Trastornos Alimentarios

Trastornos Alimentarios Otro de los grandes imitadores del sigloXX Pacientes se pueden presentar con una gran cantidad de órganos afectados AN es un trastorno público BN usualmente es guardada en secreto AN reconocida por varios siglos BN recibió nombre diagnóstico en 1979

Trastornos Alimentarios Trastornos asociados con factores culturales Hasta hace poco predominante en hemisferio occidental Aumento de percepción de belleza en la figura delgada

Clasificación Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez. Rumiación. Pica. AN. BN. Atracones.

Epidemiología Aproximadamente del 0.5 al 1% de las adolescentes tardías y mujeres adultas reunen criterios para AN De 1-2% de las adolescentes tardías y adultas reunen criterios para BN

Epidemiología 10% o más de las adolescentes tardias o mujeres adultas reportan sintomas de trastornos alimenterios en cualquier momento de sus vidas.

Epidemiología 7000000Mujeres 1000000 hombres Edad al inicio de la enfermedad: •86% 20* •10% 10 años o menos •33% 11-15 •43% 16-20

AN: Criterios diagnósticos Rechazo a mantener el peso corporal >85% o pérdida de más del 15%. Miedo no justificado a ganar peso. Alteraciones de la percepción del peso o la sielueta corporal. Amenorrea (mujeres post puberales), ausencia de más de tres ciclos o presencia con uso se estrógenos exógenos.

AN: Tipos Restrictivo: La persona no utiliza otros medios compensatorios inapropiados como el uso de laxantes o vómitos autoinducidos. Purgativo: Regularmente incurre en atracones/vómitos autoinducidos, uso de laxantes o diuréticos.

Diagnóstico Diferencial No es un diagnóstico de Exclusión Depresión Grave Delirio paranoide Enfermedad de Adisson Enfermedad de Crohn Tumores hipotalámicos Sd Turner con mayor incidencia

Bulimia Nervosa Presencia de Atracones Recurrentes: Ingesta de gran cantidad de alimentos en menos de 2h Sensación de pérdida de control en relación a ingesta Conducta compensatoria inapropiada y repetida con el fin de no ganar peso(vómitos, enemas, laxantes, diuréticos, ejercicio, etc) Ocurren al menos 2 veces por semana en un período de 3meses Autoevaluación influída por silueta y peso No ocurre exclusivamente en el transcurso de AN

Tipo Purgativo No Purgativo Utiliza vómitos, enemas, etc Utiliza ejercicio intenso, ayuno, etc.

Diagnóstico “Adicción a la comida” Falta de control en la ingesta Remordimiento Conductas compensatorias

Diagnóstico diferencial Tumores cerebrales (involuntarios precedidos por náuceas) SD. Kleine –Levin (♂, en ingesta, hipersexualidad, hipersomnolencia) Sd. Prader-Willi Acalasia (falta relajación esfínter esofágico) DMID e hipertiroidismo son predisponentes.

Diagnóstico Historia clínica Padecimiento actual/Antecedentes Historia Menstrual Historia Nutricional Velocidad de crecimiento previo Historia Social (Funcionamiento) Historia Psiquiátrica

Diagnóstico Exámen físico Medidas antropométricas Signos vitales ortostáticos Evaluación estado puberal Evaluación física completa(signos específicos) Hipoestrogenismo, hipotermia Cambios en esmalte, sx Rusell, úlceras, hipertrofia submaxilar y parótidas, soplos, constipación, etc.

Diagnóstico Laboratorio Hematología general EGO (Du) Electrolitos, incluyendo PO4 y Mg; PFR, PFH, Proteínas, colesterol, triglicéridos, glicemia, Amilasemia T3-T4-TSH, LH, FSH, Cortisol, Testosterona

Gabinete Electrocadriograma Densidad Osea TAC cerebro; Us abdominal?

Complicaciones médicas frecuentes Cardiacas: Hipotensión postural 62%AN, 83% BN Taquicardia postural 86% An, 92% BN (50% lo duplican) Bradicardia FC<60, 95% AN, 92%BN. Fc<40, 48%AN, 25% BN Prolongación QTc 32%AN, 44%BN Bloqueos, anormalidades onda T, flutter atrial, fibrilación ventricular, ritmo nodal, etc. Prolapso mitral

Complicaciones médicas Endocrinas: Amenorrea, irregularidades menstruales, retardo puberal(17% AN) Gonadotropinas N o ligeramente  Prolactina N Amenorrea antecede en un 30-50% a la pérdida de peso T3-T4-TSH N o  Renales: NU , creatinina N o ligeramente  Hematuria, piuria y proteinuria leves (resuelven con hidratación)

Complicaciones Médicas Hematológicas: Hipoplasia leve de la médula ósea, leucopenia, anemia y trombocitopenia (raro) VES usualmente disminuidas No existe clara asociación entre hipoplasia medular y riesgo de infecciones

Complicaciones médicas Gastrointestinales Constipación, vaciado gástrico lento, pinza mesentérica, esofagitis. Elevación moderada de PFH secundarias a esteatosis hepática leve. Colesterol elevado (25% pacientes con AN) Electrolíticas Pacientes quienes se sobrecargan de líquidos, vomitan, utilizan laxantes o diuréticos Hipokalemia (vómitos, laxantes y diúreticos) Hipomagnesemia (uso de diuréticos

Aspectos Psicológicos Niños y adolescentes difieren de adultos Riesgo  de desarrollar ED en niñas con desarrollo más temprano Incremento en preocupación sobre imagen corporal ( menarca-”dates”) BN Pobre autoestima AN Bajos puntajes en autoevaluación de imagen corporal, relaciones sociales, actitudes sexuales

