolor. Pain Med 2004; 5: 326).

Efecto placebo y placebogénesis (I) Factores relacionados con el sujeto: 34% respondedores en personas sanas 50% respondedores en personas enfermas > en personalidad extrovertida que introvertida No diferencias según edad y sexo Factores relacionados con los síntomas: Dolor sólo Revisión Cochrane 2002

Efecto placebo y placebogénesis (II) Factores relacionados con la sustancia o procedimiento: Coloreados > incoloros Amargos > insípidos Inyectables > grageas > comprimidos > supositorios Factores relacionados con el médico: Médico con personalidad placebo Médico con personalidad nocebo

Principios generales de la analgesia: De los fármacos (I). Seleccionar el fármaco apropiado. Eficacia comprobada. Prescribir la dosis apropiada. Usar fármacos adyuvantes adecuados cuando estén indicados.

Principios generales de la analgesia: De los fármacos (II). Restringir en lo posible el número de fármacos. Pocos efectos indeseables subjetivos: Balance alivio obtenido / efectos colaterales. Prevenir posibles efectos secundarios.

Principios generales de la analgesia: De la administración (I). Procurar usar la vía oral (o la vía alternativa apropiada). A horas fijas (para el dolor persistente) + dosis de rescate (para el dolor irruptivo). Pautar el intervalo de dosis apropiado. Individualizar las dosis.

Principios generales de la analgesia: De la administración (II). Administración sencilla. Mejor cada 12 horas que cada 8 ó cada 4. Forma galénica. Permitir a los pacientes y sus familias el mayor control posible de la evolución del dolor. Informar y dejar siempre instrucciones escritas.

PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS IMSALUD ÁREA VIII UNIDAD CUIDADOS PALIATIVOS HOSPITAL DE MÓSTOLES A.E.C.C. D./Dª ................................................................................ PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS Medicamento Motivo Desayuno Comida Cena FECHA: FIRMA:

Escalera Analgésica de la O.M.S. Recuerdo de la escalera clásica Sugerencias de modificación de la escalera clásica ¿Cómo se suben los peldaños?

Escalera Analgésica de la O.M.S. (clásica) 3º ESCALÓN: Opioides mayores ± AINE ± Coadyuvantes 2º ESCALÓN: Opioides menores ± AINE ± Coadyuvantes 1º ESCALÓN: AINE ± Coadyuvantes

Escalera Analgésica de la O.M.S. (modificada) Soporte a la familia Comunicación Apoyo emocional 3º ESCALÓN: Opioides mayores ± AINE ± Coadyuvantes 2º ESCALÓN: Opioides menores ± AINE ± Coadyuvantes 1º ESCALÓN: AINE ± Coadyuvantes

Escalera Analgésica de la O.M.S. (modificada) 5º ESCALÓN: VÍA ESPINAL 4º ESCALÓN: VÍAS S.C./I.V. 3º ESCALÓN: Opioides mayores ± AINE ± Coadyuvantes 2º ESCALÓN: Opioides menores ± AINE ± Coadyuvantes 1º ESCALÓN: AINE ± Coadyuvantes

Escalera Analgésica de la O.M.S. (modificada) 4º Tto. raquídeo NeuroQx 3º Opioides mayores ± AINE 2º Opioides menores ± AINE 1º AINE, Paracetamol Fármacos adyuvantes: ADT, anticonvulsivantes,corticoides... Tto. efectos adversos: Laxantes, antieméticos, gastroprotectores Tto. antitumoral: RT, Qx, (QT)

Elección del fármaco: Escalera de los tres Escalones Analgésicos de la OMS Morfina Fentanilo Oxicodona Metadona Hidromorfona Opioide + Adyuvante + No-opioide 3 Moderado/Severo Codeína Tramadol Opioide sin No-opioide + Adyuvante Dolor persistente o que aumenta La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) recomienda una “escala analgésica” como ayuda en la selección del fármaco más adecuado a la intensidad del dolor. El primer punto de esta escala es adecuado para tratar el dolor leve. En él, el tratamiento se realiza con un no opioide, con o sin medicación ayudante (secundaria). Entre los fármacos recomendados se encuentra la aspirina, el paracetamol y los AINE. El segundo punto es adecuado para tratar el dolor persistente o creciente. Se recomienda la adición de un analgésico opioide al agente no opioide, con o sin ayudantes. Esta combinación de fármacos ofrece la ventaja de actuar tanto periféricamente como sobre el SNC, lo que suele permitir una menor dosis de opioide. Los analgésicos opioides utilizados más habitualmente en este punto son la codeína, el propoxifeno, la oxicodona y la hidrocodona, por lo general en productos combinados. Los pacientes no deben permanecer más de lo necesario en este punto como consecuencia de las preocupaciones del médico sobre el inicio de un régimen opioide más potente. El tercer punto consiste en el tratamiento del dolor moderado o intenso con un opioide “más potente”. Los fármacos del punto tres son la morfina, el fentanilo, la hidromorfona, la oxicodona y la metadona. En este punto no se utilizan combinaciones a dosis prefijada. Si es necesario, en este punto se utiliza un no opioide adicional como ayudante. 2 Leve/Moderado No-opioide + Adyuvante AINEs Paracetamol 1 Leve

Sitios de acción de moduladores endógenos y procedimientos o fármacos analgésicos (modificada de Phillips y Cousins, 1986)

Escalera Analgésica de la O.M.S.: ¿Cómo se suben los peldaños? Método “escalera”. Método “ascensor”.

