Síntomas Respiratorios en paciente con enfermedad avanzada :DISNEA María Varela Cerdeira 22 de Enero 2011 Máster en Cuidados Paliativos y Tratamiento de Soporte del paciente con Cáncer Hospital La Paz

Disnea Sensación subjetiva de “falta de aire” o “dificultad para respirar”, con o sin signos de insuficiencia respiratoria asociada, que se origina a partir de la interacción de factores fisiológicos, psíquicos, sociales y medioambientales. La experiencia de la disnea es una combinación de una sensación (activación de una vía neural) y una percepción por parte del paciente. Es una complicación frecuente en las enfermedades pulmonares, cardiológicas, neurodegenerativas y oncológicas en fase terminal. 50% en cáncer avanzado (85% ca.pulmón) y 90% en ptes. con enfermedad respiratoria avanzada ;70% al final de la vida Síntoma de mal pronóstico: la disnea, falta de apetito, somnolencia y astenia son los síntomas que se asocian al final de la vida. Disnea y Delirium son los síntomas más prevalentes que requieren sedación. Med Pal 2005 12(1);39-46 Arch Bronconeumol 2009;45(6):297-303 Chest 2007; 132(3 supl):368-403 JPMS 2010;39(4)680-690 JPMS 2009;37(5) 771-75 JPMS 2009;37(3) 297-304

Disnea: Diagnóstico Valorar etiología: descartar las causas potencialmente reversibles. Intensidad: -escalas unidimensionales :ESAS, VAS, Escala modificada de Borg(ejercicio), MRC (indirecta, actividad física) -escalas multidimensionales: CRQ-D (20 items:disnea, fatiga,función emocional,sentimientos de control) -escala para disnea de enfermedad de motoneurona: MDRS(16 items:disnea, fatiga,dominio) -escala de disnea en cáncer: CDS(12 items:sensación de esfuerzo, ansiedad y disconfort) Complicaciones asociadas; ansiedad, delirium Bruera et al. JPSM 2000;19(5):357-362 Palliat Med 200721(3)177-191 Respiratory Medicine;101(3):399-410 Reddy S, et al J Palliat Med 2009;12(1):29-36 Claudia Bausewein et al Curr Opin Supor Pall Care 2008;2:95-99

Patofisiología Aumento del esfuerzo muscular para vencer una carga: debilidad muscular, disminución masa muscular, alteraciones electrolíticas, malnutrición, anemia, infiltración tumoral, sd. vena cava superior. Incremento del esfuerzo respiratorio para vencer una carga -disminución de capacidad pulmonar, neumonía, absceso, edema pulmonar -Disminución de la elasticidad de la pared torácica: derrame pleural, ascitis Incremento de los requerimientos ventilatorios :alteración en la difusión: hipoxemia, hipercapnia, anemia Aumento de resistencia a la vía aérea Ansiedad, depresión

Disnea: Patofisiología-Tratamiento I Cortex cerebral Centro resp voluntario A lteración percepción central: -opioides -Benzodiacepinas -Neurolépticos Valoración e intervención psicológica Relajación Origen impulso ventilatorio: Centro resp. involuntario Mecanoreceptores: -estiramiento -Receptores irritación -Fibras C y J Quimioreceptores Periféricos y centrales Eferentes: n intercostales, médula, n frénico Aferentes: n.vago Músculos pared torácica y diafragma Ventilación Disminuir demanda ventilatoria: oxigenoterapia Aumento de capacidad ventilatoria Tto específico Ventilación no invasiva positiva Rehabilitación pulmonar

Disnea: Tratamiento II Aumento de la capacidad ventilatoria: optimizar el tratamiento específico de la enfermedad Disminuir la demanda: oxigenoterapia Tratamiento no farmacológico: rehabilitación pulmonar, soporte nutricional, VPNI Tratamiento quirúrgico: cirugía reductora volumen pulmonar, transplante de pulmón Alteración en la percepción central: -opioides -benzodiacepinas -neurolépticos: Light et al Chest 1996 Viola R et al Support Care Cancer 2008; 16(4) 329-37

Disnea: Tratamiento III Revertir causas potencialmente reversibles Ventilación asistida externa en enfermedades neurodegenerativas Tratamiento paliativo específico Lancet Neurol 2007;6:913-25 Chest 2006;130;1879-1886

Tratamiento causas reversibles Optimización del tratamiento broncodilatador, esteroides orales y sistémicos en la EPOC, Neumonitis post-irradación Disnea secundaria a problemas cardiológicos optimizar diuréticos, IECA, digoxina,antiarríticos TEP:HBPM

