UOG Journal Club: Enero 2018 Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis M. A. Gadalla, S, Huang, R. Wang, R. J. Norman, S. A. Abdullah, A. M. El Saman, A. M. Ismail, M. Van Wely, B. W. J. Mol Volumen 51, Numero 1, paginas 64–76 Journal Club slides preparadas por Dr Joel Naftalin (Editor de UOG para Practicantes) Traducido por Dr. Ruben D. Fernandez Jr.

Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Antecedentes Cerca del 25% de casos de infertilidad es ocasionado por trastornos de ovulación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los desordenes ovulatorios en tres grupos: Grupo I falla hipotalámica-pituitaria-ovárica Grupo II disfunción hipotalámica-pituitaria-ovárica Grupo III falla ovárica Grupo II es predominantemente conformado por mujeres con SOP.

Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Antecedentes Citrato de clomifeno (CC) es frecuentemente recomendada como tratamiento de primera línea en mujeres con anovulación grupo II, aunque muchas guías recomiendan el uso de ambas CC y letrozol como tratamientos de primera línea. Mientras las diferencias de costo entre letrozol y CC son menos importantes en países desarrollados, el valor mayor tres veces mas de letrozol es importante en países subdesarrollados. Mientras se ha hipotetizado que la resistencia de CC esta relacionada a su efecto anti-estrogénico en el endometrio, moco cervical y flujo vascular uterino, estos efectos todavía no se han evaluado sistemáticamente.

Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Objetivo Comparar el impacto de CC vs otros regímenes de medicamentos en el grosor endometrial a mitad de ciclo, ovulación, embarazo y tasa de nacidos vivos en mujeres con desordenes de ovulación grupo II OMS

Se exploro a través de MEDLINE, EMBASE, Scopus, Web of Science, Cochrane Central Register of Clinical Trials y el subgrupo non-MEDLINE de PubMed de Diciembre 2016, junto con una lista de referencia de estudios relevantes. Se aplico sin restricciones en el idioma. Se buscaron todos los ensayos publicados que estudian el impacto de CC sola vs otros regímenes de medicamentos en el grosor endometrial a mitad de ciclo en mujeres con alteración en la ovulación grupo II OMS. Diagrama de flujo de los estudios incluidos en la revisión sistemática y meta-análisis.

Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Resultados Diagrama de Forest para la comparación de nacidos vivos entre CC y letrozol

Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Resultados Diagrama de Forest para la comparación de grosor endometrial a medio ciclo entre CC y letrozol

Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Resultados Diagrama de para la comparación de tasas de ovulación entre CC y letrozol.

Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Resultados Resumen de los hallazgos del impacto de CC vs letrozol en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con desordenes de ovulación grupo II OMS.

Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Hallazgos claves CC resulto en menor grosor endometrial y tasas menores de embarazo y nacidos vivos comparado con letrozol, para tasas de ovulación comparables. CC, cuando se comparo con oxido nítrico o N-acetil cisteína, resulto en menor grosor endometrial y tasas menores de ovulación y embarazo, pero el numero de estudios era limitado. No hubo diferencia estadística significante en el grosor endometrial, tasas de ovulación y embarazo cuando se comparo CC con tamoxifeno, raloxifeno, hormona estimulante folicular recombinante y fitoestrógenos.

Sesgo de publicación y calidad de evidencia Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Sesgo de publicación y calidad de evidencia Se calidad de evidencia se clasifico de muy baja para todos los resultados en la comparación principal entre CC y letrozol. Graficas de embudo (Funnel plots) se realizaron para grosor endometrial a mitad de ciclo, tasas de ovulación y embarazo en comparación entre CC y letrozol. Esto sugiere un bajo riesgo de sesgo de publicación para grosor endometrial a mitad de ciclo y alto riesgo de sesgo de publicación para resultados de ovulación y embarazo.

Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Fortalezas El estudio trato un tema que no se había analizado detalladamente en revisiones sistemáticas. El estudio se enfoco en el tratamiento de primera línea recomendado mas comúnmente para la inducción de ovulación. Un gran número de registros fueron evaluados (n = 929). No se aplico restricción en el idioma y la búsqueda incluyo ensayos publicados como abstractos para reducir el sesgo de publicación.

Limitaciones La calidad en general de los estudios incluidos fue baja. Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Limitaciones La calidad en general de los estudios incluidos fue baja. La mayoría de los estudios tenían poco poder y había considerable heterogeneidad en los datos comparando el grosor endometrial a medio ciclo. Basando la estrategia de búsqueda en el grosor endometrial de medio ciclo, es probable que la estimación de tasas de ovulación, embarazo y nacidos vivos no fueron basados en toda la evidencia disponible.

Efecto del citrato de clomifeno en el grosor endometrial, ovulación, embarazo y nacidos vivos en mujeres con anovulación: revisión sistemática y meta-análisis Gadalla et al., UOG 2018 Puntos de Discusión ¿Es la tasa baja de embarazo y de nacimiento observada con CC, en comparación con letrozol, secundaria al grosor endometrial u otros factores? Como se podría desarrollar un estudio para probar esto? ¿Dada la diferencia en el costo de CC y letrozol, necesitaremos un análisis de costo-efectividad para ayudar determinar que medicamento usar en situaciones con diferencia de recursos? ¿Como podemos aconsejar a la mujer con alteraciones ovulatorios grupo II OMS acerca de la falta de evidencia de alta calidad disponible para guiar su tratamiento? Como comunidad académica, como mejorar la calidad de los estudios individuales para asegurar que conclusiones mas útiles se puedan sacara de meta-análisis?