MEDIOS DIAGNÓSTICOS UNIDAD FETO PLACENTARIA M.T.CARDEMIL- 2010

PARA QUÉ ?? VIGILANCIA ANTEPARTO: DETECCIÓN PRECOZ DE FACTORES DE RIESGO OBJETIVO : IDENTIFICAR FETO EN RIESGO DE HIPOXIA-ACIDOSIS ; DISMINUIR MORBILIDAD Y MORTALIDAD M.T.CARDEMIL- 2010

QUÉ SE MIDE ESENCIALMENTE?? INSUFICIENCIA PLACENTARIA NUTRICIONAL: CIRCUITOS DE AHORRO ENERGÉTICOS: RCIU- MUERTE FETAL RESPIRATORIA : ACIDOSIS METABÓLICA ASFIXIA-MUERTE FETAL M.T.CARDEMIL- 2010

CARACTERISTICAS DEL TEST IDEAL Alta sensibilidad y especificidad Fácil ejecución y medición Fácil interpretación M.T.CARDEMIL- 2010

CONCEPTOS SENSIBILIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad. ESPECIFICIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos. M.T.CARDEMIL- 2010

Sensibilidad: a/ a+b Especificidad: d/ c+d PRUEBA DIAGNOSTICA ENFERMEDAD SI NO Positivo a c a + c Negativo b d b + d a + b c + d Sensibilidad: a/ a+b Especificidad: d/ c+d M.T.CARDEMIL- 2010

INDICES DIAGNÓSTICOS Y PRONÓSTICOS M.T.CARDEMIL- 2010

INDICACIÓN DE MAYOR VIGILANCIA ANTENATAL Embarazo Múltiple Síndrome Hipertensivo del embarazo. Diabetes Gestacional o Pregestacional Embarazo de Post-Término. Disminución de MF Oligo o Polihidroamnios Restricción del Crecimiento Fetal M.T.CARDEMIL- 2010

Técnicas de Vigilancia Antenatal Monitoreo Materno de movimientos fetales.(MMMF) Registro basal No estresante (TNS) Registro estresante ( TTC) Perfil Biofísico ( PBF) Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU) M.T.CARDEMIL- 2010

Monitoreo Materno de los movimientos fetales ( MF) El estudio de los MF da una idea indirecta de la integridad del SNC. Los centros nerviosos que regula la actividad motora se deprimen tardíamente frente a la hipoxia ( pH < 7.20 ) El conteo de los MF : Basado en ritmicidad de 20-40 min. Independiente de ciclos maternos. Reposos fetales > a 2 horas son anormales. M.T.CARDEMIL- 2010

MONITOREO MATERNO Buena predicción cuando el conteo es normal. Conteo anormal requiere de test adicionales. 1 hora luego del almuerzo por 1 hora . Anormal: 6 o menos movimientos espontáneos El único test que puede hacerse diariamente Especificidad 87/95% cuando el conteo es normal M.T.CARDEMIL- 2010

MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA DE LA FCF BASAL Hammacher y Kubli( 1969): informan asociación entre morbimortalidad Perinatal asfictica y registros de FCF con variabilidad y respuesta Aceleratoria disminuída o ausente. Lee y col ( 1975) determinaron que la aceleración de la FCF era desencadenada por la actividad motora del feto M.T.CARDEMIL- 2010

Registro Basal No Estresante TNS Normoxemia Centros cardioreguladores del SNC y vías periféricas indemnes Reactividad de la F.C.F. M.T.CARDEMIL- 2010

CONDICIONES PARA EFECTUAR UN TNS Embarazo > de 28 semanas Evitar ayuno: alimentación previa. Evitar cigarrillo Sin consumo de fármacos depresores SNC En reposo Decúbito lateral izquierdo Poner correctamente el US y Tocodinamómetro Determinar la velocidad de registro Registrar por 10-40 minutos M.T.CARDEMIL- 2010

INTERPRETACION DEL TNS REACTIVO: Basal y variabilidad normal 2 o más aceleraciones en 20 min (de amplitud mín.15 lat/min. y duración de 15 seg.) Extender trazado hasta 40 min. Validez de 1 semana (condicional) NO REACTIVO: No se reúnen condiciones anteriores Repetir dentro de las horas siguientes. INSASTIFACTORIO: Evaluar técnica, identificar causa, tratar y repetir SINUSOIDAL: No reactivo (mayor compromiso) M.T.CARDEMIL- 2010

Significado de TNS Reactivo Casi 100% de Bienestar fetal Posibilidad de Muerte Fetal Intrauterina menor a 5 por mil en la siguiente semana al examen M.T.CARDEMIL- 2010

TNS REACTIVO M.T.CARDEMIL- 2010

TNS NO REACTIVO M.T.CARDEMIL- 2010

SIGNIFICADO DE TNS NO REACTIVO Signo de alerta Requiere otra evaluacion de UFP dependiendo del caso Posibilidad de mortalidad perinatal es de 30-40 en mil Tasa de falsos + de 75 – 90 % Alta posibilidad de compromiso fetal, si se asocia con bradicardia fetal M.T.CARDEMIL- 2010