Tratamiento causas reversibles Anemia que causa disnea si HB<8 si pérdidas agudas HB<7 por enfermedad crónica Linfangitis Carcinomatosa: invasión linfática con infiltración fibroblástica en el tejido conjuntivo interlobulillar y peribroncovascular -Clínica:Disnea severa y tos no productiva -Confirmación diagnóstica: TAC -Mal pronóstico -Tratamiento: .corticoides dosis altas y tto sintomático de la disnea .RT mediastínica o QT An 0ncol 2007;18(supl 1);37-44

-Clínica:disnea+fallo retorno venoso -75% en ca pulmón Sd Vena Cava superior: -Clínica:disnea+fallo retorno venoso -75% en ca pulmón -Confirmación diagnóstica :Flebografía -Tratamiento: .Dosis altas de corticoides .Radioterapia o QT .Stent Cardiovas Intervent Radiol 2006;29(3):319-22

Derrame pleural maligno 50% en pacientes con neoplasia diseminada Etiología más frecuente: Ca pulmón, mama, linfoma, ovario y gástrico Indica mal pronóstico: supervivencia 3-4 meses Gran impacto en calidad de vida Respyrology 2008 Jan;13(1):5-20

Derrame pleural: Tratamiento Controvertido -QT en linfomas -Tratamiento local directo Toracocentesis terapeútica:1-1,5 Si el pulmón contralateral expandido tubo de drenaje y pleurodesis Pleurodesis (talco,doxiciclina) Se plantea en derrames severos, sintomáticos y repetitivos Catéter intrapleural tunelizado (pleurx): pacientes seleccionados con pulmón atrapado o rebeldes a pleurodesis. Mayo Clin Proc 2008; 83:235-50 Palliat J Med 2010; 13(1):59-65

Derrame Pleural Maligno Catéteres de Bajo Calibre

Tratamiento I: Opioides Opioides a dosis bajas han demostrado su eficacia para reducir disnea en pacientes con Cáncer, EPOC y Fibrosis Pulmonar severas, sin riesgo de inducir depresión respiratoria Estudios con dihidrocodeína, diamorfina,morfina oral y sc/iv fentanilo CFOT y sublingual, oxicodona e hidromorfona(serie de casos) Opioides nebulizados no parecen ser efectivos en pacientes con cáncer avanzado o enfermedad pulmonar avanzada Jeggings et al.Thorax 2002;57:939-44 BMJ 2003;327(7414):523-28 Allen S et al.Palliat Med 2005 JSPM 2007;33(4):473-81 Clemens KE JPalliat Med 2008;11(2):204-16 Benitez-Rosario MA et al JPMS 2005:30:395-397 J Pallit Med 2008;11(4):643-8 Support Care Cancer 2008;16(1):93-9 Bruera E et al.JPSM 2005 Viola R,et al Support Care Cancer 2008 ;16(4):329-37 Kallet RH Respir Care 2007;52(7):900-10

Medidas VAS y Escala de Borg modificada Comparaciones: Revisión sistemática: Intervenciones para aliviar la disnea JCO 2008 ;26:2396-2404 Revisión sistemática sobre estudios randomizados que valoran las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de pacientes con cáncer desde 1996-2007. Medidas VAS y Escala de Borg modificada Comparaciones: 1-Opioides vs no tratamiento o placebo, opioides vs bzd y opioides vs opioides más bzp. 2-Oxígeno vs placebo 3-Furosemida vs placebo o no tratamiento 4-Esteroides vs placebo o no tratamiento 5-Intervenciones no farmacológicas

Revisión sistemática: Intervenciones para aliviar la disnea JCO 2008 ;26:2396-2404 Estudio Tipo de Intervención Duración N Caracteristicas de ptes Resultado primario Eficacia Mazocatto 1999 Morfina sc vs placebo 2 días 9 Cáncer pulmón, mama y vejiga VAS a los 45 min Significativo VAS morfina Bruera 1993 5 días 10 Cáncer pulmón y mtx pulm Significativo intervención Davis 1996 Morfina nebulizada vs placebo 79 Cáncer pulmón o mtx pulm VAS a los 60 min NO EFECTO Gimbert 2004 12 VAS A LAS 48 HORAS 2005 Morfina sc vs morfina nebulizada Cáncer pulmón, GI VAS a los 60 min NO DIFERENCIA EN VAS Allard 1999 Morfina sc/oral 25% vs 50% 4 horas 33 Cáncer pulmón, mama,ginec VAS A LOS 60 MIN Navigante 2006 G1:MORFINA CON MIDAZOLAM SC rescate G2:Midazolam con morfina rescate sc G3:Morfina plus Midazolam con morfina rescate 101 Pulmón,mama, ginecologico, sarcoma Borg valoración a las 24 h Morfina con midazolam más efectiva

Tratamiento II: Opioides -Disnea leves esfuerzos sin tto previo opioides: Dosis de morfina inicial 2,5-5 mg/4horas VO o 10 mg cada 12 horas -Disnea leves esfuerzos opioides previos: aumentar 30-50% -Disnea de reposo: Morfina sc en 24 horas, reevaluar a las 12-24 horas e incrementar 30-50% -Disnea de reposo , recurrente mantenida valorar necesidad de sedación.

