Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal Francisco Coronel Francisco Caravaca En representación del Comité de Redacción Antonio Molina SEN, Málaga 2005

Francisco Caravaca Miguel Pérez-Fontán Francisco Coronel TEMA 11 PECULIARIDADES DE LAS COMPLICACIONES URÉMICAS EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL Francisco Caravaca Miguel Pérez-Fontán Francisco Coronel

Alteraciones Hematológicas < % pacientes que desarrollan anemia y < severidad en DP vs HD (C) Significativamente < dosis de FEE para corregir la anemia y mantener la Hb objetivo en DP vs HD (aprox. 30-50% menores) (C) Vía aconsejable de administración de FEE en DP: SC (B) La prolongación del intervalo de administración de FEE es una opción de ajuste de dosificación especialmente eficaz en DP (C) Necesidades de Fe significativamente < en DP vs HD (C) Las sales de Fe vía oral suelen ser suficientes para mantener una biodisponibilidad y depósitos adecuados de Fe en DP (C)

Alteraciones Hematológicas Si intolerancia/ineficacia del Fe oral, utilizar Fe i.v. (sacarato) en dosis 50-200mg cada 15, 30 ó hasta 60 días (C) Respuestas pobres con 100-150 U/Kg/sem de EPO ó 0.50-0.75 mcg/Kg/sem de Darbepoetina en DP deben alertar sobre existencia de resistencia a FEE (C) Si pobre respuesta a FEE en DP, investigar incumplimiento del tratamiento (C) Se ha observado hiperagregabilidad plaquetaria y mayor tendencia a la hipercoagulabilidad en DP (C) La antiagragación plaquetaria en DP debe tenerse en cuenta para la prevención primaria y secundaria de eventos CV (C)

Alteraciones Cardiovasculares El fallo de membrana con pérdida de UF y aumento del transporte de solutos en pacientes anúricos, es la peor situación clínica para la concurrencia de factores de riesgo CV (B) Alto transporte de solutos y pérdida de FRR se asocian a una peor evolución de la técnica y mayor mortalidad (B)

Baja UF Alta Difusión Absorción glucosa Pérdida proteínas VEC Hipoalbuminemia Hiperinsulinemia Resistencia Insulina Aumento síntesis hepática proteica HVI HTA Dislipemia Tendencia procoagulante RIESGO CARDIOVASCULAR

Alteraciones Óseo-minerales En DP aporte continuo de Ca, aceptable eliminación de P y control más eficaz de acidosis metabólica (C) La eliminación de P en DP depende de la dosis total de diálisis ClCr > 60 L/semana/1.73 m2: límite de una eliminación adecuada de P (C) En DP se necesitan quelantes en dosis proporcionales a la ingesta de P en la dieta (C) La EAO es muy prevalente en DP (B) Edad y diabetes son los mejores determinantes de EAO (C) Las características de la DP pueden contribuir a su perpetuación (C) La reducción del pool óseo de intercambio mineral es la principal consecuencia de la EAO (C) Efectos clínicos secundarios: desarrollo de hipercalcemia, intolerancia a sales de Ca y vitamina D y riesgo de calcificaciones extra-óseas (B) El manejo actual de la EOA es controvertido Buscar nuevas alternativas para estimular el remodelado óseo diferentes a la PTH endógena (C)

Alteraciones de la Nutrición El origen de la desnutrición en los pacientes con IRC es múltiple, siendo las causas atribuibles a la comorbilidad y a la uremia crónica las que más influyen en su severidad (B) Las causas atribuibles al procedimiento de diálisis son responsables de algunas diferencias El efecto potencialmente irritante del dializante en el peritoneo, el aporte continuo de glucosa y la pérdida de nutrientes en el efluente peritoneal son los factores más destacables que pueden específicamente modificar el estado de nutrición en DP (C)

Alteraciones Hidroelectrolítica y Ácido-Base La hiperkaliemia tóxica es excepcional en DP Grados leves o moderados de hipokaliemia no son infrecuentes (C) La hiponatremia es infrecuente en DP Causas más frecuentes: balance negativo de Na junto a reposición hipotónica, estados catabólicos y uso de icodextrina (C) La mayoría de los pacientes en DP mantienen sin fluctuaciones las concentraciones de bicarbonato sérico en límites aceptables (B) Las características de transporte de membrana afectan el balance de álcalis, principalmente en pacientes en DP continua (B) Se ha descrito alcalosis metabólica en una pequeña proporción de pacientes en DP El grado de severidad es mayor cuando existe déficit de ingesta de ácidos en la dieta (pobre ingesta proteica) (C)