Consideraciones ante un TNS No Reactivo Test de alta sensibilidad pero poco específico: alta tasa de Falsos No Reactivos Debe considerarase como signo de alerta para proseguir con otras técnicas de vigilancia Prolongar el trazado y estimular al feto. Repetir el Test dentro de las próximas horas luego de tratar la causa: Hipoglicemia materna, efecto medicamentoso etc. M.T.CARDEMIL- 2010

PERFIL BIOFÍSICO FETAL M.T.CARDEMIL- 2010

PERFIL BIOFISICO FETAL ECOGRAFIA Tono Movimientos fetales Movimientos respiratorios Liquido amniótico TNS M.T.CARDEMIL- 2010

Desarrollo SNC Centros de control Epoca de aparición de los centros de control Actividad biofísica Sensibilidad a la hipoxia   Corteza 7 - 8 semanas TF + Corteza-núcleos 9 semanas MF ++ Pavimento del IV ventrículo 20 - 21 semanas MRF +++ Hipotálamo posterior-bulbo 26 semanas FCF ++++ M.T.CARDEMIL- 2010

TONO Significado: Integridad del SNC Inicio precoz: 7 sem Valoración: movimiento de flexo extensión extremidades / columna Ausencia: 40 % muerte fetal M.T.CARDEMIL- 2010

MOVIMIENTOS CORPORALES Significado: Integridad del SNC Inicio precoz: 7-8 sem Disminuídos: Fisiológicos: sueño, ayuno Fármacos: depresores SNC Patológico: hipoxia, acidósis M.T.CARDEMIL- 2010

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Significado: Integridad del SNC Inicio: > 20 semanas 30% del tiempo Disminuidos: Fisiológicos: parto (PGs) Fármacos: depresores SNC Patológico: hipoxia, acidósis, infección M.T.CARDEMIL- 2010

LIQUIDO AMNIÓTICO Significado: Aumentado: Disminuido: Equilibrio producción-reabsorción Aumentado: fisiológico: 25-30 sem. / emb. multiples Patológica: mayor producción: diabetes menor reabsorción: malf. Digestivas, SNC. Disminuido: Fisiológico: Embarazo prolongado Fármacos: anti PGs Patológico: Hipoxia, acidosis, Patología renal y vias urinarias Rotura de membranas M.T.CARDEMIL- 2010

TNS: Reactividad de la FCF Normal: 2 o + episodios de aceleraciones en 20 min Significado: Integridad del SNC Alterado (no reactivo): Fisiológicos: sueño, ayuno Fármacos: depresores SNC Patológico: hipoxia, acidósis M.T.CARDEMIL- 2010

2 puntos por cada rubro (30 min) Perfil biofísico fetal Tono 1 episodio de flexo-extensión Movimientos corporales: 3 o + episodios Mov. respiratorios: 1 episodio > 30 seg Liquido amniótico: > 2 cm TNS: Reactivo 2 puntos por cada rubro (30 min) M.T.CARDEMIL- 2010

INTERPRETACIÓN PERFIL BIOFÍSICO FETAL M.T.CARDEMIL- 2010

Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Inferior a 1/1000 Puntuación del Test Interpretación Mortalidad Perinatal Gestión Clínica   10/10 Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro Inferior a 1/1000 Intervención sólo en presencia de factores obstétricos y maternos. No hay indicación a la intervención en caso de enfermedad fetal. 8/10 (líquido normal) " 8/8 (NST no realizado) 8/10 (líquido anormal) Probable compromiso crónico fetal 89/1000 Verificar la presencia de funcionalidad. En tal caso, realizar el parto por las indicaciones fetales. 6/10 (líquido normal Test equívoco, posible asfixia fetal Variable Realizar el parto si el feto está maduro. Repetir el test antes de las 24 horas en caso de inmadurez. Realizar el parto si el test da una puntuación superior a 6/10. 6/10 (líquido anormal) Probable asfixia fetal Realizar el parto por las indicaciones fetales. 4/10 Elevada posibilidad de asfixia fetal 91/1000 2/10 asfixia fetal casi segura 125/1000 0/10 asfixia fetal segura 600/1000 M.T.CARDEMIL- 2010

Perfil biofísico fetal REACTIVIDAD MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS MOVIMIENTOS CORPORALES TONO Hipoxia acidosis M.T.CARDEMIL- 2010

DOPPLER DOPPLER MATERNO MATERNO MATERNO FETAL FETAL DOPPLER DOPPLER M.T.CARDEMIL- 2010

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DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL Técnica ultrasonografica que apunta a la detección de ondas pulsatiles de flujo de las arterias. La detección de índices umbilicales elevados es sospechoso de hipoxia. El flujo ausente o reverso durante el fin de diástole umbilical es ominoso y se correlaciona fuertemente con mortalidad perinatal. Se realiza después de las 20 semanas en grupos de riesgo. M.T.CARDEMIL- 2010

