RCP Avanzado II Algoritmos AHA 2000 Dr. Franco Utili P. Universidad Católica

Muerte Súbita 50-60% muertes súbitas origen CARDIOVASCULAR (CV) 50% muertes CV por CARDIOPATIA CORONARIA Mayoría de las muertes CV SUBITAS son secundarias a Arritmias Ventriculares

Muerte Súbita Cardiaca Cese de la función cardiaca y que lleva al paro circulatorio y al daño cerebral irreversible

Muerte Súbita Cardiaca En Estados Unidos se calcula que cada año mueren 350.000 personas por esta causa

Muerte Súbita Cardiaca Paro Cardíaco =“Muerte del individuo” 4 minutos = Comienza el daño cerebral 10 minutos = Muerte Cerebral segura

OBJETIVO Reanimación Cardio Pulmonar Restauración precoz de la función cardiaca para preservar FUNCION CEREBRAL

Reanimación Cardio Pulmonar EXTRA HOSPITALARIOS: Oportunidad de tratamiento precoz: En Chile sólo un 1% de las muertes súbitas extra hospitalarias reciben RCP básica

Reanimación Cardio Pulmonar En caso de RCP intra hospitalaria la sobrevida depende de la precocidad de las maniobras 1´ = 90 % <5´ = 45 % 15´ = 5 % >30´ = 0 % Bedell, S - N Engl J Med 1983; Survival after cardio pulmonary resuscitation in the hospital

A = Ambulancias 131 B = Bomberos 132 C = Carabineros 133 Reanimación Cardio Pulmonar A = Ambulancias 131 B = Bomberos 132 C = Carabineros 133

Secuencia de Evaluaciones Primaria-Secundaria Reanimación Básica Secuencia de Evaluaciones Primaria-Secundaria Reconocimiento primario : primer A-B-C-D (básico) Vía Aérea (Airway) Respiración (Breathing) Circulación (Circulation) Defibrilador (Defibrillation)

Apertura de la Vía Aérea Reanimación Básica A Apertura de la Vía Aérea

Reanimación Básica B Buena Respiración

Reanimación Básica C Circulación

Reanimación Básica D Desfibrilación

Secuencia de Evaluaciones Primaria-Secundaria Reanimación Avanzada Secuencia de Evaluaciones Primaria-Secundaria Reconocimiento secundario : segundo A-B-C-D Vía Aérea: colocar el dispositivo (TET, u otro) Respiración: verificar posición TET y funcionamiento Circulación: EV, monitor para evaluar ritmo cardiaco, medicamentos apropiados para el ritmo Diagnóstico diferencial: encontrar y tratar posibles causas reversibles

Algoritmos AHA 2000 Taquicardia con Pulso Fibrilación Auricular Flutter Auricular Taquicardia Paroxística SupraVentricular (TPSV) Actividad Eléctrica Sin Pulso Asistolia Bradicardia sintomática

Caso A Caso B Caso C Caso D Caso E Caso F Algoritmos AHA 2000 Caso A Caso B Caso C Caso D Caso E Caso F conclusión

CASO CLÍNICO 1 Paciente varón, 45 años de edad, consulta en el Servicio de Urgencia refiriendo como única sintomatología astenia y disnea leve de inicio brusco desde ayer. Antecedentes patológicos Fumador de 20 cigarrillos/día, bebedor moderado, intervenido quirúrgicamente por una hernia discal lumbar. PA: 120/70

ECG

Fibrilación Auricular

Tratamiento ¿Qué medida realizarías? Cardioversión precoz Se realiza en las primeras 48 horas desde el inicio del episodio de FA. Recomendada en los pacientes primer episodio de FA episodio de FA recurrente que solicitan atención antes de las primeras 48 horas. No se asocia a riesgo aumentado e embolias por lo que se puede practicar sin profilaxis antitrombótica.