Tratamiento III:Benzodiacepinas -La mayoría de los estudios muestran que se toleran mal y no son eficaces significativamente(alprazolam, diazepan, clorazepato,midazolam) -Midazolam junto con morfina en un estudio reciente en pacientes con cáncer avanzado mejoran el alivio de la disnea -Si ansiedad asociada: lorazepam 0,5-1 mg cada 4-12 horas o a demanda American Thoracic Society.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:951-7 Support Care Cancer 2008;16(4):329-337 Navigante et al .JPSM 2006;31:38_47 Revisión Cochrane 2010 Jan 20(1) Navigante et al JPMS 2010;39:820-30

Tratamiento IV:Fenotiazidas Estudio pequeño doble ciego combinación morfina con prometazina y morfina en 7 ptes con EPOC IV. Escasa evidencia, puede utilizarse como segunda línea o asociado Viola et al PEBC 2007

Tratamiento V: Oxigenoterapia Está claro su uso en el tratamiento , controvertido en el control de la disnea Estudio reciente randomizado, doble ciego analiza el efecto del oxígeno vs aire en pacientes con cáncer avanzado: no hay diferencias en disnea, si en saturación Controvertido en última semana de vida Rooth et al RespiR Care 2004;98(1);66-77 Palliat Med 2009(23);309-316 Jennifer Philip et al.JPSM 2006;32(6):541-550 Med Pal 2003;10(1):14-19 Valoración individual

Revisión sistemática y meta-análisis sobre el oxígeno para aliviar la disnea en pacientes con cáncer sin hipoxia British Journal Of Cancer 2008;98:294-99 Referencia N Población Sat <90% incluidos? Intervención Medida Resultados Calidad Preferencias Del paciente Philip et al 2006 51 Cancer Disnea Si 17(33%) Aire vs O2 4LPM En reposo VAS NS 2 41%02 29% aire 29% NADA Ahmedazi et al 1998-2004 12 Cancer pulmón Disnea de Esfuerzo NO VAS Y Escala modificada de Borg Bruera et al 2003 33 Cáncer avanzado Disnea reposo y med esfuerzos 5 58%02 33%aire 9% NADA Booth et al 1996-2004 38 Disnea reposo SI 6 16% 54%02 39%aire 1993 14 Sat<90% Si 14(100%) Aire vs O2 5 lpm en reposo NRS Significativa 86%02 7%aire

5 estudios randomizados, ensayos cruzados controlados Revisión sistemática y meta-análisis sobre el oxígeno para aliviar la disnea en pacientes con cáncer sin hipoxia British Journal Of Cancer 2008;98:294-99 5 estudios randomizados, ensayos cruzados controlados 148 participantes edad media 65 años, 60% varones, 65% cáncer de pulmón 4 estudios evalúan oxígeno versus aire, 1 estudio oxígeno y aire vs Heliox28 Discusión: el oxígeno no es efectivo en reducir la sensación de disnea en pacientes con cáncer sin hipoxia, pero los datos no son suficientes para la no prescripción, valoración individual.

Tratamiento VI: Furosemida inhalada Estudios pequeños, no controlados valoran eficacia de la Furosemida nebulizada en ptes con cáncer avanzado Un estudio doble ciego randomizado placebo-tto 7 ptes cáncer avanzado tendencia a empeorar Richard H et al Respiratory Care 2007;52(7):900-910

Tratamiento VII: Ventilación Mecánica no Invasiva Indicada la técnica en EPOC reagudizada y pacientes inmunocomprometidos E.L.A Controvertido en pacientes oncológicos activos con una complicación aguda Med Pal 2009;16(1) 20-24

Tratamiento VIII: Intervenciones No farmacológicas Estimulación eléctrica neuromuscular y VPT (evidencia alta) Entrenamiento de la respiración y dispositivos para caminar (evidencia moderada) Musicoterapia, relajación, ventilación, psicoterapia datos insuficientes Pocos estudios en pacientes que no son EPOC Faltan intervenciones para disnea reposo Bausewein C et al .Revisión Cochrane 2008

Conclusiones -Ensayos multicéntricos son necesarios para contestar preguntas sobre la disnea con metodología mixta, definiendo a la población (comorbilidad, funcionalidad), descripción de la intervención, escalas de medición. .Nuevos Opioides en disnea: Fentanilo transmucoso, oxicodona, hidromorfona .Papel de las benzodiacepinas en el tratamiento de la disnea .Oxigenoterapia en pacientes no hipoxémicos -Papel de las intervenciones no farmacológicas -La importancia de medir la disnea: impacto en calidad de vida -Seguir investigando sobre fisiopatología de la disnea Dorman et al Palliat Med 2009:23(3);213-27

Muchas Gracias