DOPPLER Arteria uterina Arteria cerebral media aumento de resistencia asociado a hipertensión y RCIU 16 sem - 24 sem Arteria cerebral media M.T.CARDEMIL- 2010

Velocimetría Doppler Doppler Art Umbilical Flujo Normal Flujo ausente en diastole Flujo reverso M.T.CARDEMIL- 2010

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Flujometría Doppler 􀁺 La ausencia de flujo al final de la diástole o la ausencia de flujo diastólico se observa en fetos con RCIU cuyas placenta presentaron obliteración luminal, pobre vascularización vellosa, hemorragia en el estroma velloso y endovasculitis hemorrágica 􀁺 En el RCIU una reducción en el numero de capilares terminales y pequeñas arteriolas, causará un aumento de la resistencia con el impedimento de un adecuado intercambio materno-fetal. Salafia CM. Obstet Gynaecol 1997;90:830-6 Krebs C. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1534-42 M.T.CARDEMIL- 2010

Vigilancia Fetal Antenatal Flujometría Doppler 􀁺 La presencia de doppler anormal de la arteria umbilical se asoció con un incremento de oligohidramnios, bajo peso al nacer y aumento del número de RN que ingresaron a UCIN. Con mayor riesgo de hipoxemia crónica. 􀁺 Los fetos con RCIU con flujo doppler normal de la arteria umbilical tienen significativamente Menos riesgo. Seyman YS. Int J Gynecol Obstet 2002;131:131-137 M.T.CARDEMIL- 2010

PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES UTERINAS TTC Propósito: Evaluar las reservas de oxígeno en sangre y tejidos fetales. Función respiratoria de la Placenta A través de : Respuesta de la FCF a las contracciones (espontáneas o inducidas) Tipos de pruebas: TTC anteparto TTC intraparto ( trabajo parto monitorizado) M.T.CARDEMIL- 2010

CONDICIONES PARA EFECTUAR UN TTC Similares al TNS Presencia de contracciones espontáneas inducidas (oxitocina) Intensidad y frecuencia similar a trabajo de parto M.T.CARDEMIL- 2010

TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES Indicaciones: toda paciente sin contraindicación de parto vaginal en que se sospeche de Insuficiencia Placentaria Contraindicaciones: Paciente sin indicación de parto vaginal: cesárea corporal / miomectomía Si aún no hay indicación de parto vaginal: incompetencia cervical, parto prematuro, RPM M.T.CARDEMIL- 2010

INTERPRETACION DEL TTC Negativo Positivo Sospechoso Hiperestimulación Insatisfactorio M.T.CARDEMIL- 2010

TTC + : DESACELERACIONES TARDÍAS HIPOXEMIA FETAL PRODUCE : Estímulo de quimioreceptores –reflejo vagal DEPRESIÓN MIOCÁRDICA POR HIPOXIA M.T.CARDEMIL- 2010

INTERPRETACION DEL TTC Negativo: Basal, variabilidad normal Presencia de asceleraciones ausencia de desaceleraciones 99 % sobreviven 7 días Positivo: 2 Dip II en 3 contracciones, o > 20% Dip II en 10 cont. Valorar signos de mayor gravedad Requiere interrupción rápida, otros test Alto % de falsos positivos M.T.CARDEMIL- 2010

TTC NEGATIVO M.T.CARDEMIL- 2010

T.T.C. POSITIVO M.T.CARDEMIL- 2010

T.T.C SOSPECHOSO M.T.CARDEMIL- 2010

DESACELERACIONES PRECOCES Compresión de la Cabeza + Nervio vago Estimulación de la Duramadre No se asocian con hipoxia fetal, ni Acidosis M.T.CARDEMIL- 2010

DESACELERACION VARIABLE No complicada Por compresion de cordon umbilical M.T.CARDEMIL- 2010

CONDUCTA FRENTE A UN TTC + Lateralizar a izquierda Inhibir contracciones suspender oxitocina betamiméticos (Fenoterol:1/10 cc: adminstrar 1-2 cc ev) Administrar O2 Administrar volumen (recuperar volemia) Tratar patología materna (ejem: eclampsia) M.T.CARDEMIL- 2010

MORTALIDAD (falsos - : fetos muertos en los 7 días siguientes) RBNE semanal 3,2 por 1000 n.v. – RBNE bisemanal 1,7 por 1000 n.v. – RBNE+ L.Amniótico 1,4 por 1000 n.v. – PBF 0,8 por 1000 n.v. – TTC 0,4 por 1000 n.v. J. A. Poblete L. Unidad de Medicina Materno Fetal Depto. Obstetricia & Ginecología - PUC M.T.CARDEMIL- 2010

FIN M.T.CARDEMIL- 2010

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