Universidad Nacional De la Rioja UNLAR 1 Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional De la Rioja UNLAR Cátedra de Clínica Obstetricia y Perinatología Prof. Dr. Hèctor E. Bolatti

DETERMINISMO DEL PARTO 2 DETERMINISMO DEL PARTO

3 Historia

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Duración del Embarazo 9 meses solares 10 meses lunares 40 semanas 5 Duración del Embarazo 9 meses solares 10 meses lunares 40 semanas 31 viernes 280 dias

? 6 Trabajo de parto ¿Por qué expulsa el útero humano al feto en un lapso de 280 a 284 días, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo óptimo? ¿Cómo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de protección, y lo convierte de un músculo hueco inactivo, que servía hasta entonces de incubadora, en un órgano motor de alto rendimiento?

7 Hipocrates: El feto Impulsado por el hambre, rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión. Mauriceau: La distensión de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto.

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Determinismo del parto 10 Determinismo del parto Madre Múltiples teorías Determinismo Del Parto feto placenta

Teorías Bioquímicas/biomolecular 11 Etiología Volumen uterino Distensión de la fibras musculares Desequilibrio entre Estrógenos/progesterona Teorías Antiguas Teorías Antiguas Teorías Antiguas Reflejo Neuroendocrinodinámico Teorías hormonales Aumento de la síntesis de PG Teoría de la señal fetal Teorías especificas Teorías Bioquímicas/biomolecular

¿Cuando se produce el parto? ¿De que depende que el parto se produzca? 12 Progesterona Estrogenos Uniones gap o hiato Prostaglandinas F y E Prostaciclina Oxitocina Prolactina Agonistas beta adrenérgicos Feto Placenta

13 Concepto El parto es un proceso bio-molecular y fisiológico que termina en la expulsión de feto y los anexos, desde la cavidad uterina al exterior a través del canal del parto. Mecanismos regulatorios maternos, fetales y/o placentarios, aún no bien esclarecidos, que determinan la duración de la gestación y el momento del inicio del trabajo de parto

Fases del parto Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 3 14 El embarazo puede dividirse en cuatro fases de duración variable, en las cuales los eventos que ocurren en cada una de ellas deben completarse antes de pasar a la siguiente. Fases del parto Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 3

Actividad Contráctil Quiescencia Activación Involución Parto 15 Actividad Contráctil Quiescencia Activación Estimulación Involución Parto

(preparan al miometrio) Uniones Gap (conexinas) 16 Fases de la función uterina durante el embarazo Inicio de la actividad del trabajo de parto Trabajo de Parto Expulsión del Feto Fase 0 Quiescencia (95% preñez) Fase 1 Activación Trabajo de parto Fase 2 Estimulación trab. de parto activo Fase 3 Puerperio Progesterona Relaxina Oxido Nítrico UTEROTROFINAS (preparan al miometrio) Glucoesteroides Estrógenos Citoquinas CRF Receptores de OT Uniones Gap (conexinas) relaxina UTEROTONINAS (actúan) Ocitocina (OT) MODULADORES DE LA INFLAMACION Prostaglandinas Endotelinas Citoquinas UTEROTONINAS

MECANISMO DE CONTROL DEL DETERMINISMO DEL PARTO 17 MECANISMO DE CONTROL DEL DETERMINISMO DEL PARTO Relajación Contractilidad Contracciones Trabajo de Parto

Fase 3 Fase 0 Fase 1 Fase 2 18 Rigidez cuello uterino Falta respuesta miometrio a agentes uterotónicos Relajación activa del miometrio Fase 1 Reblandecimiento y borramiento del cuello uterino desarrollo de gaps  receptores de ocitocina en miometrio, decidua y membrnas fetales Utero responde a uterotoninas Formación del segmento inferior Fase 2 Contracciones uterinas frecuentes y coordinadas Dilatación cervical progresiva Descenso del feto Expulsión fetal Expulsión de placenta Fase 3 Involución uterina Ciclos ováricos

