REFLEXIONANDO SOBRE VIH/SIDA Y MDR PAHO/WHO Dra. Andrea Luna Heine Residente/Consultora, Programa USAID/OPS Laboratorio de Referencia SupraNacional de Chile

2. EVIDENCIA ENCONTRADA: ¿CONCLUYENTE? 1. SITUACIÓN ACTUAL. 2. EVIDENCIA ENCONTRADA: ¿CONCLUYENTE? 3. APROXIMÁNDOSE A UNA RESPUESTA. Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

1. SITUACIÓN ACTUAL. Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Población total viviendo con HIV/AIDS estimada a fin de 2001 Europa del Este y Asia Central 1 millón Europa occidental 560,000 América del Norte 940,000 Asia del Este y el Pacífico) 1 millón Norte de África y Medio Oriente 440,000 Centro América 420,000 Asia Sudeste 6.1 millones América Latina 1.4 millones Africa Subsahariana 28.1 millones Australia 15,000 Total: 40 millones

Las tasas estimadas de TB más elevadas se encuentran en África < 10 10 a 24 300 o más No hay estimado. por 100,000 pob. Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Tendencia creciente de la incidencia de TB (Países de África y Europa del Este) 200 180 África, VIH bajo 160 África, VIH alto 140 Países postcomunistas 120 Tasas de notificación por 100,000 100 80 60 40 20 1980 1985 1990 1995 2000 Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Ásia del Sudeste 2.3 millones África sub-sahariana 9.5 millones Distribución estimada de los adultos infectados por VIH y tuberculosis, 2000 100,000 50,000 50,000 400,000 150,000 Ásia del Sudeste 2.3 millones África sub-sahariana 9.5 millones 450,000 5,000 Total global: 13 millones Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

En África, el VIH incrementa la TB; sin embargo, la MDR es relativamente baja. Zimbabwe MDR=1.9% Malawi MDR=0.3% Kenya MDR=0.5% Tanzania MDR=0.9% Costa de Marfil MDR=5.3% Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Impacto del VIH en la tuberculosis (Estados Unidos, 1980–1992) Casos (miles) 35 30 observado 25 57,000 casos en exceso 20 15 previsto 10 5 79 80 81 82 83 84 85 86 87 87 88 89 90 91 92 93 Año Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Porcentaje estimado de la MDR en casos nuevos de TB, 2000 3 - 4.9 5 - 6.9 7 o más 0 - 0.9 1 - 2.9 Sin estimado Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Prevalencia de Infección por VIH en Pacientes con TB (Países seleccionados, Región de las Américas, 2001) NY 1997 26% Caribe Inglés (2000)*: BAH 38% BEL 14% GUY 32.4% JAM 16% SUR 14% TRT 32% DOR 1997 17% HON 2001 8.0% MEX 1990-1994 3.1% GUT 2000 8.0% ELS 1996 2.8% NIC 1999 0.8% Rio de Janeiro BRA 1995-1998 35.6% Fuentes: Informes de los Programas de Control de TB. * Caribbean Epidemiology Centre (CAREC). ARG 1995 2.2% URU 1997 0.7% Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Prevalencia de la MDR en casos nunca tratados (Región de las Américas, 1994–2002) CAN 1.2% - USA 1.2% DOR 6.6% CUB 0.3% MEX: 3 estados 2.4% Puerto Rico 2.5% GUT 0.7% VEN 0.3% HON 1.8% ELS 0.3% NIC 1.2% COL 1.47% ECU 6.6% BRA 0.9% PER BOL 3.0% 1.2% Sin datos >= 3% - CHI 0.6% ARG < 3% - 0.9% URU =< 1% - 0.01% Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

2. EVIDENCIA ENCONTRADA: ¿CONTRADICTORIA?. Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

¿Existe una asociación VIH y TB/MDR ? % de resistencia a una droga o más Dosso 1999 Spellman 1997 Bercion 1995 Ash 1996 Gordin 1996 Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

¿Son los hospitales un factor de riesgo para el VIH? 10 Odds Ratio (95%CL) 1 0.1 Espinal 2001 Yoshiyama Kenyon 1999 Kenyon 1999 2001 Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Muestras no representativas ¿Cuán confiable son las publicaciones sobre este tema? Algunos errores son frecuentes en la metodología. Muestras no representativas Muestras no aleatorias Falencias metodológicas en el diseño de muestras (estimados descriptivos, pequeños) Subproductos (Diseño para otros objetivos)

¿Cuán confiable son las publicaciones sobre este tema ¿Cuán confiable son las publicaciones sobre este tema? Algunos errores son frecuentes en la metodología. Sesgos Sesgo de información No reporta tratamientos previos. No reporta contactos (MDR). Sesgo de memoria No recuerda la medicación dada (falso “nunca tratado”). Sesgo de selección Porcentajes graves o descompensados. Reportes de hospitales. Consentimiento informado.