¿Cómo se suben los peldaños? Método “escalera”: Se aumenta dosis 30-50 % del fármaco del mismo escalón. Al llegar a dosis máximas, se sube al siguiente escalón.

¿Cómo se suben los peldaños? Método “ascensor”: Se elige el escalón y el fármaco en función de la características del dolor (en especial, la intensidad).

Escalera de la OMS: ¿Es posible saltarse el segundo escalón? Se dispone de moderada evidencia de que es posible iniciar tratamiento con opioides potentes en pacientes con dolor oncológico moderado-intenso previamente no tratados con opioides. Nivel de evidencia III. Vielvoye-kerkmeer et al. JPSM 2000. Mystakidou et al. Oncology 2002. Maltoni et al. Support Care Cancer 2005

Escalera de la OMS: ¿Es posible saltarse el segundo escalón? Se dispone de una evidencia entre moderada y alta sobre que no hay diferencia de eficacia analgésica entre opioides débiles a dosis altas y opioides potentes a dosis bajas. Nivel de evidencia Ib. Mercadante et al. JPSM 1998 Grond et al. JPSM 1999.

Escalera de la OMS: ¿Es posible ir de golpe al tercer escalón? Estudio randomizado, abierto, realizado con 100 pacientes oncológicos terminales con dolor EVA< 6 asignados a dos grupos: directrices OMS (A) e instauración directa de opioides potentes (B). Se observaron resultados mejores de control del dolor y bienestar general en el grupo B, mientras los efectos secundarios sólo eran mayores en lo referente a la aparición de nauseas. Marinangeli et al. JPSM 2004 El estudio tiene algunos problemas de diseño (muestra seleccionada, no ciego, monitorización estrecha para evitar efectos secundarios).

ANALGÉSICOS EN EL MOMENTO DEL FALLECIMIENTO (UCP MÓSTOLES: 1/1/97 A 31/12/02)

En resumen Aunque parece posible prescindir del segundo escalón (y quizás también del primero) y pasar directamente al tercer escalón sin aumentar los efectos secundarios, la lectura más prudente de estos estudios es la de pasar por el segundo escalón sin demorarse en el paso al tercer escalón.

PRECIOS COMPARATIVOS DE LOS PRINCIPALES OPIOIDES MAYORES   (TRATAMIENTO MENSUAL EN DOSIS EQUIANALGÉSICAS) MST Continus Skenan Metasedín Durogesic Oxycontin 30 mg / 12 h   26,91 € 24,24 € 5 mg / 8 h 7,24 € 25 mcg / 72 h 80,62 € 15 mg / 12 h 40,32 € 100 mg / 12 h 73,59 € 66,33 € 10 mg / 8 h 14,48 € 100 mcg /72 h 245,68 € 50 mg / 12 h 153,80 € 200 mg / 12 h 118,24 € 105,40 € 15 mg / 8 h 21,72 € 200 mcg /72 h 491,36 € 264,20 € Jurnista (hidromorfona): 51,90 € 145,23 € 290,46 €   Fuente: MEDIMECUM 2007 + FICHA TÉCNICA

Otras alternativas en el tratamiento del dolor (I) Radioterapia antiálgica (dolor oncológico) Cirugía Técnicas neuromodulativas (I): Bloqueos nerviosos periféricos: anestésicos locales +/- opioides en plexo braquial, plexo lumbar, interpleural, paravertebral, intercostal... Bloqueos nerviosos periféricos + radiofrecuencia. Bloqueos centrales: Opioide +/- anestésico, vía epidural o intratecal. López Alarcón MD, Cerdá-Olmedo G, De Andrés J. Técnicas neuromodulativas. En: Hernández Péris M y Baixauli Rubio A. Guía práctica de CP en Atención Domiciliaria. Madrid: Janssen-Cilag; 2005: 127-42. La radiofrecuencia consiste en realizar un bloqueo previo del nervio periférico afectado con un anestésico local y en llegar después a ese nervio mediante el uso de la aguja de radiofrecuencia provocando una estimulación (“el nervio queda adormecido”). 83

Otras alternativas en el tratamiento del dolor (II) Técnicas neuromodulativas (II): Bloqueos centrales: Opioide +/- anestésico, vía epidural o intratecal. Catéter percutáneo Catéter subcutáneo tunelizado Catéter subcutáneo con reservorio implantable (con o sin bomba de perfusión externa = PCA) Bombas implantables Neuroestimulación con catéter a nivel central o medular. Para practicar la neuroestimulación hay que introducir un catéter a nivel medular o central y conectar el electrodo del interior a una batería subcutánea que emite una determinada frecuencia. 83

Otras alternativas en el tratamiento del dolor (III) Métodos fisioterápicos (drenaje linfático, crioterapia...) y de terapia ocupacional. Estimulación transcutánea de nervios periféricos (TENS) Técnicas psicológicas: conductuales, relajación, hipnosis... Terapias complementarias: acupuntura, Reiki, musicoterapia...

ninguno es tan eficaz y universal como el opio” “Entre los remedios que Dios tuvo a bien dar a la humanidad para aliviar sus sufrimientos ninguno es tan eficaz y universal como el opio” Thomas Sydenham (1624-1689) 22