LABORATORIO DE HABILIDADES RECEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO NORMAL Y PRIMEROS PASOS DE LA REANIMACIÓN Dra. Beatriz Castelli

Cifras 2012 Publicadas en pagina M.SAL Nación Nacidos vivos 738318 Mortalidad infantil 11.1 %0 (8227) Enfermedades perinatales enfermedades respiratorias enfermedad diarreica y deshidratación Mortalidad neonatal 7.5 %0 (5.541) Prematurez Asfixia Infecciones Malformaciones Congénitas

¿De qué mueren los recién nacidos? Mortalidad neonatal 7, 1%0 (5541) prematurez asfixia infecciones malformaciones congénitas Las infecciones son una concausa de las muertes por prematurez o asfixia

Prematurez La prematurez tiene complejas causas entrelazándose las sociales (madres adolescentes, mal controladas, embarazos no cuidados, ocultados, maltrato hacia la mujer embarazada) con las causas orgánicas (embarazos múltiples, enfermedades maternas, enfermedades fetales) y las psicológicas (embarazos no deseados, stress materno, abandono paterno) Su prevención es compleja y su tratamiento costoso, de alta complejidad y resorte de especialistas.

Asfixia e infecciones Determinada por los complejos mecanismos adaptativos que se ponen en marcha al nacer y por la inmadurez inmunológica del recién nacido. Ambas, asfixia e infecciones, son prevenibles con maniobras sencillas y económicas. Su conocimiento es responsabilidad del médico de atención primaria. Esta es la razón de este Laboratorio

Malformaciones congénitas Algunas prevenibles con métodos sencillos y baratos (administración de acido fólico desde tres meses antes del embarazo para prevenir los defectos de cierre del tubo neural, (mielomeningocele) y de los brotes faciales (hendidura labio palatina). Una vez instalada la malformación requiere tratamientos complejos y costosos a cargo de especialistas ( cardiocirujanos, neurocirujanos, traumatólogos, ortopedistas, cirujanos maxilofaciales,kinesiólogos….)

ADAPTACIÓN CARDIORESPIRATORIA En la vida intrauterina, protegido por las membranas y el útero y alimentado y respirando a través de la placenta el feto utiliza la mayor parte de la energía para el crecimiento.

Los alveolos se encuentran llenos de líquido pulmonar lo que produce un aumento de la presión arterial pulmonar a esto contribuye también la baja presión de oxigeno. Sólo el 5% del gasto cardíaco pasa por los pulmones La mayor parte llega a la aorta a través del ductus arterioso

COMPRESIÓN DEL FETO POR LAS CONTRACCIONES UTERINAS Las contracciones uterinas durante el parto comprimen al feto generando una situación de estrés con liberación de catecolaminas . Estas inhiben la producción de líquido pulmonar

Durante el pasaje por el canal del parto El pulmón es comprimido expulsándose parte del líquido pulmonar por la boca

Producido el nacimiento el tórax se expande y comienza el ingreso pasivo de aire al pulmón

PRIMERA RESPIRACIÓN Los estímulos táctiles, térmicos y químicos estimulan el centro inspiratorio y se produce la primera inspiración activa llevando aire a los pulmones

CAMBIOS CIRCULATORIOS Disminuye la presión arterial pulmonar, aumenta el flujo pulmonar, aumenta el retorno venoso a la aurícula izquierda, se cierra el agujero oval, se colapsa el ductus y se estable la circulación en serie propia de la vida extrauterina.

