Bronquiolitis Dra. Lydiana Avila Proyecto de Genética del Asma Congreso Médico Nacional

Definición La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología viral, caracterizada por obstrucción de la pequeña vía aérea. Cursa con dificultad respiratoria, sibilancias , con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de dos años

Bronquiolitis Inflamación aguda de la mucosa Necrosis de las células epiteliales de la vía aérea pequeña Aumento de la producción de moco Broncoespasmo

Vía aérea del lactante Es pequeña esto resulta en un aumento de las resistencia de la vía aérea Menor elasticidad y menos vías aéreas colaterales. Es más fácil la obstrucción y las atelectasias La tráquea, la caja torácica y los bronquios presentan mayor complianza El diagrama es horizontal

Vía aérea del lactante

Patrón respiratorio Patrón de respiración normal: Recien nacido: 50 respiraciones por minuto 6 meses de edad: 40 respiraciones por minuto 6 meses al año: 30 respiraciones por minuto

Epidemiología Cada año alrededor del 10-30% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los 2-6 meses de edad El 2-5% de los casos en niños <12 meses requiere hospitalización Entre el 50-70%, según las series, de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses/años posteriores

Epidemiología En Estados Unidos las infecciones del tracto respiratorio inferior representan el 60% de hospitalizaciones en lactantes. La hospitalización en ese país ha aumentado desde 1980 hasta 1996 al doble El virus que con mayor frecuencia provoca la bronquiolitis es el Respiratorio Sincitial (VRS).

Factores de riesgo Asistencia a guardería Antecedente de fumado Prematuridad Sexo masculino Hacinamiento Ausencia de Lactancia Materna

Virus causantes de bronquiolitis Virus respiratorio sincitial 90% de los niños antes de los 2 años ya han sido afectados por este virus El 40% han tenido un cuadro de sibilancias asociado a este No deja inmunidad en el niño Es de tipo estacional Las reinfecciones son comunes

VRS La mayoria de los casos tienen un curso benigno Con este virus solo un 2 a 3% ameritan hospitalización Menos de 1% es admitido en una Unidad de Cuidados intensivos, intubado

Virus causantes de bronquiolitis Metapneumovirus Rhinovirus (16%) Influenza A/B Parainfluenza Adenovirus Coronavirus Bocavirus

Coinfecciones Se puede encontrar más de dos gérmenes en los pacientes, se reporta entre un 20-27% Algunos estudios muestran que esto se asocia con mayor severidad del cuadro, con mayor grado de hipoxia y hospitalizaciones prolongadas Virus respiratorio sincitial y metapneumovirus

Rhinovirus Se asocia con bronquiolitis severa y con sibilancias recurrentes Jackson Daniel, et al. Am J Respir Care Med 2008, Vol 178. pp 667-672

Clínica El diagnóstico de la enfermedad es clínico y se basa en a historia del paciente y en examen físico. Síntomas clásicos son: Rinorrea hialina Tos Sibilancias Taquipnea Dificultad respiratoria: retracciones intercostales, aleteo nasal

Hallazgos Radiológicos Atrape Aéreo Infiltrados intersticiales Atelectasias laminares o segmentarias Inflitrados peribronquilaes Existen dos estudios que muestran que si se presenta consolidación y atelectasias asociadas esto aumenta el riesgo de una enfermedad severa.

Diagnóstico diferencial Asma Neumonía Cuerpo extraño Fibrosis quística Cardiopatía congénita Inmunodeficiencias Reflujo gastroesofágico Enfisema lobar congénito Anillo vascular Neumonía Insuficiencia cardíaca Masas mediatinales Sindrome de cilia inmovil

Preguntas para distinguir etiología del lactante con sibilancias ¿A que edad inicio el cuadro de sibilancias? ¿Las sibilancias iniciaron de una forma repentina? ¿Es un patrón episódico? ¿Las sibilancias se asocian con tos? ¿Las sibilancias se asocian a la alimentación? ¿Las sibilancias inician en una estación específica? ¿Las sibilancias mejoran o empeoran con los cambios de posición ¿Existe historia de alergias o sibilancias en la familia? Noble Lisa. American Family physician. Vol 77, N 8. April 15, 2008