Fibrilación Auricular Eficacia de los métodos de cardioversión. Método de cardioversión Dosis % eficacia Nivel de evidencia Propafenona EV 2 mg/Kg 50-85 A Felcainida EV Propafenona oral 600 mg 50 - 80 Flecainida oral 300 mg Amiodarona EV 25 mg / Kg 50 – 90 B Cardioversión eléctrica externa 200– 360 Julios 80 – 90 Cardioversión eléctrica interna 5– 20 Julios 90 – 95%  

Fibrilación Auricular

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CASO CLÍNICO 2 Paciente de 49 años varón. Acude al Servicio de Urgencia por notar palpitaciones desde hace aproximadamente 6 horas. Sin otros síntomas. Antecedentes: Fumador de 10 cigarrillos/día. Resto sin interés PA: 135/75

ECG

Flutter Auricular

Tratamiento ¿Qué medida realizarías? (Flutter sin insuficiencia cardiaca) Recuperación del ritmo sinusal. Si el paciente tiene una función ventricular izquierda normal se pueden emplear: Antiarrítmicos tipo I (propafenona, flecainida). Antiarrítmicos tipo III (amiodarona)

Flutter Auricular Ablación del Flutter Auricular: El tratamiento de elección del flutter consiste en la ablación por radiofrecuencia: No existe un tratamiento farmacológico eficaz y libre de riesgos. El flutter auricular, aunque sea asintomático en sus etapas iniciales, lleva a remodelamiento eléctrico y dilatación auricular. El flutter suele alternar con episodios de fibrilación auricular aún en pacientes sin evidencias de cardiopatía. La ablación por radiofrecuencia tiene bajísimos riesgos y un éxito superior al 90%.

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CASO CLÍNICO 3 Paciente mujer 36 años de edad Consulta por palpitaciones. Sin antecedentes de importancia Relata frecuentes episodios de palpitaciones similar al actual, de inicio brusco. Examen Físico sin elementos anormales. PA: 115/65

ECG

TPSV La onda P: 65% inmersa en el QRS no apreciándose en el ECG. Puede estar tras QRS modificando su forma: "r´" en V1, "s empastada" en V6. 30% independiente QRS (RP`<P`R): circuito extranodal. La mayoría de las veces no se asocia a cardiopatía orgánica. En las TPSV reentrante ortodrómicas se produce el Síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White) donde su activación tiene lugar precozmente por la existencia de una vía accesoria.

Tratamiento ¿Qué medida realizarías? Recuperación del ritmo sinusal. Estimulación Vagal Adenosina

TPSV Taquicardia Supra Ventricular de complejo estrecho - Estable Inicie Maniobras Diagnostico - Terapéuticas Estimulación Vagal Adenosina TPSV Fracción de Eyección Conservada Fracción de Eyección < 40% Insuf. Cardiaca En Orden: Bloqueadores de Canales Ca+2 ß- Bloqueadores Digoxina Cardioversión Eléctrica Considerar: Procainamida, Amiodarona, Sotalol En Orden: Cardioversión Eléctrica Digoxina Amiodarona Diltiazem

TPSV

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CASO CLÍNICO 4 Paciente varón 76 años de edad, es traído por una unidad de alta complejidad. Pcte. en Hemodiálisis, refiere dolor precordial y cae inconsciente. Se llama a ambulancia y 30 minutos después están en Urgencia. P. A. 70 mm/hg palpatoria con RCP. P. A. 0/0 sin RCP

ECG

Actividad eléctrica sin pulso Disociación Electromecánica La ausencia de pulso perceptible y la presencia de algún tipo de actividad eléctrica diferente de TV o FV define este grupo de arritmias. PEA = Pulseless Electrical Activity

Actividad eléctrica sin pulso Disociación Electromecánica Cuándo actividad eléctrica se organiza y ningún pulso es perceptible, los clínicos han utilizado tradicionalmente el término de disociación electromecánica (EMD). Este término, sin embargo, es demasiado específico y estrecho.

