Paro cardiorespiratorio Interno Gabriel Rodríguez Dr. Lagos Universidad de Santiago De Chile Escuela de Medicina

Paro cardiorespiratorio: detención de la circulación y la ventilación efectiva, que lleva a daño orgánico irreversible y muerte, de no mediar intervención externa. Falla cardiaca aguda Flujo aórtico nulo o insuficiente Isquemia miocárdica y cerebral

Reanimación cardiopulmonar Conjunto de maniobras Reestablecer flujo aórtico Evitar lesiones neurológicas irreversibles

Etiología Cardiovasculares Respiratorias Metabólicas Traumatismo IAM Arrtimias (FV/TVSP, Bradic, Bloq AV TEP Taponamiento Cardíaco Respiratorias Obstrucción VA Depresión central Aspiración Asfixia Neumotorax a tensión Ins Respiratoria Metabólicas Hiperkalemia Hipokalemia Traumatismo TEC Torax Vascular Hemorragia

PCR FV / TV sin pulso AESP Asistolía Asistolia: ausencia de actividad eléctrica cardiaca, línea plana en el monitor ECG (ausencia de energía, mayor dificultad para revertirla) NO es desfibrilable, difícil diferenciarla de una FV fina (SI es desfibrilable) , se cambia el eje del monitoreo eléctrico. se reinicia la reanimación básica y avanzada. Actividad eléctrica sin pulso (AESP): ritmo organizado (no FV ni TV) en el monitor ECG en ausencia de circulación (paro cardiaco). No es desfibrilable. Iniciar reanimación básica y avanzadas. Son ritmos reversibles exitosamente con desfibrilación, mayor êxito si es mas temprana y si se acompaña de reanimación básica.

Paro Cardiorespiratorio Inconciencia Apnea o respiración agónica Ausencia de pulso (No tardar más de 10’’) ¡¡Reanimar!!

Lo nuevo …

Nueva cadena de supervivencia 1. Reconocer el paro cardíaco inmediato y activar sistema de respuesta de emergencias 2. RCP precoz con énfasis en las compresiones torácicas 3. Desfibrilación rápida 4. Soporte vital avanzado efectivo 5. Cuidados integrados post-paro cardíaco/educación en equipos (Circulation. 2010;122[suppl 3]:S676 –S684.)

Soporte Vital Básico

1. RCP de alta calidad Se simplifico algoritmo universal RCP básico Se simplifico cuando activar el sistema de alarma para iniciar la RCP: paciente jadea/boquea Eliminó: “ observo, escucho y siento la respiración” Recalca RCP alta calidad CAB

Compresiones torácicas Esencial para proveer de flujo de sangre al cerebro y corazón Única medida que ha demostrado mejorar las posibilidades de sobrevida La supervivencia a PCRE de etiología cardiaca con RCP usando solo las manos y RCP usando manos y ventilación de rescate son similares. Niños, adultos y lactantes No RN (Circulation. 2005;112:IV-204-IV-205)

Compresiones torácicas - Talón de la mano sobre mitad inferior de esternón - Frecuencia: al menos 100 x minuto - Profundidad de compresión: al menos 5 cm - Permitir completa reexpansión del tórax luego de cada compresión - Relación compresión / ventilación: 30/2 - Evitar al máximo interrupciones del masaje cardiaco externo (Circulation. 2010)

1. RCP de alta calidad: Soporte Vital Básico En el nuevo algoritmo no es prioritario dar ventilaciones Personal c/s entrenamiento

Ventilación Evitar ventilar fuerte y rápido Distensión gástrica Aumento presión intratorácica Disminución RV Disminución GC Disminución Flujo cerebral y coronario

131! Compresiones torácicas Esto permite mejorar pronóstico en los pacientes que sean reanimados por civiles o personal de salud

RCP AVANZADO

3. Terapias Eléctricas 3er eslabón

3. Terapias Eléctricas: Arritmias Letales Fibrilación ventricular Taquicardia ventricular

3. Terapias Eléctricas DEA: desfibrilador externo automático Aparato externo electrónico portátil semi o automático, que diagnostica y trata la PCR cuando es debida a la FV o a una TV sin pulso, restableciendo un ritmo cardiaco efectivo eléctrica y mecánicamente. Fácil de usar (médico o civil) todo es automático.

3. Terapias Eléctricas: DEA 2010 Se recomienda contar con un DEA en lugares públicos, que tengan alta probabilidad de presenciar un PCRE 2005 Recomendaba el entrenamiento previo Uso hospitalario No es indicación absoluta, sin embargo puede resultar benéfica para lugares sanitario donde no se tenga el personal calificado.

Desfibrilación Despolariza el miocardio Permite reanudar la actividad eléctrica normal Ayuda a revertir la arritmia Descarga eléctrica sobre el corazón.

Desfibrilación: tipo de ondas Ausencia de evidencia que asocie algún tipo de onda a mayor incidencia de retorno a circulación espontánea o sobrevida al alta hospitalaria. Desfibrilación: tipo de ondas

Desfibrilación La sobrevida aumenta en un 90% si la Desfibrilación se realiza en el primer minuto La sobrevida mejora de un 49 a un 75% si se desfibrila antes de 3 a 5 min Escasa posibilidad de reanudar ritmo propio luego de 20 minutos

Desfibrilación: Descarga Única Monofásico: 360 J Bifásico: Dosis recomendada por fabricante 120 – 200 J Niños 2 J/Kilo 4 J/Kilo Desfibrilación: Descarga Única Circulation. 2010;122[suppl 3]:S706 –S719.)

