ACTUALIZACION DE GUIAS GINA 2006

Este grupo de diapositivas esta basado en las guías GINA 2006 El texto completo de las guías las puede encontrar en la dirección de internet www.ginasthma.com

COMITÉ CIENTÍFICO E. Bateman, S. Africa, Chair P. O’Byrne, Canadá P. Barnes, UK J. Bousquet, Francia J. Drazen, USA M. FitzGerald, Canadá P. Gibson, Australia P. O’Byrne, Canadá K. Ohta, Japón S. Pedersen, Dinamarca E. Pizzichini, Brasil S. Sullivan, USA S. Wenzel, USA H Zar, S. Africa

COMITÉ EJECUTIVO S Hurd, USA, Director Científico C Lenfant, USA, T Clarke, UK W-C Tan, Canadá M Soto-Quirós, Costa Rica GINA Mesoamerica P Paggiaro,Italia GINA Mediterraneo

PREPARACION PARA LAS GUIAS 2006 Se inició en enero 2005 Reuniones periódicas del Comité Científico Reuniones con Comité Ejecutivo y Asamblea de GINA Se enviaron guías a revisiones Aprobación final setiembre 2006 Cambios sustanciales 2006 Control del asma

CAMBIOS MAS IMPORTANTES GINA 2006 Documento más resumido. Énfasis en el control del asma. Actualización de datos epidemiológicos. Introducción del concepto de asma de difícil control. Pruebas de función pulmonar útiles para el diagnóstico y seguimiento.

CAMBIOS MAS IMPORTANTES GINA 2006 La clasificación anterior por severidad se recomienda solo para investigación. Se recomienda la nueva clasificación por niveles de control. Se enfatiza el concepto que el objetivo principal es el control del asma. Énfasis en que el uso frecuente de medicamentos de rescate significa deterioro del control del asma.

CAMBIOS MAS IMPORTANTES GINA 2006 Participación en la terapia de algunos medicamentos Un mayor papel de modificadores de leucotrienos en adultos. La monoterapia con cromonas con poca significancia clínica. Cambios en las dosis equipotentes de glucorticoides inhalados en adultos y niños.

NIVELES DE EVIDENCIA Evidencia A Estudios randomizados controlados Número sustancial de estudios Evidencia C Estudios NO randomiz Observacionales No controlados Evidencia B Estudios random. control. Numero limitado de ptes. Resultados de alguna manera inconsistentes Evidencia D Panel de consenso Experiencia clínica

Definición de Asma Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en donde muchas células y elementos celulares juegan un rol. Esta inflamacion crónica se asocia con hiperreactividad de la via aérea que provoca episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, congestión torácica y tos.

IMPORTANCIA DEL ASMA El asma es una de las enfermedades crónicas mas frecuentes y se estima unos 300 millones de individuos afectados. La prevalencia ha aumentado en muchos países, principalmente en niños. Es una causa frecuente de ausencia en la escuela y trabajo.

IMPORTANCIA DEL ASMA Los gastos en los servicios de salud son muy altos El asma mal controlada es mas costosa que lo que se invierte en los medicamentos preventivos Los paises deberian tener sus propias estadisticas en cuanto a prevalencia y gastos incurridos en el manejo del asma

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMA FACTORES DEL HUESPED GENETICOS: Genes que predisponen a atopia Genes que predisponen a hiperreactividad de la vía aérea Atopia Vías aéreas Hiperreactividad Obesidad Género

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMA FACTORES AMBIENTALES Intradomiciliarios: Acaros, perro, gato, ratones, cucarachas, hongos, mohos Extradomiciliarios: Pólenes, hongos,mohos, levaduras ALERGENOS Infecciones (predominantemente virales) Sensibilizadores ocupacionales Exposición al tabaco Fumado pasivo Fumado activo Polución intra y extra domiciliar Dieta

DIAGNÓSTICO DE ASMA Episodios recurrentes de sibilancias. Tos en la noche. Tos o sibilancias después del ejercicio. Tos o “pecho apretado” con la exposición a alergenos ambientales o polución. Resfríos “que se van al pecho” o toman más de 10 días para mejorar.