Aspectos Psicológicos 1/3 con actitudes de autoagresión Menor aceptación de ellas mismas Menores deseos de nutrirse, protegerse Más auto opresivas, y negligentes de si mismas S´ntomas psicológicos entre AN y BN se entrelazan

Aspectos Psicológicos Pacientes presentan mayores índices de Ansiedad y Depresión (1° y 2 °) Se ha demostraro relación entre estress durante la vida y el inicio de AN y BN. Escuela Vida Social Eventos traumáticos 6m antes del inicio de los síntomas (BN)

Aspectos Psicológicos Se han reportado incidencias superiores de ideación e intentos suicidas en pacientes con BN Trastorno de la personalidad fronterizo (mal pronóstico) AS, no se ha logrado establecer su importancia como factor predisponente en adolescentes o en infancia

Aspectos psicológicos Familiares: Riesgo aumentado en otros miembros de 1&2 grado Secretos familiares Disciplina muy estricta, altas espectativas Desacuerdos entre padres Conflictiva familiar importante Poca estructura familiar Mayores niveles de discordia familiar

Comorbilidades Psiquiátricas Trastorno depresivo Ansiedad TOC Abuso de sustancias Trastornos de personalidad

Evolución Duración de la enfermedad: 50% mejor en 5 años 75% mejor de 8-12 años 20% evolucionan a cronicidad Se estima una mortalidad que oscila entre 2 al 8%                                                             

Mortalidad Tasa de mortalidad estimada0.56 %/ año 5.6 % por década Mortalidad 12 veces mayor que todas las otras causas de mortalidad en mujeres 15-24 en la población general .6 Causas más comunes son complicaciones de la enfermedad, como paro cardiaco, desequilibrio electrolítico y suicidio.

Indicaciones para hospitalización Desnutrición severa <75% pp DHT Tst electrolitos Arritmias Inestabilidad fisiológica Bradicardia severa Hipotensión Hipotermia Cambios ortostáticos Fallo de tratamiento como paciente externo Completo rechazo a la nutrición Atracones y purga descontrolados Complicaciones médicas agudas por malnutrición Complicaciones psiquiátricas agudas Manejo comorbilidades Retardo del crecimiento yo desarrollo

Tratamiento Objetivos: Interdisciplinario Objetivos son los mismos, intensidad del tratamientoes la que varía Intrahospitalario o como paciente ambulatorio(a) Hospitalización temprana de pacientes jóvenes puede prevenir readmisiones Pacientes con BN requieren hospitalizaciones cortas Objetivos: Mantener un peso cercano al saludable (peso de progreso) Estabilización médica y nutricional Pacientes con BN, requieren retomar hábitos de ingesta apropiados

Tratamiento Rehabilitación nutricional Seguimiento médico (complicaciones) Psicoterapia, dirigida no solo al síntoma sino a conflictos no resueltos y perpetuantes Individual, psicodinámica/CBT Grupal Familiar

Tratamiento Farmacológico Complicaciones Comorbilidades Dirigido: Antidepresivos Antipsicóticos?

Trastorno por Atracón A. Atracones recurrentes Ingesta de alimento en breve espacio de tiempo en cantidad superior a ala que las demás personas lo ingerirían Sensación de pérdida de control sobre la ingesta B.Episodios se asociana tres o más de los siguientes Ingesta mucho más rápida de lo normal Comer hasta sentirse harto Ingesta de gran cantidad a pesar de no tener hambre Comer a solas Sentirse a disgusto con si mismo, depresió o culpa pp

TA C. Malestar profundo al recordar atracones D. Atracones ocurren al menos 2x semana por al menos 6 meses E. No se asocia a conducta compensatoria inadecuada y no aparecene en el transcurso de AN o BN

TA Encuestas comunitarias han estimado que entre un 2 % y un 5 % de la pblación de EEUU experimentan atracones en un período de 6 meses 7Bruce B, Agras WS. Binge eating in females: a population-based investigation. International Journal of Eating Disorders, 1992; 12: 365-73.

Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez Niño no aumenta su peso o no es capaz de mantenerlo debido a insuficiente nutrición No causado por enfermedades médicas Lactantes:problemas en vínculo Niños pequeños, rechazo a la comida

Criterios diagnósticos Dificultad persistente para comer adecuadamente, con pérdida de peso o incapacidad para mantenerlo por lo menos por 1 mes. No se debe a enfermedad médica. No se explica por la presencia de otro trastorno mental Inicio antes de los 6 años.

Rumiación Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante un período de cómo mínimo 1 mes luego de funcionamiento normal. No debida a enfermedad gastrointestinal ni patología médica. No aparencen exclusivamente en el transcurso de AN o BN, si ocurren en el contexto de RM o retardo del desarrollo, tienen gravedad suficiente para merecer atención clínica independiente.

Pica Ingestión persistente de sustancias no nutritivas por espacio mínimo de un mes. Esta es inapropiada para el nivel del desarrollo(niños mayores de 2 años). No forma parte de prácticas sancionadas culturalmente si ocurren en el contexto de RM, esquzofrenia o retardo del desarrollo, es de gravedad suficiente para merecer atención clínica independiente.

Pica Puede indicar proceso normal de cuidado del niño alterado Explorar déficit nutricional específico (Hierro, Zinc) Prevenir complicaciones: Tricobezoares, intoxicación por plomo