Determinismo del Parto 19 Determinismo del Parto Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase3 Inicio del parto Inicio T de P. Expulsión del feto Recup. Fert. Preludio Preparación para el parto Trabajo de parto Recuperación Concepción Sin respuesta contráctil uterina Parto Activo (3 etapas del parto) Involución uterina Lactancia Uterotrofinas Uterotoninas

Aumento Uterotoninas Rol de la Oxitocina Rol de las Prostaglandinas 20 Aumento Uterotoninas Rol de la Oxitocina Rol de las Prostaglandinas Rol de la Endotelina Rol del Factor Activador Plaquetario Rol de la Uniones en Hendidura (Gap Junction) Rol de los Receptores a Uterotoninas Rol de los Estrógenos

Teorías sobre el inicio del parto 21 Teorías sobre el inicio del parto Aumento de las Uterotoninas Oxitocina Prostaglandinas Endotelina -1 (ET-1) Factor de agregación plaquetaria (FAP) Producen intensa Contracción del músculo liso uterino, son producida por la placenta y las membranas fetales, su concentración en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1. Disminución de los factores de relajación uterina: Progesterona.Bloquea la transcripción de los genes de Conexina y ET-1 Al final de la gestación el miometrio produce sustancias que antagonizan a la progesterona.

22 Progesterona Disminuye la contractibilidad de la fibra muscular lisa ( aún la estabilidad eléctrica de las membranas y el potencial de membrana) Inhibe la síntesis de conexina la cuál forma GAP Juctions Se ha postulado que uno de los eventos que regula la transición del útero desde una Fase 0 a 1 es una reducción en la acción de la Progesterona sobre algunas células, permitiendo que se gene- ren proteínas como la conexina y posiblemente otras que actúen como úterotropinas (PGs).

23 Estrógenos Su incremento progresivo a lo largo de la gestación induce desde los primeras fases del embarazo los siguientes cambios: Hipertrofia de las células miometriales síntesis de proteínas contráctiles en el miometrio (Actina, miosina, calmodulina, quinasas activadoras de la cadena ligera de la miosina aumento y activación de los canales del calcio, descenso del umbral de excitación de la célula miometrial Todos estos cambios predisponen positivamente al inicio de contracciones por parte de la célula miometrial

24 Estrógenos Contribuyen al desarrollo de la masa muscular uterina y a la progresiva aparición de las uniones gap intercelulares gap juncions son poros en la membrana celular a modo de cilindros constituidos por seis cadenas de proteínas llamadas conexinas, que permiten que sustancias e impulsos eléctricos pasen de célula miometrial a célula miometrial sin tener que pasar al espacio intercelular, facilitando el aumento de la capacidad de conducción eléctrica y la sincronización de la actividad contráctil). El estradiol y el estriol afectan la actividad de las lipasas a nivel del corion, amnios y decidua, liberándose ac. Araquidonico base de la síntesis de prostaglandinas.

Gap Junction Puentes celulares (-) Síntesis (+) Sintesis Progesterona 25 Gap Junction Puentes celulares (-) Síntesis (+) Sintesis Progesterona Estrógenos Inhibidores de la de síntesis de Prostaglandinas Prostaglandinas PGE2 - PGF2 Tromboxanos Endoperoxidos Prostaciclina Conexina Gap o Hiato

26 Oxitocina Potente activador de la actividad uterina al final de la gestación Sintetizada en el hipotálamo y secretada por la neurohipófisis , bajo la influencia de los estrógenos con un carácter pulsátil y un ritmo circadiano Se ha descrito así mismo la síntesis de oxitocina en la placenta y decidua , por lo que es de suponer influencias paracrinas, y se han comprobado receptores específicos para la oxitocina en mamas, miometrio, decidua y amnios la contribución de la oxitocina al parto consiste en la estimulación de la síntesis de PG por la decidua y el miometrio