TEMA 12 DIÁLISIS PERITONEAL PEDIÁTRICA Juan Martín-Govantes Ana Sánchez-Moreno

Diálisis peritoneal crónica pediátrica en España La DPC es la modalidad de tratamiento inicial más frecuente en la IRCT del niño 40 % del total de pacientes en 2004 Existe una deficiente estructuración en el número y localización de centros infantiles con DPC, con amplias zonas del estado español sin cobertura y otras con exceso de recursos

Indicaciones de la DP en pediatría Pacientes de edad < 3 años Dificultad de acceso vascular Inestabilidad hemodinámica y cardiovascular Domicilio distante a centro de HD Cualquier niño o adolescente que elija la técnica, tras ser informado de las ventajas e inconvenientes.   Contraindicaciones absolutas de la técnica Defectos de la pared abdominal: gastrosquisis, onfalocele. Hernia diafragmática, extrofia vesical, cirugía abdominal reciente y adherencias peritoneales extensas. Derivaciones ventrículo-peritoneales. Fallo severo de función de membrana peritoneal Contraindicaciones relativas Ausencia de motivación. Rechazo de la técnica. Incumplimiento terapéutico

Criterios de inicio DP en pediatría Criterios cuantitativos FRR (media aclaramiento urea+aclaramiento de Cr) < 10 mL/min/1.73m2 Kt/V semanal de urea < 2 Criterios nutricionales Deterioro de parámetros antropométricos (peso, talla, velocidad de crecimiento, pliegues). Datos bioquímicos de desnutrición. Criterios clínicos sobrecarga de volumen, hipertensión arterial incontrolable, alteraciones hidroelectrolíticas resistentes al tratamiento conservador.

Catéteres peritoneales pediátricos La elección del modelo depende de la experiencia del grupo, sin que ningún tipo haya demostrado una superioridad absoluta (C) Se debe programar la colocación anticipada para permitir un periodo de reposo hasta su uso La profilaxis antibiótica preinserción disminuye el riesgo de infección (A) En niños se recomienda la implantación quirúrgica con anestesia general Deben corregirse posibles hernias y realizar omentectomía en el mismo acto quirúrgico para evitar atrapamientos (C)

Prescripción de dosis de diálisis Volumen de infusión: debe prescribirse en relación a la SC Dosis inicial media en DPCA 800 mL/m2 día 1.100 mL/m2 noche, hasta 1400 mL/m2 según tolerancia y presión hidrostática IP Número de intercambios habitual:de 4 a 6 en 24 horas. En DPA de 4 a 10 ciclos Volumen entre 800 y 1.200 mL/m2 en sesión nocturna de 10 a 12 horas Según parámetros de adecuación, puede prescribirse DPNI, DPCC o DP plus u optimizada Utilizar, siempre que sea posible, concentraciones de glucosa al 1,36% o 1,5%, evitando soluciones hipertónicas. Si existe problema de UF es recomendable usar Icodextrina en el intercambio diurno en DPA o en el nocturno en DPCA (B)

Adecuación Peculiaridades pediátricas Las dosis de diálisis adecuada son difíciles de definir en niños, existiendo discrepancias entre los parámetros de adecuación de urea y creatinina. Existe disparidad entre Kt/V urea y aclaramiento de creatinina el primero se valora por volumen de distribución según peso y el segundo por SC (B) Se precisa TEP y medición de presión intraperitoneal El TEP en el niño difiere de la del adulto en el volumen de infusión y secuencia de toma de muestras (C) nPCR en el niño se correlaciona mal con la ingesta proteica, por pérdidas peritoneales aumentadas y proteínas anabolizadas en el crecimiento (B) Una buena velocidad de crecimiento refleja una adecuada diálisis (B) La adaptación escolar e integración social del niño en DP son datos importantes para valorar la adecuación (C)

Peritonitis Prevención y tratamiento El tratamiento intrafamiliar de portadores nasales de s.aureus reduce el riesgo de infección (A) Tratamiento inicial recomendado en pacientes de alto riesgo y germen desconocido:glucopéptido + ceftazidima No es recomendable la elección de aminoglucósidos como terapia empírica por su potencial ototoxicidad y nefrotoxicidad (C) En niños no se utilizan dosis intermitentes intraperitoneales de forma generalizada por elevada FRR y rápido metabolismo de los antibióticos (C)