CAMBIO DE LA CIRCULACIÓN FETAL A LA EXTRAUTERINA

ADAPTACIÓN TÉRMICA El feto intraútero tiene una temperatura constante de 37.5 º. El líquido amniótico, las membranas, las paredes uterinas, la placenta se encargan de esta regulación. Cuando la temperatura de la madre sube no es posible disipar el calor y si la hipertermia materna es alta y constante el feto puede sufrir o morir. La sala de partos debe tener una temperatura no inferior a los 24º porque al nacer el niño sufrirá un descenso brusco de temperatura, con el cuerpo mojado lo que disipa el calor corporal, esto se agrava por la gran superficie que tiene el Recién Nacido en relación al volumen corporal. El mecanismo de producción del calor por escalofríos no está desarrollado. Si es prematuro o ha estado afixiado estará hipotónico exponiendo grandes superficies al medio ambiente. En caso de enfriarse (tº por debajo de 36.5) puede aparecer la injuria por frio

Injuria por frio FRIO ASFIXIA VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN DISMINUCIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO HIPOXIA ACUMULACIÓN METABOLITOS ACIDOS ACIDOSIS  P.A. O2  P.A. CO2 ASFIXIA

Prevención Contacto materno y calor Al Recién Nacido se lo debe envolver con compresas estériles y tibias. Si es vigoroso ponerlo de inmediato sobre el pecho materno

ADAPTACIÓN METABÓLICA El recién nacido posee escaso panículo adiposo, escasos depósitos hepáticos de glucógeno, el trabajo de parto consume energía por lo que fácilmente puede presentar hipoglicemia e hipocalcemia Prenderlo al pecho antes de a hora de vida

Prevención Prenderlo al pecho antes de la primera hora de vida

INMADUREZ INMUNOLÓGICA El Recién nacido no tiene experiencia inmunológica, presenta disminución de la velocidad de los macrófagos, menor capacidad de opsonización, disminución de la capacidad de fagocitosis, piel fina, ph gástrico alto. Todo esto aumenta el riesgo de infecciones

POR TODAS ESTAS RAZONES LA RECEPCIÓN Y ATENCIÓN DE UN RECIÉN NACIDO REQUIERE ACCIONES SENCILLAS PERO ESPECÍFICAS Y SECUENCIADAS CORRECTAMENTE.

Ud. puede asistir a las PRÁCTICAS DE LABORATORIO Ud. puede asistir a las PRÁCTICAS DE LABORATORIO.Será guiado en la realización del laboratorio por Docentes y Ayudantes ( ver fechas en transparentes) Lleve material para poder trabajar La ACREDITACIÓN DEL LABORATORIO es OBLIGATORIA y condiciona la regularidad. Fecha , horario y listas de alumnos se publicaran oportunamente. Lleve material.

Traer a la PRACTICA DE LABORATORIO y a la ACREDITACIÓN: guardapolvo, reloj con segundero, estetoscopio, gorro, guantes, barbijo. 2 Jeringas de 1ml, agujas 16/8, gasa, ampollas de agua destilada, clamp para el cordón umbilical compresas de tela o toalla.

Acciones a realizar en la recepción de un Recién Nacido normal de término Acciones a realizar en el laboratorio de Habilidades del Recién Nacido normal de término

Conductas anticipatorias Historia clínica Edad gestacional Patologías maternas: diabetes, hipertensión Serologías para enfermedades infecciosas maternas de detección OBLIGATORIA Cultivos maternos Conocer tiempo de ruptura de bolsa Tipo de líquido amniótico

Diabetes e hipertensión Hijo de madre diabética tiene riesgo aumentado de: alto peso malformaciones cardiopatías HIPOGLICEMIA Hijo de madre hipertensa: bajo peso

Serologías y cultivos maternos HIV VDRL TOXOPLASMOSIS CHAGAS HEPATITIS B CULTIVO VAGINAL Y PERIANAL CULTIVO ORINA Tiempo de ruptura de bolsa

Hijo de madre con HIV: Comenzar desde el nacimiento con AZT a 2mg/kg/dosis vía oral cada 6 horas. Estudiar con PCR Hijo de madre con SÍFILIS: Adecuadamente tratada ( 3 dosis de penicilina benzatínica de 2.400.000) Estudiar al niño con VDRL ft abs. y decidir conducta. Inadecuadamente tratada o no tratada estudiar al niño con VDRL ftabs, PL, Rx huesos largos y comenzar tto. con penicilina G Na a 100.000U/kg./día cada 12 horas VEV

