Asma Síndrome que se caracteriza por la obstrucción de las vías aéreas respiratorias. Ocasionando estenosis excesiva con sibilancias y disnea sintomática. Prevalencia: Muchos asmáticos en países desarrollados muestran atopia debido a el ácaro Dermatophagoides pteronyssinus en polvo casero, otros alérgenos ambientales.  Aparece en cualquier edad y su frecuencia máxima se ubica a los tres años, su frecuencia es dos veces mayor en los varones que en mujeres.

Factores de riesgo y elementos desencadenantes del asma Factores endógenos Factores ambientales Predisposición genética Alérgenos en espacios cerrados Atopia Alérgenos en espacios abiertos Hipersensibilidad de las vías respiratoriasSensibilizantes de origen laboral Género Tabaquismo pasivo Etnia Infecciones de vías respiratorias Obesidad Alimentación Infecciones virales a edad muy temprana Acetaminofeno (paracetamol) Elementos desencadenantes Alérgenos Infecciones virales de las vías respiratorias altas Ejercicio e hiperventilación Aire frío Dióxido de azufre y gases irritantes Fármacos (bloqueadores β, ácido acetilsalicílico) Estrés Irritantes (aerosoles domésticos y humos de pinturas)

Fisiopatología Limitación del flujo de aire que se debe a la broncoconstricción, que puede suceder por los mecanismo:  Contracción del músculo liso de la vía aérea  Edema y congestión de la pared de la vía aérea.  Taponamiento de la luz de la vía aérea por el moco y el exudado inflamatorio  Remodelado de la pared de la vía aérea.

Fibrosis subepiteleal Hipertrofia e hiperplasia de células calciformes y de glándulas submucosas que aumentan la producción de moco. Engrosamiento de la pared de la vía respiratoria por edema e inflamación.

Manifestaciones clínicas Los síntomas característicos son:  Sibilancias  Disnea  Tos Las cuales pueden empeoras por las noches y es típico que el individuo despierte muy temprano por las mañanas.  Pueden aumentar la producción de moco que es espeso, pegajoso y difícil de expectorar; acompañado de hiperventilación y empleo de los músculos accesorios de la respiración.

Signos físicos típicos:  Estertores secos en todo el tórax durante la inspiración y en menor medida en la expiración.  Acompañada en ocasiones de hiperinsuflación. El diagnóstico de asma se basa sobre todo en los antecedentes de paroxismos periódicos de disnea, tanto cuando el paciente se encuentra en reposo como durante el ejercicio, que alternan con intervalos de remisión completa o casi completa. Hiperreactividad de las vías respiratorias: Es la anomalía característica del asma y describe la respuesta broncoconstrictora excesiva a múltiples elementos inhalados.

Desde el punto de vista clínico el asma se clasifica: 1. Asma leve intermitente Síntomas intermitentes cortos < 1 vez/semana Síntomas nocturnos cortos no más de 2 veces/mes Asintomático entre uno y otro episodio Flujo pico & VEF1 >80% Variaciones de flujo pico & VEF1 < 20%

2. Asma leve persistente Síntomas persistentes >1 vez por semana Síntomas < 1 vez por día Síntomas que pueden alterar la actividad diaria & sueño Síntomas nocturnos > 2 veces por mes Flujo Pico & VEF1 > 80% Variaciones de flujo pico & VEF %

3. Asma moderada persistente Síntomas diarios persistentes Síntomas que alteran actividad diaria y sueño Síntomas nocturnos > 1 vez por semana Uso diario de Beta 2 agonistas de acción corta Flujo pico & VEF % Variaciones de flujo pico & VEF1 > 30%

4. Asma severa persistente Síntomas permanentes Episodios agudos frecuentes Síntomas nocturnos muy frecuentes Actividad física diaria limitada por el asma Flujo pico & VEF1 < 60% Variaciones de flujo pico & VEF1 > 30%

Diagnóstico Pruebas de función pulmonar: La espirometría simple permirte confirmar la limitación del flujo de aire por el FEV1 reducido y la reducción del cociente FEV1/FVC y el PEF.

Pruebas hematológicas: En algunos pacientes se mide la IgE total en suero y además IgE específicas contra alérgenos inhalados. Estudios de Imagen: La radiografía de tórax suele ser normal, pero en los individuos más graves puede mostrar hiperinsuflación pulmonar. En una tomografía computarizada de alta resolución se puede exhibir áreas de bronquiectasia en las personas con asma grave. Pruebas Cutáneas: Para identificar a los alérgenos inhalados comunmente, pero esto no ayuda a establecer un diagnóstico.

