HERRAMIENTAS EN EL PIE DIABÉTICO DESDE LO GENERAL HASTA LA ORTOPEDIA Pese al título, esta presentación tiene un objetivo profundo oculto, que para mí es el principal: en mi trabajo, llevo años protegiendo el honor de los podólogos, porque no puedo quedarme callado cuando escucho esta frase tan recurrente: C. del Valle. Fisiatra. ADICH 2018

«…Todo fue culpa del podólogo…»

PIE DIABÉTICO Aumento de presiones plantares. Alteración neurológica / neurovascular. Alteraciones estructurales / deformidades. Cambios en los tejidos. Limitación de la movilidad articular. Aumento de presiones plantares. El pie diabético es una enfermedad… Neuropatía, enfermedad vascular, trauma.

POLINEUROPATÍA DIABÉTICA Daño crónico en los axones de los nervios periféricos Sensitiva Tacto, presión, vibración, propiocepción Calor y dolor Motora PNP Existen muchas. Daño generalizado, se nota antes en nervios más largos. Motora, sensitiva (recuerda propiocepción), dolor, autonómica.

POLINEUROPATÍA Pérdida de las respuestas protectoras Marcha: trauma repetido TOLERADO Arriba, guatero, pie chueco. Abajo, neumático chueco.

ESTRUCTURA NORMAL Sistema de arcos del pie.

ESTRUCTURA NORMAL Sistema de arcos del pie.

ESTRUCTURA NORMAL Zonas adaptadas a presión Zonas no adaptadas Pie plano anterior: genética, sobrepeso, calzado.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES Ortejos en garra Alteraciones estructurales. Deformidades.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES Atrofia intrínsecos Predominio extensores y flexores largos ¿Rotura fascia plantar? Extensor Hallucis Longus

Pérdida control posicional falange proximal ALTERACIONES ESTRUCTURALES Pérdida control posicional falange proximal Riesgo de úlceras por calzado Exposición cabezas MTTs Ortejos en garra Desplazamiento almohadilla plantar (Grasa plantar )

CAMBIOS EN LOS TEJIDOS / MOVILIDAD ARTICULAR

PIE DIABÉTICO Aumento de presiones plantares. Alteración neurológica / neurovascular. Alteraciones estructurales / deformidades. Cambios en los tejidos. Limitación de la movilidad articular. Aumento de presiones plantares. El pie diabético es una enfermedad…

PRESIONES PLANTARES

PRESIONES PLANTARES PRESIÓN = fuerza / área Podobarografìa. MTH1 299kPa; Diabéticos 1275 kPa (N/m2)

PRESIONES PLANTARES Salud del tejido Nivel de actividad Vascularización Glicosilación Cicatrices Salud del tejido Nivel de actividad Tipo de calzado. Factores determinan

PRESIÓN DE RIESGO Desde 500- 700 kPa Riesgo de rotura de la piel. Pascal es n/m2, kPa es 1000Pa

Formación de placa superficial: Hiperqueratosis Rotura del tejido bajo callosidad Cavitación (plasma/sangre) Crecimiento cavidad

Manejo en relación a la prevención de úlceras.

MANEJO Manejo del pie con úlcera actual Manejo pie sin úlcera actual Pie neuropático Manejo en relación a la prevención de úlceras. IWGDF Diabetes Metab Res Rev. 2016 Jan;32 Suppl 1:7-15. doi: 10.1002/dmrr.2695.

SIN ÚLCERA ACTIVA

Sensibilidad protectora IWGDF Sensibilidad protectora Deformidad Otros Presente Ausente Deformidades menores previas 1 2 3 Úlcera, Charcot Amputación previa

ETAPA 0 Control metabólico. Deporte comunitario acorde a edad CON CALZADO ADECUADO Horma ancha, cordones, cordonera larga.