Hijo de madre con TOXOPLASMOSIS: Estudiar con serología, Rx de craneo y fondo de ojos (decidir tratamiento en conjunto con infectólogos y oftalmólogo) Hijo de madre con CHAGAS: Estudiar con pruebas directas (microhematocrito) comenzando a las 48 horas. Repetir semanalmente el primer mes. De ser positiva comenzar con Beznidazol Hijo de madre con HEPATITIS B: hacer gamma globulina específica para Hepatitis B antes de las 12hs de vida

ESTREPTOCOCO AGALACTIAE: Si el cultivo vaginal y perianal es positivo: hacer profilaxis materna con Ampicilina EV 2gr. al comenzar el trabajo de parto y 2gr. cada 6hs hasta el parto. Controlar al niño clínicamente y con Hemograma. Riesgo de sepsis INFECCION URINARIA materna no resuelta Controlar al niño clínicamente y con Hemograma. Riesgo de sepsis RUPTURA DE BOLSA DE MÁS DE 8 HS. Riesgo de sepsis

SITUACIÓN DEL FETO Latidos cardiacos fetales: normal más de 100. Bradicardia que no se recupera entre contracciones alarma, hay sufrimiento fetal Tipo de líquido amniótico: claro normal meconial alarma, hay sufrimiento fetal

Sala de recepción Temperatura Higiene Material estéril

Preparación de la mesa de recepción El Médico ( Ud., en este laboratorio) debe saber preparar una mesa de recepción Higiene Material estéril Fuente de calor Compresas calentadas Nitrato de plata al 1% Pera de goma o sondas para aspiración Triple colorante, alcohol, gasa estéril. Pinzas, tijeras. Jeringas y agujas tipo 16/8. Descartador de material. Vacuna hepatitis B y Vit K Mascara y bolsa para O2 a presión positiva. Clamp para el cordón Fichas de identificación y almohadilla con tinta Reloj con segundero. Estetoscopio

Medidas de asepsia Lavado de manos Vestimenta Gorro, barbijo, botas, guantes, camisolín estéril. Si es cesárea vestimenta quirúrgica

RECEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO VIGOROSO

Sostén del RN y pinzamiento del cordón Comienzo de la evaluación de la vitalidad Sostén del RN a nivel del canal vaginal materno. Diferir , si el RN es vigoroso, el pinzamiento del cordón 1 minuto para asegurar adecuado pasaje de sangre y deposito de hierro residual, esto previene la anemia del lactante. Comienza evaluación de la vitalidad con el test de Apgar.

Secado, abrigo y contacto materno continua evaluación de la vitalidad

Aspiración de boca y narinas En el RN vigoroso es opcional. En el Laboratorio se aspirará a todos los RN (muñecos) como práctica de la maniobra.

Secado meticuloso cabeza, grandes pliegues y general

Clampeo e higiene del cordón

Prevención de la oftalmía gonocócica con nitrato de plata al 1%, una o dos gotas en cada ojo

Prevención de la enfermedad hemorrágica del Recién nacido con 1mg de vit K IM Prevención de Hepatitis B, cirrosis o carcinoma hepático con vacuna hepatitis B (1º dosis)

Sitios de punción para inyección de Vitamina K y Vacuna Hepatitis B Zona anterolateral del muslo, tercio medio, en vasto externo

Protección de la identidad Huella plantar derecha del niño y digito pulgar derecho de la madre

RECEPCIÓN DEL R.N. DEPRIMIDO Aspiración obligatoria Secado enérgico para estimular Estímulo táctil Oxígeno Masaje cardíaco

Aspiración

Estímulo táctil y secado enérgico

OXIGENO Si tiene buen ritmo respiratorio: Oxigeno libre Si no respira: Oxigeno con presión positiva

