Procedimientos en pediatría Dra. Tatiana Barrantes Solís Universidad Hispanoamericana – Escuela de Medicina Cátedra de Pediatría – HSVP Pediatría 1

Importancia de la realización adecuada de procedimientos de toma de muestras El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en el estudio de los síntomas y signos clínicos, pero también en la demostración de la presencia de un agente infeccioso. Sea por identificación directa, de sus productos, o de la respuesta imune específica que ha generado. Toda la información diagnóstica que el laboratorio de microbiología puede proporcionar depende de la calidad de la muestra recibida.

Importancia de la realización adecuada de procedimientos de toma de muestras Una toma de muestra mal realizada, mal transportada, o que se retarde en llegar al laboratorio puede determinar un fallo en la recuperación de los microorganismos patógenos. Induce a errores diagnósticos Puede provocar tratamientos inadecuados Favorece el uso irracional o empírico de ATB’s.

Normas básicas generales Toda muestra debe estar debidamente rotulada con los datos del paciente a quien pertenece. Toda muestra debe hacerse acompañar de la(s) órden(es) de laboratorio respectiva(s), debidamente llenadas con TODOS los datos requeridos. Todos los frascos o tubos en los que se recolecte una muestra, deben ser de cierre hermético. Las muestras de bacteriología deben tomarse ANTES de iniciar el tratamiento antibiótico. Se deben procurar condiciones de asepsia que eviten la contaminación con otros microorganismos.

Hemocultivo Materiales: Frascos de hemocultivos proporcionados por el laboratorio. Al menos 2 Son diferentes para paciente adulto y pediátrico Jeringas y agujas Al menos 2, o de acuerdo al núm de frascos de hemocultivo Gasas estériles Guantes estériles Torniquete Alcohol y yodo.

Hemocultivo Lavarse las manos Prepare el campo estéril con técnica Colocar el torniquete Identificar la vena a puncionar Realizar antisepsia con alcohol en al menos 10 cm de diámetro alrededor del sitio de punción. Empezar en el centro e ir expandiendo en círculos hacia el exterior. Repetir lo anterior pero con yodo. Dejarlo secar Colocarse los guantes estériles con técnica. Puncionar la vena sin tocarla Inyectar la sangre en el frasco

Hemocultivo La relación sangre/hemo es de 1:3 En niños 1-5 mL por frasco Adultos 10 mL Se requieren al menos dos muestras obtenidas en dos sitios diferentes de punción. Una vez finalizada la toma del primer frasco, se procede desde el principio en otra región anatómica para la toma del segundo Una vez inoculado cada frasco se debe mover para mezclar su interior Enviar de inmediato al laboratorio sin refrigerar. Nunca tomar muestras de catéteres. Si va a estar hablando durante el procedimiento, mejor utilice cubrebocas.

Punción suprapúbica Procedimiento estrictamente médico Se realiza cuando hay evidencia clínica de ITU pero con recuentos bacteriológicos bajos, en neonatos o lactantes. Previo al procedimiento se debe verificar la hemostasia Debe palparse vejiga para poder proceder. Requiere asepsia rigurosa Delantal estéril, gorro, cubrebocas, guantes estériles Materiales: Jeringa del 10cc con aguja Alcohol y yodo Lidocaína

Punción suprapúbica Colocar al paciente en posición supina Lavarse las manos Limpiar el sitio a puncionar, primero con alcohol y luego con yodo. Dejar secar por completo Colocarse los atuendos estériles Administrar lidocaína con jeringa y aguja estériles Puncionar “en estocada” a 1,5 cm de la sínfisis del pubis sobre la línea media, y aspirar el contenido vesical. Colocar la muestra en un frasco estéril. Colocar venda en sitio de punción.

Punción suprapúbica La orina debe llevarse al laboratorio es un plazo máximo de 1 hora. Aclarar en la orden de laboratorio que se trata de muestra recogida por punción. Es suficiente con 5-10 cc de volumen

Punción lumbar Procedimiento estrictamente médico Materiales: Campos estériles Delantal estéril, gorro y cubrebocas Guantes estériles (2 pares) Gasas estériles Alcohol y yodo ó clorhexidina, agua estéril y yodo Jeringas de 5-10 mL Agujas de punción lumbar o aguja pericraneal (para neonatos, recortar la manguera con un bisturí estéril) Tubos de ensayo estériles con tapón hermético (al menos 2)

Punción lumbar Lavarse las manos y colocarse el atuendo estéril. Colocar al paciente en posición adecuada: decúbito lateral con flexión de columna y piernas (posición fetal) Localizar la zona a puncionar: trazar una línea entre las dos crestas iliacas y buscar los espacios intervertebrales. Desinfectar con alcohol o con clorhexidina, del centro hacia la periferia en círculos concéntricos. Si se aplica clorhexidina, se debe retirar con agua estéril. Colocar el campo estéril Aplicar el yodo en sitio de punción empleando la misma técnica de los círculos. Dejar secar

Punción lumbar 7. Hacer cambio de guantes 8. Puncionar con aguja de PL en ángulo de 90° entre los espacios intervertebrales, hasta que se obtenga el LCR Cuando se perfora duramadre se percibe como atravesar “una cáscara de huevo” 9. Medir la presión de LCR (si hay equipo) 10. Retirar la aguja y dejar sólo el trócar para dejar salir libremente el LCR para su recolección en los tubos de ensayo. 11. Retirar el trócar y colocar venda en sitio de punción

Punción lumbar Se deben recolectar al menos 2 tubos (para química y bacteriología) aunque lo ideal son 3 (para celularidad) Cada tubo debe contener entre 1 y 2 mL La muestra se debe enviar de inmediato al laboratorio, a temperatura ambiente. Se recomienda la toma de hemocultivos concomitantes. Luego del procedimiento, el paciente debe permanecer en decúbito de 4 a 6 horas.