Sensibilidad protectora IWGDF Sensibilidad protectora Deformidad Otros Presente Ausente Deformidades menores previas 1 2 3 Úlcera, Charcot Amputación previa

ETAPA 1 Conducta Control metabólico Educación, calzado, plantillas, monitorear inflamación, podología. Deporte comunitario acorde a edad, inicio gradual y supervisado CALZADO ADECUADO REVISAR PIES ANTES Y DESPUÉS

PLANTILLAS ORTOPÉDICAS

Sensibilidad protectora IWGDF Sensibilidad protectora Deformidad Otros Presente Ausente Deformidades menores previas 1 2 3 Úlcera, Charcot Amputación previa

ETAPA 2 Conducta Control metabólico Otras complicaciones crónicas Alteraciones de la marcha Conducta Educación, calzado, plantillas, monitorear inflamación, podología. Inicio manejo con modalidades de terapia física Establecer la necesidad de ayudas para la marcha

Sensibilidad protectora IWGDF Sensibilidad protectora Deformidad Otros Presente Ausente Deformidades menores previas 1 2 3 Úlcera, Charcot Amputación previa

ETAPA 3 Conducta Control metabólico Complicaciones crónicas Alteraciones de la marcha Paciente frágil Educación, calzado, plantillas, monitorear inflamación, podología. Manejo con modalidades de terapia física Intervención transdisciplinaria Entrenamiento en uso de ayudas para la marcha

PLANTILLAS CONTACTO TOTAL

PLANTILLA MOLDEADA Cargar áreas seguras Descargar áreas peligrosas

ZAPATOS ORTOPÉDICOS

Modificaciones al zapato : balancín Marcha con movimiento mínimo de las articulaciones del pie

CON Úlcera activa

Altas presiones bajo el pie UBICACIÓN UPD Creadas por el zapato Altas presiones bajo el pie

Presión que permite la curación: 55 kPa ÚLCERA No sana en 8 semanas o más Tratamiento incorrecto No cumplimiento indicaciones Presión que permite la curación: 55 kPa

OPCIONES PARA ALIVIO DE PRESIÓN No - carga estricta TCC Dispositivos retirables Medio zapato Bastones Otros dispositivos removibles

BOTA DE CONTACTO TOTAL (TCC) Mecanismo Reparto de presiones en superficie plantar Descarga zona ulcerada Estabilización fracturas en caso de Charcot 80-90% de la presión peak Transmisión de cargas a la bota Vacío

TTC: DESVENTAJAS Relativamente caro Mala tolerancia de los pacientes Mucho tiempo empleado por el personal de salud Técnica difícil Contraindicado con úlceras neuroisquémicas infectadas Use of pressure offloading devices in diabetic foot ulcers: do we practice what we preach? Diabetes Care 2008; 31: 2118–2119. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005; 28: 551–554

OPCIONES PARA ALIVIO DE PRESIÓN No - carga estricta TCC Dispositivos retirables Medio zapato Bastones Otros dispositivos retirables Menciona que también les llaman «removibles»

DISPOSITIVOS RETIRABLES Botas de descarga con inmovilización de tobillo y plantilla troquelada, tipo «lego» Costo cercano a $ 70.000 Botas de descarga con inmovilización de tobillo y plantilla troquelada, tipo «lego».

OPCIONES PARA ALIVIO DE PRESIÓN No - carga estricta TCC Dispositivos retirables Medio zapato Bastones Otros dispositivos retirables Menciona que también les llaman «removibles»

OPCIONES PARA ALIVIO DE PRESIÓN Zapato de descarga (curación) con dorsiflexión de tobillo. Porcentaje de curación

OPCIONES PARA ALIVIO DE PRESIÓN No - carga estricta TCC Dispositivos retirables Medio zapato Bastones Otros dispositivos retirables

BASTONES Apoyo en codo, codera móvil.

OTRAS OPCIONES PARA ALIVIO DE PRESIÓN Zapato Mabal, yeso corto, scooter ortopédico

De Prótex

OTRAS OPCIONES PARA ALIVIO DE PRESIÓN Bota CROW. Charcot Restraint Orthotic Walker Retirable. De fibra de vidrio. Holanda.