Diagnóstico de la enfermedad Historia clínica Examen físico Radiografía de tórax Pruebas para determinar el virus (esto generalmente no altera el manejo del paciente) Hemograma-PCR si se sospecha infección concomitante

Evolución natural El niño normalmente empeora entre los 3 a r dias y gradualmente mejora En algunos casos se prolonga el periodo de tos y hasta un 40% continúan sintomáticos a las 2 semanas De estos niños 1/10 no retornara a su basal hasta las 4 semanas luego del cuadro.

Evolución En la mayoría de los casos, en 7-10 días la bronquiolitis está resuelta. Los niños de alto riesgo ( displasia broncopulmonar , cardiopatía congénita) pueden tener un curso más prolongado Complicaciones: Sobreinfección bacteriana 1-2% de los casos, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas La mortalidad es inferior a 1%, en grupos de riesgo puede alcanzar el 3% Algunos niños tienen episodios de sibilancias recurrentes durante los meses/años siguientes

Evolución dentro de la enfermedad Curso variable y dinámico, se pueden presentar eventos transitorios como apnea, taponamientos mucosos que evolucionan rápidamente a dificultad respiratoria. La dificultad respiratoria puede tener un alto impacto en la alimentación e hidratación del lactante. La obstrucción nasal puede influir en la evolución de la enfermedad. La bronquiolitis puede ser más riesgosa en pacientes con displasia broncopulmonar, niños menores de 12 semanas

Evolución de la enfermedad La taquipnea mauyor a 70 respiraciones por minuto se asocian con un incremento en la severidad de la enfermedad La oximetria de pulso ayuda pero no se debe abusar de ella.

Manejo en la casa La mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La fase crítica son las 48-72 primeras horas Administrar líquidos frecuentemente , en pequeñas cantidades Desobstrucción de la vía aérea mediante suero y aspiración Posición +30º Dar información adecuada a los padres sobre la enfermedad, evolución • Evitar el humo de tabaco

Criterios para valoración de internamiento Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado Bronquiolitis leve y moderada con algún factor de riesgo Sat O2 ≤92% Taquipnea > 60-70 Apneas Intolerancia a alimentos Empeoramiento brusco

Criterios para dar alta Criterios físicos: Taquipnea Hipoxemia < 94-95% (90-94%) Indicación AAP si el paciente tiene menos de 90% saturación se le debe dar oxígeno suplementario Apariencia tóxica

Criterios para dar alta Muchos estudios han tratado de identificar cuales factores dentro del examen físico y la historia pueden predecir la progresión de la enfermedad. Factores de historia: Mayor de 3 meses sin historia de intubación es seguro darle alta Menor de 3 meses, poco alerta, con deshidratación, prematuro, inmunodeficiencia, cardiopatía se asocian con un desarrollo más grave de la enfermedad Apnea: historia de apnea anterior, edad menor de un mes en términos, o prematuros Seiden and Scarfone. Clin Ped Emerg Med 10:75-81 (2009)

Tratamiento Broncodilatadores: Adrenalina: Aún es controversial su uso Revisión de Cochrane se mostro que 1:4 niños mejora con el uso de estos medicamentos Costo/beneficio Adrenalina: No se ha mostrado un impacto en la disminución de la estancia hospitalaria La epinefrina utilizada es racémica Cochrane: no hay evidencia suficiente para recomendarla Pediatrics Vol 118 N4, Octuber 2006

Tratamiento Anticolinergicos: Corticoides Ribavirina No han mostrado cambiar el curso de la bronquiolitis Corticoides Se reporta que hasta un 60% de los niños hospitalizados por BQL han recibido corticoides Revisión de Cochrane no mostró beneficios Los esteroides inhalados no mostraron mejoría en el cuadro. Ribavirina Su uso es aun controversial por que muestra un mínimo beneficio Se debe considerar en pacientes con riesgo de enfermedad severa como inmunodficientes, enfermedad cardiovascular.