DIAGNÓSTICO DE ASMA Historia clínica y un patrón de síntomas Función pulmonar: Espirometría Pico flujo Medición de la hiperreactividad bronquial Pruebas de alergia para identificar factores de riesgo. Medidas extra en niños menores de 5 años.

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION POR SEVERIDAD Tradicionalmente, el asma ha sido clasificado por la severidad. Sin embargo, la severidad del asma puede cambiar en un cierto tiempo, y depende no solamente de la severidad de la enfermedad subyacente sino también de su sensibilidad al tratamiento.

OBJETIVO PRINCIPAL: CONTROL DE ENFERMEDAD No síntomas o mínimos durante el día. No limitación al ejercicio. No síntomas nocturnos. No necesidad (o mínimo) requerir tratamiento de rescate. Función pulmonar normal o cerca de lo normal. No exacerbaciones. Minimas: menos de 2 veces o menos por semana

GINA 2006: Niveles de control de asma CARACTERÍSTICA CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO (Alguna presente en cualquier semana) NO CONTROLADO Dos o mas veces por semana Alguna Mas de dos veces < 80% predicho o mejor medición personal (si se conoce) Síntomas durante el día Síntomas nocturnos Se despierta Necesidad de Tx rescate Limitación de las actividades Función pulmonar (PEF o FEV1) Ninguna (Dos o menos/semana) (Dos o menos Por semana) Normal 3 o más características de parcialmente controlado presente en alguna semana Exacerbación Ninguna Una o más/año Una en cualquier semana

MANEJO DEL ASMA Desarrollar una relación entre el paciente y el medico. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. Diagnosticar, tratar y monitorizar el asma. Manejo de las exacerbaciones. Consideraciones especiales.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL NO CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO Uso de medicamentos Dificultades asociadas con los inhaladores Temor acerca de los efectos secundarios Costo Distancia de farmacias No asociados con los medicamentos Falta de información o incorrecta Temores de efectos secundarios Expectaciones inapropiadas Incorrecta apreciación de la severidad Actitudes inapropiadas acerca de la enfermedad Factores culturales Pobre comunicación

REDUCE MANEJO SIMPLICADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL PLAN DE NIVELES DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO REDUCE Mantener y encontrar el menor paso de control Controlado AUMENTA Aumentar un paso para Obtener control Parcialmente controlado Aumentar pasos hasta obtener control No controlado Exacerbaciones Tratar exacerbaciones AUMENTA

CONTROL DEL ASMA Las medidas validadas para determinar las metas del control del asma clínico como variables continuas y proporcionan valores numéricos para distinguir diversos niveles del control. Los ejemplos de instrumentos validados son: Prueba del Control del Asma (ACT) ACT Pediátrico Cuestionario de Control del Asma (ACQ) Cuestionario de Evaluación de la Terapia del Asma (ATAQ).

ACT PEDIATRICO El ACT Pediátrico es una herramienta de evaluación que permite establecer objetivos numéricos. 20 a 27 = Asma bien controlada Menos de 19 = Asma no controlada, debe consultar a su médico.

ACT PEDIÁTRICO 4 PREGUNTAS PARA EL NIÑO

ACT PEDIÁTRICO 3 PREGUNTAS PARA EL PADRE

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA MEDICAMENTOS DE RESCATE Se utilizan en el momento que se requiera de un alivio rápido para la broncoconstricción y sus síntomas MEDICAMENTOS DE CONTROL Son medicamentos tomados diariamente en un programa a largo plazo para mantener el asma bajo control clínico ALIVIAN PREVENTIVOS Esteroides inhalados Modificadores de leucotrienos ß2 agonistas de AP (Ester) Esteroides sistémicos Teofilina Cromonas ß2 agonistas orales Anti IgE Beta adrenerg acc rápida Anticolinérgicos Teofilina Esteroides im, vo ß2 agon orales AC