Punción de líquidos estériles (peritoneal, pleural, articular) Procedimiento médico Materiales Campos estériles Gasas estériles Guantes estériles Jeringas y agujas estériles Alcohol y yodo ó clorhexidina, agua estéril y yodo Recipientes estériles son cierre hermético Frascos de hemocultivo Delantal estéril, gorro y cubrebocas Lidocaína y agujas (en algunos casos)

Punción de líquidos estériles (peritoneal, pleural, articular) Lavarse las manos Realizar antisepsia de la piel con alcohol o con clorhexidina, del centro hacia la periferia en círculos concéntricos, abarcando unos 10 cm de diámetro. Si se aplica clorhexidina, se debe retirar con agua estéril. Desinfectar con yodo empleando la misma técnica, dejar secar. Colocarse el delantal, los guantes y el resto del equipo. Colocar el campo estéril. Aplicar el anestésico empleando aguja estéril Cambiar de jeringa y aguja y realizar la punción percutánea, aspirar el líquido. Colocar la muestra en el frasco estéril. Los frascos de hemocultivo son para aquellos líquidos que puedan coagularse (sinovial). Retirar la aguja y colocar venda en sitio de punción.

Heridas superficiales y úlceras Materiales: Suero fisiológico Jeringa y agujas estériles Recipientes estériles Hisopos estériles

Heridas superficiales y úlceras Lavar con solución fisiológica toda la superficie de la herida para retirar flora colonizante. Recoger secreción purulenta con jeriga y aguja, preferiblemente aspirando de zonas profundas. También se puede recolectar una muestra de tejido del fondo de la úlcera. Si lo anterior no es factible, realizar un frotis de los bordes de la herida con un hisopo

Heridas superficiales y úlceras La muestra de la jeringa se puede evacuar en un frasco o tubo estéril. Enviar de inmediato al laboratorio. Las muestras en hisopo suelen ser muy escasas, por lo que deben tratar de evitarse.

Procedimientos médicos en pediatría no para laboratorio

Vía intraósea Acceso venoso de emergencia Se indica en pacientes críticos cuando no se puede establecer una vía periférica. Contraindicaciones: Celulitis u osteomielitis en el sitio Fractura o quemadura de la extremidad Enfs óseas Punción previa Daño vascular Tumores óseos

Vía intraósea Materiales: Agujas intraóseas o para punción de médula ósea, u otras agujas estériles. Jeringas estériles Lidocaína Yodo Guantes estériles Suero fisiológico Conexiones para sueros Gasas estériles Vendas Esparadrapo Pinza Kocher

Vía intraósea La región proximal de la tibia es el sitio recomendado en menores de 8 años. De 8 años o más se debe colocar en el maleolo tibial interno

Vía intraósea Localizar el sitio a puncionar (1-2 cm por debajo de tuberosidad tibial) Lavarse las manos y colocarse guantes estériles Desinfectar la piel (yodo) Colocar la pierna en rotación externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada en fosa poplítea. Administrar lidocaína local (se puede omitir si paciente está inconsciente). Sostener la aguja a 1cm de la punta. Con la otra mano palpar tuberosidad tibial Introducir la aguja en un ángulo del 15° con un movimiento firme, que puede ser circular, hasta llegar al canal medular. Probar permeabilidad con sol. fisiológica

Vía intraósea Si se falla en la primera inserción, se debe realizar un segundo intento en la otra pierna Se determina que se ha llegado a médula ósea cuando se siente menor resistencia al paso de la aguja, la aguja no requiere sujetarse para mantenerse en posición vertical, y los líquidos fluyen fácilmente sin evidencia de infiltración subcutánea. Cualquier medicamento o solución necesarias durante RCP puede administrarse por vía intraósea.

Canalización de vías umbilicales Es un procedimiento médico para el acceso venoso central en neonatos. Muy útil y de poco riesgo. Materiales: Catéteres umbilicales Pinza Adson y pinzas de mosco Portaagujas Hilo seda 0 y 2/0 Tijeras y hoja de bisturí Campo estéril Solución antiséptica Guantes estériles y delantal estéril Solución de heparina.

Canalización de vías umbilicales Lavarse las manos, colocarse el delantal y los guantes estériles Limpiar la zona alrededor del ombligo y colocar el campo estéril. Medir la distancia hombro-ombligo para identificar en la tabla la longitud de los catéteres requeridos. Levantar el cordón umbilical en forma vertical, y hacer un corte con el bisturí. Identificar los vasos umbilicales: 2 arterias y 1 vena. Las arterias son más pequeñas y con paredes más gruesas Con las pinzas de mosquito se sostiene el cordón umbilical, y con la pinza de Adson se dilata el orificio de los vasos. Se introducen los catéteres a la distancia indicada. Primero arteria y luego vena. Recolectar sangre para muestras Se fijan los vasos con hilo seda y se colocan los sellos con solución de heparina. Se realiza confirmación radiológica de su ubicación.