Osteodistrofia Renal Las lesiones óseas más frecuentes en el niño en DP son secundarias a hiperparatiroidismo, pero existe un aumento gradual de la prevalencia de enfermedad por bajo recambio (C) Balance cálcico del paciente en crecimiento debe ser positivo para permitir aumento de talla (B) La cifra diana de fosfatemia es > a la del adulto y debe ser referida a los valores fisiológicos para la edad ósea (B) Los niveles de PTHi recomendados oscilan entre 150 y 350 pg/mL, aunque no existen suficientes estudios que confirmen que estos sean los valores óptimos (C) No debe iniciarse tratamiento con metabolitos de vitamina D con PTHi < 200 pg/mL (C) En el tratamiento con dosis altas de calcitriol, quelantes de fósforo y soluciones con alto contenido en calcio debe vigilarse estrechamente la velocidad de crecimiento (B)

Aspectos Nutricionales Aporte energético mínimo: 100% del recomendado para la edad cronológica en niños sin IR (B) Aporte proteico inicial: el correspondiente a su edad cronológica incrementado en 0.4 g/Kg/día, ajustándolo a las pérdidas peritoneales (C) Ingesta mínima de vitaminas y oligoelementos: del 100% La prescripción dietética inicial debe ser reevaluada de acuerdo a parámetros nutricionales: En menores de 3 años sobre todo, la talla y su Z score, peso seco estimado y perímetro craneal (B) Los controles basados en modelos cinéticos de urea son poco fiables en el control nutricional del niño (C) Un insuficiente aporte calórico-proteico obliga a procedimientos de nutrición agresivos (sonda nasogástrica o gastrostomía) y a la utilización de nutrientes de uso farmacológico (C)

DPC y Crecimiento Las prevalencias de hipocrecimiento en pacientes en DP y HD no muestran diferencias significativas (B) La prevención del retraso de talla hace necesario el control de alteraciones hidroelectrolíticas, como acidosis e hiponatremia, corrección de hiperparatiroidismo e hiperfosfatemia, nutrición agresiva y diálisis adecuada (B) A pesar de ello, en numerosas ocasiones se hace necesario el tratamiento con dosis suprafisiólogicas de hormona de crecimiento (B) Las indicaciones de tratamiento con rGH dictadas por las autoridades sanitarias españolas son restrictivas, al exigir simultáneamente talla baja (por debajo de 2DS) y disminución de la velocidad de crecimiento (< P10).

TEMA 13 TRASPLANTE RENAL EN DIALISIS PERITONEAL Miguel Pérez-Fontán César Remón-Rodríguez Francisco Coronel

Ventajas de la DP sobre la HD en relación al TR Modalidad más adecuada en pacientes pediátricos (C) Muy bien aceptada por grupos con alta representación relativa en listas de espera (C) adolescentes, jóvenes, pacientes laboralmente activos Excelente modalidad de inicio. Se adapta muy bien a: Diálisis incremental: Un Nº de recambios inicial bajo mantiene la calidad de vida y favorece un declive lento de la FRR (B) Tratamiento integrado: Es más viable y lógico un eventual paso de DP a HD que lo contrario, debiendo tenerse en cuenta la posibilidad de un retorno tardío a TSR si el injerto renal fracasa (C)

Ventajas de la DP sobre la HD en relación al TR Mejores resultados de DP vs HD en los primeros años de TSR, tiempo en el cual la mayoría de candidatos a TR reciben un injerto (A) Posibilidad de función inicial del injerto 40-60% mayor en DP vs HD (posible componente de sesgo metodológico) (A) DP se asocia a prevalencias más bajas de hepatopatía crónica pretrasplante vs HD (A) Inferior coste económico de DP vs HD (A)

Desventajas de la DP sobre la HD de cara al TR DP menos universalmente disponible que la HD (A) Muchos pacientes no aceptan la DP como forma de TSR de mantenimiento hasta el TR (C) DP puede tener problemas de supervivencia de técnica si la espera al TR se prolonga (C) DP no se puede utilizar en los primeros días postrasplante si no función inicial del injerto (C) Incidencia de trombosis vascular primaria del injerto renal 50-100% más alta en DP vs HD (posible componente de sesgo de selección) (A) DP puede dar lugar a peritonitis postrasplante (baja incidencia y riesgo) (A) DP precisa retirada del catéter peritoneal tras el TR la retirada del acceso vascular de HD podría ser también conveniente, pero no es un procedimiento rutinario) (C)