Conceptos actuales sobre Receptores de oxitocina 27 Conceptos actuales sobre Receptores de oxitocina La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la concentración de receptores. La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2. La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia. La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en etapas tardías. Los receptores de OT están disminuidos en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de inducción

28 Reflejo de Ferguson El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas. No esta claro el mecanismo: Oxitocina Prostaglandinas

29 Hipotálamo Neurohipófisis Médula Espinal OXITOCINA T, 3, 4, 5 (Succión) Pezón (Parto) Cuello uterino Vagina

30 Prostaglandinas Producidas en la membranas fetales y decidua parietales. la PGE2 y F2a son producidas como consecuencia de, pero no son la causa de inicio del trabajo de parto. Existe la posibilidad que PGs juegan un rol paracrino en el inicio del trabajo del parto a través de la modulación de la secreción de otros mediadores o bien por un efecto directo sobre el miometrio. Las PGs están involucradas en el ablandamiento del cuello uterino. El cuello produce PGE. PGI y leucotrienos, sustancias que estimulan la producción de colagenasa por macrófagos y síntesis del ácido hialurónico por los fibroblastos, inhibiendo la producción de colágeno, aumentando su solubilización y su degradación.

Endotelina 1 31 La ET1 la sintetiza el amnios como una respuesta a la reacción inflamatoria localmente provocada Podría regular el tono muscular de los vasos coriónicos, importantes en el control del flujo sanguíneo feto - placentario Al igual que las otras úterotoninas podría estar implicada en la secreción de otros mediadores importantes en el inicio del trabajo de parto.

Señal fetal 32 A las 34-36 semanas los niveles de cortisol en el líquido amniótico aumentan de forma considerable El origen es la suprarrenal fetal Contribuyendo a cambios importantes en el desarrollo fetal (maduración pulmonar)

Activación del eje hipotalámico hipofisiario adrenal (estrés materno o fetal) determina la liberación de ACTH, que estimula la producción de glucocorticoides por la suprarrenal fetal y al pasar la placenta provocan un disbalance entre los estrógenos y la progesterona. 33 D 25 guia 3 – D9 guia 7—D10 guia 7

FETO Determinismo de Parto P A R T O Amnios Corion Decidua PGE2 PGE2 34 Determinismo de Parto Amnios Corion Decidua FETO PGE2 PGE2 PGF2 PGE2 Liquido Amniótico Señal PGDH (orina) PGDH Ac Araquidonico Ca Fosfolipasa P A R T O

Papel del feto en el inicio del parto 35 Determinismo de Parto Papel del feto en el inicio del parto P A R T O Hipotálamo Hipófisis ACTH SSRR Cortisol Placenta Progesterona  Estradiol  Prostaglandinas PGE2 PGF2

Actualmente la hipótesis más completa y más avalada 36 Actualmente la hipótesis más completa y más avalada existencia de un “gen reloj placentario”, que se activa desde las etapas más tempranas del embarazo y que determinaría la duración de la gestación Este reloj controlaría una señal significativa que es el Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF). El CRF aumenta de forma exponencial en el tejido placentario durante la gestación tardía, y las concentraciones de CRF en el plasma materno aumentan de forma similar en el tiempo La secreción de CRF se inhibe con progesterona y óxido nítrico, y es estimulada por oxitocina, prostaglandinas, catecolaminas y por glucocorticoides.

37 CONCLUSIÓNES FINALES El crecimiento desarrollo y supervivencia del feto requieren que el útero permanezca quiescente durante la mayor parte del embarazo. Esto se logra manteniendo la predominancia de la acción inhibidora de la progesterona sobre el miometrio. Cuando el feto esta maduro para iniciar su vida extrauterina, o el medio se vuelve hostil, activa los mecanismos de parto mediante mensajes hormonales y autocrinos/paracrinos, que provocan el desequilibrio entre los factores estimulantes e inhibidores En esta circunstancia las contracciones uterinas y la maduración cervical son estimuladas desencadenándose el trabajo de parto.

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40 Muchas gracias Agustin Bautista