Diagnósticos Diferenciales  Obstrucción de la vía aérea superior.  Insuficiencia cardiaca congestiva.  Neoplasias.  Epiglotitis.  Disfunción de las cuerdas vocales.  EPOC.  Cuerpos extraños.  Sinusitis.  Síndrome de Chrug-Strauss.  Hiperventilación con crisis de ansiedad.

Tratamiento En lugar de categorizar simplemente al pte por gravedad, lo que se debe hacer es realizar su valoración considerando el tx recibido, la adherencia al mismo y el grado de control del asma. Se definen 3 situaciones: asma bien controlada, asma parcialmente controlada, asma fuera de control. Bajo estas premisas el tx se establece en 5 pasos. Si el control no se logra con una terapia, se pasara al este escalón, si el control se ha alcanzado y mantenido durante al menos 3 meses, habrá que intentar bajar de escalón

ESCALON 1: Intermitente leve Broncodilatadores de acción rápida: β -2 agonistas, usarse a demanda y no según pauta fijada. ESCALON 2: Persistente Leve Hay que introducir medicación de mantenimiento, glucocorticoides inhalados, otra posibilidad: antileucotrienos. ESCALON 3: Persistente Moderada Glucocorticoides inhalados a dosis intermedias o lo que parece más conveniente: combinar dosis bajas de corticoides y un agonista β -2 de larga duración.

ESCALON 4: Persistente Grave Glucocorticoides inhalados en dosis intermedias o altas combinados con agonistas β -2 de larga duración, paralelamente antimuscarínicos o antileucotrienos. ESCALON 5: Persistente Muy Grave Medicación propuesta en escalón anterior suplementada con un ciclo corto de glucocorticoides orales bajo dos modalidad: a. prednisona o prednisolona (30-40 mg/d) en toma única o en dos tomas dos 2-3 primeros días, manteniendo la dosis sin cambio hasta 2-3 días después de conseguir la recuperación clínico funcional y luego suspenderla; b. prednisona o prednisolona a las mismas dosis durante 2-3 días y proceder después a su reducción progresiva hasta llegar a cero o alcanzar dosis de mantenimiento si se trata de asmáticos corticodependientes.

Asma y Embarazo Asma y embarazo: puntos clave  La mayoría de las mujeres embarazadas con asma tienen un embarazo normal.  1/3 puede empeorar, especialmente las que tienen asma grave, con un pico en SDG  El asma no controlada puede estar asociada con complicaciones fetales y maternas.  No se ha demostrado una asociación entre malformaciones congénitas mayores o efectos adversos perinatales y β 2 o corticoesteroides inhalados  La relación entre labio-paladar hendido y CE orales es dudosa. En una crisis asmática y en asma grave no dude en usar un CE oral en la mujer embarazada l Una crisis asmática en una embarazada es una urgencia.  La oportuna oxigenación y el manejo igual que para no- embarazadas son cruciales.  Vacunación de influenza: a toda mujer embarazada con asma controlada en el 3er trimestre del embarazo

Manejo del asma aguda en el embarazo Manejo del asma aguda en el embarazo Las exacerbaciones pueden incrementar por cambios mecánicos y hormonales y miedo a utilizar los medicamentos. El tratamiento en el asma aguda debe ser indicado como a una mujer con asma y que no está embarazada, incluye el uso de β 2 agonista nebulizados y el inicio temprano de corticoesteroides orales. En casos graves se puede indicar β 2 agonista intravenoso, aminofilina y bolos de sulfato de magnesio. La oximetría de pulso debe mantenerse en 94-98% para prevenir hipoxia fetal y materna.

¿Con qué frecuencia debe revisarse a los pacientes con asma? Preferentemente, los pacientes deben ser revisados 1-3 meses después del comienzo del tratamiento y cada meses a partir de entonces, salvo encaso de embarazo, circunstancia en la que debe hacerse una revisión cada 4-6 semanas. La frecuencia de revisiones depende del nivel inicial de control del paciente, de su respuesta al tratamiento previo y de su capacidad y voluntad de participar en su automanejo con un plan de acción.

Aumento gradual del tratamiento antiasmático Durante al menos 2-3 meses cuando los síntomas o las exacerbaciones persisten a pesar de 2-3 meses de tratamiento de control, hay que evaluar los siguientes problemas habituales antes de contemplar un aumento gradual del tratamiento: o Técnica incorrecta de inhalación. o Cumplimiento terapéutico deficiente. o Factores de riesgo modificables, por ejemplo, tabaquismo. o Síntomas debidos a enfermedades concomitantes, por ejemplo, rinitis alérgica.

CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO La mayoría de los pacientes (hasta el 80%) no utilizan los inhaladores correctamente. Ello contribuye a un control deficiente de los síntomas y a la aparición de exacerbaciones. Es por ello que se debe: Elegir. Comprobar. Hacer correcciones.