Oxigeno a presión positiva Colocar la máscara correctamente: debe cubrir boca y nariz, sujetarla con los dedos en E, Cuidar que no presione los ojos, cuidar sellado hermético. Ritmo de ventilación VENTILO ---2—3 --- VENTILO 30 segundos

Evaluación cardíaca Frecuencia cardiaca mayor de 60 por minuto continua respiración hasta que la frecuencia cardíaca llegue a 100

Evaluación cardíaca Frecuencia cardiaca menor de 60: masaje cardíaco durante 30 segundos

Masaje cardíaco Con la punta de los dedos medio e índice en forma perpendicular al esternón a la altura en que la línea intermamilar cruza el esternón

Otra técnica de masaje cardiaco

Segunda evaluación cardíaca F. C. es más de 100 FC es menos de 60 o de 100 con tendencia a descender

Segunda evaluación cardíaca Si la F. C. es más de 100 se suspende masaje y se continua ventilación hasta constatar buen ritmo respiratorio. Cuando el paciente presente buen ritmo respiratorio alejar la mascara lentamente brindando oxigeno en concentraciones decrecientes. La mayoría de los RN habrán respondido con estas maniobras

Segunda evaluación cardíaca Si La FC es menos de 60 o de 100 con tendencia a descender se continua masaje y ventilación. (COMIENZA REANIMACION AVANZADA) Se controla cada treinta segundos se comienza con drogas se evalúa intubación

Pediatría 4º Año Laboratorio de Habilidades 1 Pediatría 4º Año Laboratorio de Habilidades 1. Recepción del Recién Nacido Normal y Primeros Pasos de la Reanimación. Planilla de control Nombre Condiciones generales y Temperatura de la sala de Recepción. Lavado de manos. Vestimenta. Preparación de la mesa de Recepción Anammesis. Edad Gestacional Serologías. Debe citar Sífilis. HIV. Hepatitis B. Chagas. Toxo. Qué hacer si alguna es positiva Cultivos. Exudado vaginal y urocultivo Qué hacer si alguno es positivo Enfermedades maternas. Debe citar Hipertensión y diabetes Riesgos del feto ante estas enfermedades. Tiempo de ruptura de bolsa. Líquido amniótico. Claro. Meconial ¿qué sugiere? Latidos cardíacos fetales. ¿Qué sugiere la bradicardia? Parto. Sostén del bebé. Cuando pinzar cordón Apgar. Items que evalúa Puntaje de Apgar

RN Vigoroso. Secado. Aspirado Credee Clampeo y Curación del cordón Vacuna Hepatitis B y Vit K (para qué)  Técnica de inyectables y descarte de material punzante.  Identificación  RN con líquido meconial. Cuando se aspira.  Examen Físico. Cabeza y cuello  Tórax y abdomen  Periné y miembros. Columna vertebral  Neurológico   

RN Deprimido. Reanimación. Estímulo con masaje  Oxígeno libre o a presión positiva  Posicionamiento del paciente y de la máscara. Técnica y ritmo de bolseo  Evaluación y suspensión de bolseo  Masaje cardíaco. Cuando Comienza  Técnica y ritmo  Coordinación masaje y bolseo  Evaluación y suspensión de masaje y bolseo (marcar con X si lo logra o no logra) Para aprobar el Laboratorio Ud. deberá realizar correctamente el 60% de los ítems 1 a 27 (16 items), y el 100% de los ítems 27 a 35 por ser importantes para la supervivencia y calidad de vida del neonato. Se aprobará en el contexto de la práctica, demostrando la habilidad. No serán aprobados por la simple enunciación teórica.  

Estudie la bibliografía sugerida Estudie la bibliografía sugerida. Observe las indicaciones de la “Guía para la Atención del Parto Normal ……..” Practique en los Laboratorios. Practique en su casa con un muñeco, reitere todas las maniobras hasta lograr hacerlas en tiempo y formas adecuadas.

Bibliografía Material del Cuaderno del Alumno Guía para la Atención del Parto Normal en maternidades Centradas en la Familia (En sección material de estudio, en www.msal. gov.ar)