Actividad eléctrica sin pulso Disociación Electromecánica Estrictamente hablando, EMD significa que se produce la despolarización eléctrica a través del miocardio, pero ningún acortamiento sincrónico de la fibra miocárdica ocurre y las contracciones mecánicas están ausentes.

Tratamiento ¿Qué medida realizarías? Recuperación del ritmo sinusal. Considerar causas que son potencialmente reversibles “Tabletas” (Sobre dosis, accidentes) Taponamiento cardiaco Tensión, neumotórax a Trombosis coronaria (SCA) Trombosis pulmonar (TEP) Hipovolémia Hipoxia Hidrogenión – acidosis Hiper-/hipokalemia, otras metabólicas Hipotermia

Actividad Eléctrica Sin Pulso Adult Advanced Cardiovascular Life Support (AESP = ritmo en el monitor, sin pulso detectable) Examen ABCD Primario Enfoque: RCP básico y defibrilación Evaluar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Vía Aérea: abra la Vía Aérea B Buena respiración: ventilaciones con presión positiva C Circulación: dar compresiones torácicas D Defibrilación: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso Examen ABCD Secundario A Vía Aérea: colocar dispositivo lo mas rapido posible B Buena respiración: confirmar posición del dispositivo, asegurarlo y verificar oxigenación/ventilación efectivas C Circulación: acceso IV, identificar ritmo, fármacos D Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles Considerar causas que son potencialmente reversibles Hipovolemia Hipoxia Hidrogenion – acidosis Hiper-/hipokalemia, otras metabolicas Hipotermia “Tabletas” (Sobre dosis de drogas, accidentes) Tamponamiento cardiaco Tensión, pneumotórax a Trombosis coronaria (SCA) Trombosis pulmonar (TEP) Atropina 1mg IV (si frec. AESP es lenta), c/ 3 - 5 min. hasta completar 0.04mg/kg Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min.

Actividad eléctrica sin pulso

Actividad eléctrica sin pulso Disociación Electromecánica Si las causas reversibles no se consideran, los reanimadores tendrán solo una pequeña oportunidad de tratamiento exitoso El bicarbonato de sodio proporciona un buen ejemplo de cómo la causa del AESP está relacionado con la terapia. El bicarbonato de sodio puede variar entre Clase de intervención I y una Clase de intervención III, dependiendo de la causa.

Actividad eléctrica sin pulso Disociación Electromecánica El bicarbonato del sodio 1 mEq/el kg se utiliza como sigue: Clase I (aceptable, sostenido por la evidencia definitiva) Si paciente es conocido con hiperkalemia preexistente Clase IIa (aceptable, buen apoyo de evidencia) Acidosis preexistente sensible al bicarbonato es conocida Sobredosis de antidepresivos triciclicos Para alcalinizar la orina en sobredosis de aspirina u otras drogas

Actividad eléctrica sin pulso Disociación Electromecánica Adrenalina: dosis recomendada es 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos (la Clase Indeterminada). Si este procedimiento falla, dosis más altas de epinefrina (hasta 0.2 mg/kg) puede ser utilizado pero no es recomendado. Atropina: el intervalo más corto de dosis de atropina (cada 3 a 5 minutos) es posiblemente de ayuda en el paro cardiaco. Atropina 1 mg IV si la actividad eléctrica es lenta (bradicardia absoluta = frec<60 lpm) o relativamente lenta (bradicardia relativa = la frecuencia es menor que la esperada en relación a su basal)

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CASO CLÍNICO 5 Paciente varón 68 años de edad, es traído por una unidad de alta complejidad. Encontrado inconsciente y en paro. Ha recibido RCP avanzado por 20 Minutos. P. A. 70 mm/hg palpatoria con RCP. P. A. 0/0 sin RCP

ECG

Asistolia Los pacientes en paro cardiaco descubierto en el monitor del desfibrilador en asistolia tienen una tasa bajísima de sobrevida (generalmente tan bajo como 1 o 2 %). Durante los esfuerzos de reanimación, los períodos breves de complejos organizados pueden aparecer en la pantalla del monitor, pero raramente surge la circulación espontánea. Al igual que con AESP, la única esperanza para la reanimación de una persona en asistolia es la de identificar y tratar una causa reversible.