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA El tratamiento del asma puede ser administrado de diferentes formas: inhalado, vía oral o inyectable. La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos entran en contacto directo por las vías respiratorias permitiendo mayores concentraciones locales con menos efectos secundarios sistemáticos. Los glucocorticoides inhalados son los controladores más efectivos actualmente disponibles, y por eso, se constituyen en el principal apoyo del tratamiento de niños y adultos.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA La eficacia de algunos productos varía dependiendo del dispositivos de inhalación. El aumento a una alta dosis de esteroides inhalados proporciona muy poca ventaja en términos de control del asma y aumenta el riesgo de los efectos secundarios.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA Los ß2 agonistas inhalados de acción rápida son los medicamentos de escogencia para el alivio de la broncoconstricción y para el pre-tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio, tanto en adultos como en niños. El incremento en el uso, especialmente diario de los medicamentos de alivio es una advertencia de deterioro del control del asma… Indica la necesidad de reevaluar el tratamiento

ASMA – CONTROL AMBIENTAL ASMA - EDUCACION ASMA – CONTROL AMBIENTAL PASOS – TRATAMIENTO Aumenta Disminuye PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 MANEJO DEL ASMA

ASMA - EDUCACION ASMA – CONTROL AMBIENTAL Aumenta Disminuye PASOS – TRATAMIENTO PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 RESCATE β2 agonista AC PRN OPCIONES DE CONTROL Seleccionar uno Agregue uno o más uno o ambos Esteroide inhalados bajas dosis Est. inh. dosis bajas + LABA Est. inh. a dosis moderadas – Altas + LABA Glucocorticoide vo, baja dosis Antagonista de Leucotrienos ICS dosis medias o altas Anti- IgE ICS dosis bajas + Antag. Leucotrienos Teofilina AP ICS dosis bajas + Teofilina AP

SELECCION DE LA METODOLOGIA DE TRATAMIENTO EN NIÑOS GRUPO DE EDAD METOLOGIA PRFEFERIDA OTRA ALTERNATIVA MENORES DE 4 AÑOS Inhalador prezurizado con espaciador con mascara facial Nebulizador con mascara facial 4 – 6 AÑOS Inhalador presurizado con espaciador con pieza bucal Nebulizador con pieza bucal MAYORES DE 6 AÑOS Inhalador de polvo seco, o Inhalador presurizado con dosis medida, o inhalador presurizado utilizando espaciador y pieza bucal Nebulizador con pieza bucal

ESTIMACIÓN DE LAS DOSIS EQUIVALENTES DE ESTEROIDES INHALADOS DE ACUERDO A EDAD Medicamento Dosis diaria Baja (µg) > 5a ≤ 5a Media (µg) > 5a ≤5a Alta (µg) >5a ≤5 a Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 200-400 >1000 >400 Budesonide* 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide Neb inhalacion susp 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide * 80-160 80- 160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320 Mometasone 200-400 100-200 >400-800 >200-400 >800-1200 >400 Flunisolide 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Triamcinolona 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOS El asma no controlada o grave afecta el crecimiento y altura final del adulto. No hay estudios controlados a largo plazo que hayan encontrado resultados estadísticamente o clínicamente significativos efectos nocivos sobre el crecimiento en niños utilizando de 100 a 200 g por día del glucocorticosteriodes inhalado.

HUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOS Ningún estudio ha reportado un aumento estadísticamente significativo de riesgo de fracturas en niños que utilizan esteroides inhalados. El uso oral o sistémico de esteroides aumenta el riesgo de fractura. El riesgo de fractura aumenta con el número de tratamientos, con un aumento del 32% en cuatro cursos de tx. La utilización de esteroides inhalados reducen la necesidad de tales cursos orales.

ß2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA Son más eficaces cuando están combinados con esteroides inhalados. Esta terapia combinada es el tratamiento preferido cuando la dosis de glucocorticosteroide inhalado no puede alcanzar el control del asma.

ß2 agonistas de acción prolongada: ß2-agonistas inhalados de acción prolongada, Salmeterol y Formoterol No deben ser utilizados como monoterapia en el asma dado que estos medicamentos no parecen influir en la inflamación de la vía aérea en asma.