Resultados comparados del TR en pacientes en DP y HD Supervivencia de injertos y pacientes tras el TR comparable en pacientes procedentes de DP y HD (B) La relación de supervivencia del injerto podría ser bimodal, con ventaja inicial para HD (trombosis vascular en DP) y tardía para DP (no función inicial del injerto) (B) Incidencia de rechazo agudo similar en ambas técnicas (B) Incidencia comparada de infecciones podría ser similar en DP y HD (C) Las peritonitis en pacientes trasplantados procedentes de DP ocurren sobre todo en fases de no función del injerto El curso clínico y los agentes etiológicos no presentan particularidades marcadas. La retirada del catéter es una opción terapéutica habitual si el injerto funciona (B) El curso clínico postrasplante de la peritonitis esclerosante no ha sido establecido con fiabilidad (C)

Manejo práctico de la DP en relación al TR (C) Peritonitis activa o absceso de pared contraindican el TR. Peritonitis en remisión o infección no complicada de orificio permiten el TR puede ser conveniente la retirada del catéter durante la cirugía Antes del TR Evitar HD Enemas de limpieza Vaciado de cavidad peritoneal y heparinización de catéter Profilaxis antibiótica habitual Tras el TR Cuidado habitual de orificio cutáneo Prevenir impactación fecal Si injerto funcionante, minimizar manipulaciones (lavados) de catéter Si injerto no funcionante, demorar reinicio de DP 1-2 semanas (según apertura accidental de peritoneo) No hay evidencia que avale la anticoagulación profiláctica sistemática a los pacientes en DP para prevenir la trombosis del injerto Retirar catéter peritoneal en cuanto haya evidencia razonable de la viabilidad del injerto (2º-3º mes)

Trasplante simultáneo de páncreas-riñón en pacientes tratados con DP Resultados similares a los obtenidos en trasplante preemptivo o tras HD (B) El catéter peritoneal se retira en el acto quirúrgico inicial (C) El paciente que ha recibido un trasplante de páncreas completo raramente puede retornar a DP (B)

DP tras el fracaso tardío de un TR No hay contraindicación para el uso de DP tras el fracaso de un injerto renal (A) Puede ser conveniente mantener inicialmente la inmunosupresión, para evitar un declive rápido de la función residual del injerto (C) La evidencia sobre la incidencia de infecciones y el riesgo CV comparado en pacientes en DP o HD tras el fallo de un TR es contradictoria y no concluyente (C)

Alfonso Miguel Francisco Caravaca Héctor García-Pérez TEMA 14 FRACASO DE LA TECNICA. FALLO DE ULTRAFILTRACION PROBLEMAS SOCIALES PERITONITIS DE REPETICION OTRAS CAUSAS Alfonso Miguel Francisco Caravaca Héctor García-Pérez

Introducción Salida de programa más frecuente que en HD y mayor dificultad para permanecer en programa más de 10 años Excluyendo el abandono de la técnica por Exitus, Recuperación de la FRR y el TR, la salida de programa se puede producir: de forma temporal: paso a otra terapia por un periodo inferior a ocho semanas y regreso a DP Definitiva: más de ocho semanas.

Causas de abandono temporal Mal funcionamiento del catéter (A) Escapes del dializado a Tejido subcutáneo Exterior: genitales Hernias y persistencia del recesus vaginalis Hidrotorax (A) Dolor abdominal (C) Fallo de membrana tipo I (A)

Causas de abandono definitivo

Factores que pueden influir en el abandono definitivo El “efecto centro” Centros con menos de 20 pacientes en tratamiento o con poca experiencia presentan una supervivencia de la técnica disminuida (C) La modalidad de tratamiento (C) Tiempo en programa. Puede favorecerse la existencia de fallo de membrana (B) Edad: este factor es controvertido pues su influencia varía según los distintos estudios realizados (C)

Medidas practicas para disminuir las salidas de programa (C) Valorar en cada paciente si es autosuficiente o si el apoyo familiar debe ser su cónyuge evitando a los hijos u otros parientes que pueden acusar “cansancio” con más frecuencia Implantación del catéter por cirugía, valorando la posible presencia de adherencias Exploración exhaustiva, previa a la implantación del catéter, para detectar posibles anomalías de la pared abdominal que pueda favorecer la presencia posterior de hernias Permanecer, tras la implantación del catéter, el tiempo necesario sin diálisis para que se produzca un sellado perfecto y evite futuros escapes Minimizar el uso de soluciones hipertónicas que puedan dañar la membrana peritoneal Mantener todo el tiempo posible la FRR