Marcapaso transcutáneo: Tratamiento ¿Qué medida realizarías? Recuperación del ritmo sinusal. Marcapaso transcutáneo: Si se considera, immediatamente Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min. Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg

Asístole: El Algoritmo del Corazón Silente Asístolia Adult Advanced Cardiovascular Life Support Examen ABCD Primario Enfocarse: RCP básica y defibrilación Evaluar la respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Vía aérea: abrir Vía Aérea B Buena respiración: ventilaciones a presión positiva C Circulación: dar compresiones, C Confirmar verdadera asístolia D Defibrilación: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso Rápido reconocimiento de la situación: evidencias para no intentar la reanimación Examen ABCD Secundario A Vía aérea: colocar el dispositivo, B Buena respiración: confirmar su posición B Respiración: asegurarlo, B Respiración: confirmar oxigenación/ventilación efectivas C Circulación: acceso IV, C Circulación: identificar ritmo, C Circulación: fármacos D Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles Marcapaso transcutáneo: Si se considera, immediatamente Asistolia que persiste ¿Suspendemos o cesamos los esfuerzos? ¿Consideramos la calidad de la reanimación? ¿Características clínicas atípicas? ¿Son aplicables los protocolos para abandono de maniobras? Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min. Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg

Asístole: El Algoritmo del Corazón Silente

Asistolia ¿Signos de muerte? Confirmar la verdadera asistolia Si es afirmativo: no comenzar reanimación. Confirmar la verdadera asistolia Revise los terminales, los cables y conexiones ¿Monitor prendido? Controle la sensibilidad del monitor Verifique asistolia en otra derivada del monitor

Asistolia Bicarbonato de Sodio 1 mEq/Kg Sobredosis de antidepresivos triciclicos Alcalinizar la orina en sobredosis Pacientes con intubación traqueal más intervalos de paro largos Al regreso de circulación espontánea si hay un intervalo largo del paro Marcapaso Transcutaneo Para ser efectivo, debe ser realizado precozmente, combinado con la terapia medicamentosa. (La evidencia no sostiene el uso rutinario del marcapaso transcutaneo para la asistolia) Adrenalina Dosis Recomendada es 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos. Si este tratamiento falla, dosis más altas de adrenalina (hasta 0.2 mg/kg) pueden ser utilizados pero no es recomendados. Vasopresina Carecemos actualmente la evidencia para sostener el uso rutinario de vasopresina en el tratamiento de la asistolia. Atropina Utilice el intervalo más corto entre dosis (cada 3 a 5 minutos) en el paro de asistolia

Asistolia Revisa la calidad del esfuerzo de reanimación ¿Se ha realizado un adecuado BLS? ¿ACLS? ¿Se ha realizado una intubación traqueal? ¿Se ha realizado una ventilación efectiva? ¿Se ha corregido una FV si estaba presente? ¿Se ha obtenido un acceso IV? ¿Se ha dado adrenalina IV? ¿Se ha dado atropina IV? ¿Se excluyeron o corrigieron las causas reversibles? ¿Se ha documentado Asistolia de 5 a 10 minutos?

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CASO CLÍNICO 6 Mujer de 73 años, hipertensa en tratamiento dietético, buen control de cifras tensionales. Colecistectomía por laparoscopia en 1998. No toma medicamentos. Sin hábitos. Consulta porque desde hace aproximadamente un año presenta una sensación vaga de mareo, a veces al ponerse de pie; no refiere pérdida de conocimiento, ni dolor torácico ni síntomas vegetativos.