Tratamiento Antibióticos: Solo deben usarse en pacientes con bronquiolitis que tengan criterios de una infección bacteriana coexistente. La complicación se debe tratar como tal. Cuidado de no malinterpretar la radiografía Sobreinfección ocurre: S pneumoniae H influenzae M catarrhalis

Tratamiento Liquidos: El niño debe mantenerse hidratado y de ser posible mantener su via oral. Los niños con dificultad respiratoria que tengan problemas para alimentarse deberán mantenerse bien hidratados . Cuando la FR es mayor a 70 resp/min es difícil mantener la vía oral, se recomienda dar fluidos intravenosos. El flujo de liquido debe valorarse porque existe posibilidad de retención secundaria a un aumento de la producción de hormona antidiurética que se ha reportado en niños con bronquiolitis.

Tratamiento Fisioterapia: Oxigeno suplementario: No se ha mostrado beneficio en los estudios realizados, los pulmones presentan una hiperinsuflación, las atelectasias lobares no son caracteristicas de esta enfermedad. Aparentemente no hay beneficios en la percusión y vibración Si se puede ayudar a nivel nasal la aspiración de mucosidad. Oxigeno suplementario: Esta indicado en saturaciones menores del 90% Si el niño mejora, se alimenta bien, no es necesario la medición rutinaria de la saturación

Tratamiento Lactancia materna: Tabaco: La LM en este periodo ha mostrado beneficio debido a los factores inumnes qu e contiene Ig G e inmunoglobulina A, inerferon A. La LM ha mostrado que tiene sustancias que neutralizan la actividad del VRS y disminuye el riesgo de hospitalización. Niños sin lactancia corren un riesgo relativo de 2,2 veces mas de estar internados que aquellos que maman. Tabaco: Lactantes sometidos a un ambiente de fumador pasivo tienen OR 3.87 de riesgo de tener enfermedad por VRS

Tratamiento Lavado de manos: Antileucotrienos En la casa y a nivel hospitalario. Es necesario lavarse las manos luego de haber tenido contacto con niños enfermos. Como personal de salud es nuestro deber educar a la población de lavarse siempre las manos Antileucotrienos Montelukast en algunos niños encuentra una disminución del número de síntomas y recidivas Solo existe el estudio de Bisgaard

Palivizumab La inmunoprofilaxis es efectiva, pero muy costosa. Dosis mensual durante la época del VRS Máximo 5 dosis Niños con enfermedad pulmonar crónica del prematuro < 24 meses y que requiera tratamiento (O2, broncodilatadores, diuréticos, esteroides) Niños con cardiopatía congénita < 24 meses y que requieran tratamiento Niños prematuros nacidos con < o = 31 semanas 6d 28 sem se benefician hasta los 12 meses 29 sem a 32 sem se benefician hasta los 6 meses Niños con enfermedades neuromusculares o con anormales congénitas de la vía aérea Pediatrics online Sep 7, 2009

Palivizumab Elegibles para un máximo de 3 dosis Prematuros con edad gestacional de 32 semanas a 34 semanas con 6 d al menos con un factor de riesgo y que nacieran tres meses antes o durante la epidemia del VRS Factores de riesgo: Niño asiste a una guardería Uno o más hermanos menores de 5 años Al cumplir los 90 días el lactante el riesgo de hospitalización atribuible al VRS se reduce. Pediatrics online Sep 7, 2009

Bronquiolitis severa y Sibilancias recurrentes Cofactores potenciales para la evolución respiratoria Genética Etiología viral (rhinovirus) Edad del niño y/o la madre Severidad de la enfermedad Colonización bacteriana y súper infección? Estatus de la vitamina D Otros factores ambientales (fumado, aeroalergenos, LM) Asma Pediátrica Morbilidad respiratoria adolescentes y adultos Libre de síntomas y libre de asma Mansbach and Camargo. Clin Lab Med 29 (2009) 741-755

Muchas gracias