LABAS + Esteroides Inhalados Esta mayor eficacia ha conducido al desarrollo de los inhaladores combinados fijos (propionate del fluticasone más salmeterol, budesonide más formoterol). Los estudios controlados han demostrado que administrar los glucocorticoides junto con ß2 agonistas inhalados de acción prolongada en un inhalador combinado es tan eficaz como dar cada medicamento por separado.

ß2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA El incluir LABAS al tratamiento diario: Alivia los síntomas. Disminuye asma nocturna. Mejora la función del pulmón. Disminuye el uso de b2-agonistas inhalados de acción rápida. Mejor control en menor tiempo.

IMMUNOTERAPIA ALERGENO ESPECÍFICA Los mayores beneficios se han obtenido usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alérgica El papel de la inmunoterapia en asma es limitado. La inmunoterapia específica debe considerarse luego de un estricto control ambiental, intervención farmacológica, incluyendo esteroides inhalados en donde han fallado para el control del asma Debe ser realizada por un médico entrenado.

GINA 2006 Define que el Asma inducida por el ejercicio (AIE) es una expresión de hiper-reactividad de la vía aérea. Indica inadecuado control del paciente

ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO b2 Agonista AC o AP CONTROL DEL ASMA Modificador de leucotrienos AIE Cromonas ENTRENAMIENTO (Evid B) CALENTAMIENTO PREVIO (Evid B)

GINA 2006 PASO 1 Medicamento de rescate para ser usado cuando sea necesario PASO 1 Pacientes con síntomas diurnos de corta duración. Los ß2 agonista inhalados de acción rápida es el tratamiento de rescate recomendado (Evidencia A). Cuando los síntomas son más frecuentes y /o empeoran, los pacienres requieren un uso regular de medicamentos de control (Paso 2 o más).

MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR UNICO GINA 2006 MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR UNICO PASO 2 Bajas dosis de esteroides inhalados para todas las edades (Evid A). Otra alternativa de medicamento de control con los modificadores de leucotrienos (Evid A). Apropiado para pacientes que no pueden utilizar esteroides inhalados o han tenido algunos efectos secundarios (Principalmente disfonía).

MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORES GINA 2006 MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORES PASO 3 Para adolescentes y adultos se recomienda: Bajas dosis de esteroides inhalados con un ß2 de AP en forma separada o combinado (Evid A). Dado su efecto aditivo la dosis baja de esteroides inhalados generalmente es suficiente. Los ß2 agonistas de Acción prolongada no de utilizarse como monoterapia Para niños aumente la dosis de esteroides inhadalos a una dosis media (Evid A)

MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORES GINA 2006 PASO 3 MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORES Otras opciones en paso 3: * Utilizar esteroides inhalados a dosis moderadas (Evid A) Bajas dosis esteroides inhalados (para adultos y adolescentes) Con modif leucotrienos (Evid A) Con teofilina AP a bajas dosis (Evid B)

GINA 2006 MEDICAMENTOS DE RESCATE 2 0 MAS CONTROLADORES PASO 4 La selección del tratamiento en el paso 4 depende de la selección previa en los pasos 2 y 3 Todo paciente que no se controle en Paso 3 debe ser referido a un especialista.

MEDICAMENTOS DE RESCATE 2 0 MAS CONTROLADORES GINA 2006 MEDICAMENTOS DE RESCATE 2 0 MAS CONTROLADORES PASO 4 El Tx de preferencia es la combinación de dosis moderadas o altas de esteroides inh con un ß2 AP (Evid A) El aumento de dosis mod. a altas de esteroides inh. provee poco beneficio (Evid A). El uso de esteroides a dosis medias o altas + ß2 AP + modif leucotrienos puede ser de beneficioso (Evid A). Dosis bajas teofilina AP mas Dosis media o altas de esteroides inh con un ß2 AP (Evid B)

MEDICAMENTOS DE RESCATE Y OTROS CONTROLADORES GINA 2006 MEDICAMENTOS DE RESCATE Y OTROS CONTROLADORES PASO 5 Esteroides orales: Agregar a otros medicamentos controladores puede ser efectivo (Evid D) Pueden provocar efectos secundarios graves (Evid A). Anti IgE (anticuerpos monoclonales anti IgE) Agregar a otros controladores mejora asma alérgica cuando no se ha obtenido con otros medicamentos (Evid A).