CASO CLÍNICO 6 Esta sintomatología interfiere su vida diaria Cada vez ocurre con más frecuencia. No ha tomado fármacos en los últimos meses. Examen físico: PA 160/80 mm/Hg - Pulso 45 Auscultación pulmonar: Normal Auscultación cardiaca: Normal

ECG

Bradicardia Sintomática La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto Puede ser sintomática o un hallazgo casual No siempre hay una correlación entre la frecuencia cardiaca y los síntomas clínicos, pero suele presentarse mareos, debilidad, hipotensión arterial, disnea, síncope..etc. Aunque en el primer momento no estén presentes, la bradicardia puede favorecer la aparición de arritmias ventriculares

Bradicardia Sintomática Fisiológica o no sintomática: jóvenes de constitución asténica entrenados durante el sueño. Patológica: En la fase inicial del IAM, sobre todo inferior o diafragmático. Secundaria a fármacos: digital, betabloqueadores, clonidina, alfametildopa, reserpina, bloqueadores de los canales del calcio. Hiperkalemia, hipotermia, intoxicación por organofosforados. Iatrógenico: masaje del seno carotídeo en ancianos o personas con hipersensibilidad del mismo. Degenerativa: enfermedad del seno coronario.

Bradicardia Sintomática

Tratamiento ¿Qué medida realizarías? Atropina: 0,5 – 1 mg MP transcutaneo Dopamina: 5-20 µg/Kg/min Adrenalina: 2-10 µg/min Isoproterenol: 2-10 µg/min

Bradicardia Sintomática

Bradicardia Sintomática

Bradicardia Sintomática ¿Signos o Síntomas graves? ¿Debido a la Bradicardia? SI NO Secuencia de Intervencion Atropina: 0,5 – 1 mg MP transcutaneo Dopamina: 5-20 µg/Kg/min Adrenalina: 2-10 µg/min Isoproterenol: 2-10 µg/min Bloqueo AV de 2º grado tipo II o 3er. grado NO SI Observar Marcapaso Definitivo Sintomático: MP transcutaneo

Bradicardia Sintomática

Bradicardia Sintomática Corazón transplantado no responde a la Atropina Atropina debe ser dada en dosis repetidas cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0.03 a 0.04 mg/kg En MP transcutaneos verifique la tolerancia del paciente y la captura mecánica. Use analgesia y sedación si es necesaria

Bradicardia Sintomática Corazón transplantado no responde a la Atropina Atropina debe ser dada en dosis repetidas cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0.03 a 0.04 mg/kg Use el intervalo mas breve (3 minutos) en condiciones clínicas severas Nunca trate la combinación de bloqueo AV de 3 grado y escapes ventriculares con lidocaina (o cualquier agente que suprima los escapes ventriculares) En MP transcutaneos verifique la tolerancia del paciente y la captura mecánica. Use analgesia y sedación si es necesaria

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Soporte Prolongado de la Vida Metas Monitorización/cuidados intensivos post-reanimación Reanimación cerebral Identificación de causas del PCR Prevención de recurrencias

Reanimación Cerebral El punto clave para mejorar el pronóstico neurológico de los pacientes es conseguir lo antes posible el retorno de la circulación espontánea

Reanimación Cerebral Orientada al cerebro, sobre otros sistemas Presión de perfusión, oxigenación, hiperventilación, corrección de acidosis, temperatura corporal, hemodilución, inmovilización/sedación, corticosteroides Tratamientos orientados específicamente al cerebro Barbitúricos, bloqueadores de canales de calcio, Barredores de radicales libres, queladores de hierro libre, bloqueadores de receptores de aminoácidos exitadores, bloqueadores de la síntesis de prostaglandinas.

Cuidados Intensivos Orientados al Cerebro Normotensión: PAM, 90 - 100 mm Hg Normocapnea: PaCO2, 35 - 40 mm Hg Hiperoxia moderada: PaO2, > 100 mm Hg pH arterial 7.3 - 7.5 Immobilización, sedación, anticonvulsivantes cuando sea necesario Normotermia Controlar hipertermia No controlar activamente la hipotermia espontánea Soporte nutricional en 48 horas