Factores de confusión Exposición de cepas MDR ¿Cuán confiable son las publicaciones sobre este tema? Algunos errores son frecuentes en la metodología. Factores de confusión Sin DOTS Flexibilidad en el tratamiento observado. Irregularidad en el tratamiento. Exposición de cepas MDR Menos tiempo en hospitales con mayor probabilidad de contacto MDR.

Diagnóstico ¿Existencia de brotes? ¿Cuán confiable son las publicaciones sobre este tema? Algunos errores son frecuentes en la metodología. Micobacteria no TBC Diagnóstico tardío Diagnóstico ¿Existencia de brotes? Comportamiento diferenciado ¿Brotes? Pueden generalizarse a la población general (Cluster: RFLP)

Alta prevalencia de MDR VIH/SIDA Alta prevalencia de MDR Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Control deficiente de la estrategia DOTS Alta prevalencia de MDR VIH/SIDA Alta prevalencia de MDR Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Fuente: Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York. MDR en Nueva York (1992–2000) The percent of MDRTB cases that are HIV-infected has dropped from 63% in 1992 to 8% in 2000. The decrease in HIV-infected MDRTB patients has been especially dramatic since 1998. Fuente: Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York. Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

3. APROXIMÁNDOSE A UNA RESPUESTA ... Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Estudio de resistencia inicial (Chile, 2001)   Muestras ingresadas 939 (737) Muestras útiles evaluables 867 Muestras descartadas 70 (7.5%) 3.2 % por falso VT (30)  1.4 % por micobacteria no tuberculosis (13)  2.9% por problemas técnicos (19 sin datos y 8 contaminadas) Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Verificación de información  Encuesta inicial  Cruce de base de datos nacionales de TBC ENO (EX-RMC14) Epidemiología Reg. laboratorio casos + mensual ISP RNTBC mensual y dinámico Enfermería Revisión 100% fichas con >= 1 resistencia Revisión de un porcentaje variable de fichas de pacientes sensibles x servicio de salud de 20% a 100%  Cruce de base de datos VIH/SIDA CONASIDA Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Tendencia de la resistencia inicial y adquirida en sus formas Resistencia Global y Multi-Resistencia (1971–2001) Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Características generales Análisis de la influencia del VIH/SIDA y de la población inmigrante No existe diferencia en la caracterización de la población en cuanto a sexo y edad en población con y sin resistencia. El perfil de la población no se afecta con las poblaciones VIH/SIDA y migrante; pero sí el perfil dentro de estas poblaciones se modifica respecto de la población nacional. Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Características generales Análisis de la influencia del VIH/SIDA y de la población inmigrante La población co-infectada con VIH/SIDA en esta muestra fue de un 3.4%. Ninguna de las 2 subpoblaciones afecta el perfil de la resistencia nacional. Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Caracterización de la muestra Respecto a la condición VIH/SIDA Pacientes con VIH/SIDA: 3.3% de los casos de TB ”nunca tratados”. Edad media, 37.2, mediana 37; 80% de la población es masculina. 1.1% de los pacientes son MDR (0.7 MDR nacional). Respecto a la condición de extranjero Pacientes extranjeros = 2,3% de los casos de TB ”nunca tratados”. Edad media 33.5, mediana 29.5; 60% son mujeres. 1.1% de los pacientes son MDR. Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

Otros estudios en Chile demuestran:   Los pacientes HIV funcionan como brotes. 2.4% MDR en pacientes con TB-VIH/SIDA “nunca tratados” (0.7% estimado nacional) 19.8% MDR en TB-VIH/SIDA anteriormente tratados (20% estimado nacional) Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003

VIH/SIDA TB MDR

VIH/SIDA ¿M. TBC? ¿VT? TBC MDR ¿DOTS? ¿Brote?

Resumiendo VIH/SIDA Y TB MDR … La evidencia disponible mundial (África, EUA, etc.), así como las experiencias Regionales (Chile), no indican asociación causal. El VIH, sin embargo, puede ser un factor de interacción en la generación de la TBC/MDR, sobre todo en presencia de un pobre control de tuberculosis y de insuficientes medidas de bioseguridad. La falta de cumplimiento al tratamiento anti-TB estrictamente supervisado, y la exposición a otros pacientes TBC/MDR, son para esta población factores de riesgo para la farmacorresistencia. Taller sobre coinfección TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003