DURACION Y AJUSTES DEL TRATAMIENTO GINA 2006 DURACION Y AJUSTES DEL TRATAMIENTO Para la mayoría de los controladores la mejoría inicia a los pocos días. El beneficio se puede medir luego de 3-4 meses de tratamiento. En pacientes asmáticos crónicos o severos el efecto puede tomar más tiempo.

MANEJO DEL ASMA Cuan el control es obtenido es esencial mantener un monitoreo Mantener el control Establecer el paso menor de control El control del asma debe ser realizado por un profesional en salud y el paciente

DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA GINA 2006 DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA Cuando se utiliza esteroides inhalados en dosis media o alta se reducen en un 50% en intervalos de 3 meses (Evid B). Cuando hay control de la enfermedad a dosis bajas con solo esteroides inhalados. se puede pasar a una dosis diaria (Evid A).

DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA GINA 2006 DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA Cuando el asma se controla con la combinación de esteroides inhalados y ß2 AP:  dosis esteroides al 50% y continuar con ß2 AP (Evid B). Si el control es obtenido, suspender ß2 AP y mantenerse bajas dosis de esteroides inhalados (Evid D).

DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA GINA 2006 DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA Otra opción: Pasar la terapia combinada a una vez al día o SS/ ß2 AP y continuar con esteroides inhalados. (Evid B). Cuando el asma se maneja con otros controladores (modificadores leucotrienos, etc) la dosis de esteroides se  en un 50% hasta la dosis minima (Evid D).

DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA GINA 2006 DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA El tratamiento con controladores se puede suspender si el paciente está controlado en el término de 1 año. (Evid D).

ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Los niños y adultos comparten los mismos mecanismos fundamentales. Debido al proceso de crecimiento y desarrollo de los niños los efectos de los tratamientos para el asma difieren con los adultos.

ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Muchos medicamentos (Esteroides, ß2 AP, teofilina) se metabolizan mas rápido en niños que adultos. Los niños menores tienden a metabolizar los medicamentos mas rápido que los de más edad.

ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Los b2 agonistas de acción rápida es la terapia de rescate mas efectiva. Estos medicamentos son los broncodilatadores mas efectivos actualmente disponibles.

RETOS DIAGNOSTICOS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Sibilancias en niños en edad preescolar son comunes, se asocian con enfermedades respiratorias de origen viral u otras causas. El virus respiratorio sincitial predomina en niños > de 2 años mientras que otros virus predominan en niños mayores.

RETOS DIAGNOSTICOS Tres fenotipos de sibilancias han sido descritos en niños en edad preescolar: Sibilantes tempranos transitorios Sibilantes tempranos persistentes Sibilantes tardíos

Síntomas que sugieren asma Frecuentes episodios de sibilancias. Ejercicio induce tos o sibilancias. Tos nocturna en períodos de no infecciones virales. Síntomas que persistan después de 3 años de edad.

EXACERBACIONES DE ASMA CRISIS ASMA Definición: Son episodios de un progresivo aumento en la dificultad respiratoria. Tos Sibilancias o congestión torácica. Combinación de estos síntomas.

EXACERBACIONES DE ASMA La terapia inicial incluye: El uso repetido de b2 agonistas de acción rápida. Anticolinérgicos de acción corta. Introducción temprana de esteroides sistémicos. Oxígeno suplementario. Monitoreo de la función pulmonar si es posible.

EXACERBACIONES DE ASMA La terapia inicial incluye: Las exacerbaciones graves de asma son una emergencia. El manejo debe ser rápido y de preferencia llevarlo a cabo en un servicio de emergencia. El objetivo del tratamiento es mejorar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia. Desarrollar un plan para evitar próximas exacerbaciones.

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