3. Terapias Eléctricas: DEA 2010: Se reitera la prioridad del uso de DEA frente al inicio de RCP básico. Desfibrilación precoz < 3min Motivo Cuando el miocardio fibrila, en pocos minutos se queda sin oxigeno y sin energía; un breve periodo de compresiones precoces aporta oxigeno y energía al corazón, aumentando las posibilidades de éxito posterior a la desfibrilación.

3. Terapias Eléctricas: DEA Se recomienda una sola desfibrilación v/s 3; prioridad después de la primer descarga será continuar con el RCP de alta calidad Evitar descargas escalonadas Dosis ideal 200J Motivo No hay diferencia en el protocolo de 1 descarga v/s 3 descargas escalonadas

4. Soporte vital avanzado efectivo 4° eslabón

4. Soporte vital avanzado efectivo Manejo avanzado de la vía aérea: IOT / dispositivo supraglótico Administración de drogas iv

4. Soporte vital avanzado efectivo: Acciones en periodos ininterrumpidos Ya no se utiliza atropina

4. Soporte vital avanzado efectivo No debe retrasar RCP de alta calidad

Monitorización calidad de la Reanimación Registro capnografía: si CO2 < 10 mmHg; mejorar calidad de RCP Presión Arterial: si presión arterial de fase de relajación (diastólica) es menor de 20 mmHg; mejorar calidad de RCP

AESP causas más frecuentes “5 H” Hypovolemia Hypoxia Hydrogen ion – acidosis Hyper/hypokalemia Hypotermia “5 T” Tablets (drugs, accidents) Tamponade, cardiac Tension Pneumothorax Thrombosis, coronary (ACS) Thrombosis, pulmonary (embolism)

Durante el paro cardiocirculatorio las drogas son SECUNDARIAS a otras intervenciones

Optimizar gasto cardíaco y presión arterial DROGAS Lograr ritmo cardiaco capaz de generar GC

Epinefrina-Vasopresina VASOCONTRICTORES Epinefrina-Vasopresina DROGAS Vasocontrictores: no aumentan la sobrevida neurologicamente intacta al alta, pero favorecen el retorno a la circulación espontánea. ANTIARRITMICOS Amiodarona

Magnesio Hipomagnesemia: se asocia con arritmias, insuficiencia cardíaca, muerte súbita y puede precipitar FV refractaria. Considerar si FV / TV se asocia a Torsade de pointes (TV polimorfa asociada a prolongación del intervalo QT, muy rápida y autolimitada, degenera en FV y muerte súbita) Dosis 1 a 2 gr en 20 ml, 20’

Sólo en caso de que no se disponga de amiodarona. Lidocaína Sólo en caso de que no se disponga de amiodarona. La dosis recomendada es de 1 a 1,5 mg x kg en bolo, pudiendo repetir 0,5 a 0,75 mg x kg en 3 a 5 minutos. La dosis total es de 3 mg x kg.

Eliminado del algoritmo de RCP Atropina Eliminado del algoritmo de RCP Los datos disponibles sugieren que es poco probable que el uso habitual de atropina durante la AESP o asistolia tenga beneficios terapéuticos. Evidencia no logra comprobar beneficio terapéutico.

Recomendación: NO USAR Calcio Sin evidencias de beneficio en PCR Probablemente útil: Hiperkalemia Hipocalcemia Toxicidad por bloq. Ca Recomendación: NO USAR

Bicarbonato de Na Equilibrio Acido- base Ventilación alveolar Flujo sanguíneo efectivo a tejidos durante RCP La acidosis tisular y acidemia resultante durante el paro cardíaco es dependiente del bajo flujo. Una adecuada ventilación alveolar y el pronto restablecimiento de la perfusión tisular, con la RCP y luego con la recuperación del pulso, son la prevención y tratamiento de la acidosis.

Sería útil... Acidosis metabólica preexistente Hiperkalemia Sobredosis fenobarbital Luego de medidas de reanimación muy prolongadas Dosis: 1meq/K

5. Cuidados posparo cardíaco: 5° eslabón

5. Cuidados posparo cardíaco: Optimizar función cardiopulmonar y perfusión de órganos vitales tras el restablecimiento de la circulación espontánea. 2. Traslado a hospital o unidad de cuidados intensivos que disponga de sistema completo de tratamiento posparo cardíaco. 3. Identificación y tratamiento de los SCA y otras causas reversibles. 4. Control de la temperatura para optimizar la recuperación neurológica. 5. Anticipación, tratamiento y prevención de disfunciones multiorgánicas, evitar ventilación excesiva y la hiperoxia. Aplicación sistemática de un plan terapéutico completo en un entorno multidisciplinario que permita restablecer un estado funcional normal o próximo a la normalidad. 5. Cuidados posparo cardíaco:

International Guidelines 2010 for Cardiopulmonar Reanimation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010;122 Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE Reanimación cardiopulmonar: Novedades, Dr. Rodrigo Montaña, Instructor Depto. de Anestesiología, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile