De la Resistencia a la Insulina a la Diabetes ¿Cuándo y cómo tratar? Dra. Alejandra Toro Lucero Médico Universidad de Chile Bióloga en Bioprocesos Universidad Católica de CHile

Itinerario de Viaje… RI PreDM DM

Resistencia a la Insulina

¿Qué es?: CONDICIÓN ↓ Acción insulina a nivel celular. ► Alteraciones metabolismo glucídico, lipídico y proteico. “HIPERINSULINISMO” COMPENSATORIO REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

¿Qué no es?: Sd. Metabólico Anormalidades metabólicas: > riesgo ECV y DM. Mecanismo fisiopatológico principal: RI Confluencia FRCV asociados fisiopatológicamente a RI, frecuencia > al azar. └ Alta correlación con RI, su ausencia no excluye diagnóstico RI.

SINDROME METABÓLICO 3 o más de los siguientes criterios: a. Obesidad abdominal: CC ≥90 cm ♂ y ≥80cm ♀. b. PA ≥130/85mmHg o en tratamiento con antiHTA. c. TGC ≥150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes. d. HDL<40mg/dL ♂ o < 50mg/dL ♀ . e. Glicemia de ayuna ≥100mg/dL o en tratamiento.

¿Qué no es RI?: ENFERMEDAD. Embarazo Pubertad Adulto mayor Fisiológica Genéticas Ambientales 2darias: fármacos, o algunas patologías. Patológica REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

¿Con qué se relaciona? https://www.aace.com/files/position-statements/aceirspositionstatement.pdf

Gaceta Médica de México.2017;153 Inflamación y resistencia a la insulina. La obesidad promueve un estado de inflamación crónica de bajo grado, por un aumento en el número de macrófagos infiltrados en el tejido adiposo, que promueve la secreción de mediadores de la inflamación. Estos factores, por una parte, contribuyen al estado local y generalizado de inflamación asociada a la obesidad y, por otra, pueden inducir directamente resistencia a la insulina al promover la fosforilación en Ser del IRS, la expresión de SOCS-3, la producción citocinas proinflamatorias y ceramidas y la disminución de la expresión de GLUT-4 y el transporte de glucosa. La resistencia a la insulina se asocia al desarrollo de enfermedad cardiovascular, DM2 y cáncer, entre otras enfermedades Gaceta Médica de México.2017;153

Diagnóstico RI Manifestaciones: Obesidad abdominal (≥90 cm ♂ y ≥80 cm ♀). Hiperglicemia (GAA, IGO, DM 2, DMG previa). Acantosis nigricans. Hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl). Colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres). EHGNA (esteatosis simple, esteatohepatitis y fibrosis). SOP. HTA esencial.

Acantosis nigricans Hiperqueratosis, papilomatosis e hiperpigmentación simétricas en pliegues; puede ser una alteración aislada, acompañar a otras enfermedades, o ser una manifestación de estas últimas, en especial del síndrome metabólico. Hay formas clínicas benignas y una maligna. Se considera un marcador de resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, obesidad y menos frecuentemente de trastornos genéticos o enfermedad maligna.

Pero… ¿y el Laboratorio? INVESTIGACIÓN. Más utilizados: insulinemia post carga (NO) y HOMA-IR. REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

Pero… ¿y el Laboratorio? SI VA A REALIZAR EXAMEN: insulinemia basal o HOMA-IR. └ Examen alterado: Insulinemia basal ≥15 µUI/ml HOMA-IR > 2,6. Gold Standard: Clamp euglicémico hiperinsulinémico (método directo, implementación compleja y de alto costo).

Diagnóstico RI Clamp euglicémico hiperinsulinémico: Gold Standard └ Obesidad abdominal + 1. manifestación clínica/bioquímica. └ Hiperglicemia + HiperTGC. Examen en rango de RI (insulinemia basal, HOMA) + ≥ 1 manifestación clínica/bioquímica. Gold Standard: Clamp euglicémico hiperinsulinémico (método directo, implementación compleja y de alto costo). REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

¿Consecuencias RI? DM2 DLP aterogénica HTA SOP EHGNA REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

Tratamiento

REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

Nutrition Reviews® Vol. 66(8):429–444

Prediabetes

Prediabetes Prediabetes (ADA 2017): HbA1c 5,7-6,4

GAA IGO GA: 100-125 mg/dl Riesgo DM anual: 1-5% RI hepática Compromiso fase aguda secreción insulina IGO Post Carga: 140-199 mg/dl Riesgo DM Anual: 3-11% RI muscular Compromiso fase tardía secreción insulina Manual de Diabetes Mellitus: Diagnóstico y tratamiento. Maiz et al.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Diabetes Mellitus

¿Qué es DM? “Grupo enfermedades metabólicas ≠ etiología caracterizan por hiperglicemia por defectos en la secreción y/o acción de la insulina”

¿Qué es DM2? HIPERGLICEMIA. → Defecto secreción insulina, acompañado de resistencia a ella. Hiperglicemia crónica. ↔ A largo plazo… daño, disfunción y falla de diversos órganos. Por lo general: EDAD ADULTA. ► ↑ Niños/Adolescentes en // con ↑Obesidad.

Evolución metabólica La hiperinsulinemia compensatoria provoca al menos dos trastornos de gran importancia clínica. Por un lado incrementa la reabsorción tubular renal de sodio y estimula el tono simpático, produciendo un aumento de la presión arterial (15), y por otro ejerce una acción antilipolítica, lipogénica y anabólica aumentada, lo cual incrementa el tejido adiposo visceral, perpetuando la obesidad (6). Sin embargo, la consecuencia más grave de la lipotoxicidad se manifiesta en las células beta, ya que la excesiva acumulación de triglicéridos en los islotes pancreáticos aumenta la expresión de la enzima óxido nítrico sintetasa inducible (iNOS), incrementando los niveles de óxido nítrico y produciendo alteración en la función y finalmente apoptosis beta celular (16). Debido a lo anterior, las células beta pierden progresivamente su capacidad de compensar la insulino resistencia con mayor secreción de insulina, lo que a su vez aumenta progresivamente los niveles de glucosa en sangre primero en etapas de prediabetes y llegando finalmente a la diabetes mellitus tipo 2. La diabetes comparte las manifestaciones de la insulino resistencia, a las cuales se agregan las derivadas específicamente de la hiperglicemia mediante el fenómeno de glucotoxicidad. Estas últimas son las complicaciones microangiopáticas o microvasculares de la diabetes: retinopatía, nefropatía y neuropatía. El riesgo metabólico, cardiovascular, y de complicaciones microvasculares aumenta en forma prácticamente continua desde la euglicemia hasta la diabetes mellitus tipo 2, tal como lo sugiere la Asociación Americana de Diabetes. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(1) 47-52]

Diagnóstico: Vamos paso a paso… Guía Clínica 2010 Diabetes Mellitus tipo 2

Pesquisa: ¿Cómo? ¿Con qué periodicidad? Guía Clínica 2010 Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnóstico… ¿Cómo se realiza? 1 Diagnóstico… ¿Cómo se realiza? 2 3 Guía Clínica 2010 Diabetes Mellitus tipo 2 Diagnóstico de diabetes tipo 2 : 1) Síntomas clásicos de diabetes(polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. 2) Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia ≥126 mg/dl, en un día diferente (Ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas). 3) Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2: MINSAL 2016-2017

Conclusiones

RI/SM: ¿Cuál es la diferencia? RESISTENCIA A LA INSULINA SD. METABÓLICO Anormalidades metabólicas que determinan > riesgo de ECV y DM. Confluencia FRCV asociados a RI, en frecuencia > al azar. └ Alta correlación con RI, pero su ausencia no excluye diagnóstico RI. Condición: < actividad insulina a nivel celular. NO ES UNA ENFERMEDAD: no tiene síntomas específicos. Diagnóstico: manifestaciones (clínicas y/o bioquímicas). └ Laboratorio: investigación.

EN RESUMEN… American Diabetes Association. Diabetes Care 2011; 34;(Suppl.1):S11-61.

Tratamiento

Casos clínicos

Caso Real… Antonia, 25 años. Control en APS. AM: Obesidad, SOP. Fármacos: ACO Examen físico: IMC 35, CC 110, Acantosis nigricans ++/+++. Exámenes de control (7/18): PTGO normal, HOMA 7,5, TGC 335. 1°Control APS: Diagnóstico: RI. Tratamiento: Control con Nutricionista. Control Extrasistema: Inicio de SGLT2 2°Control APS: Sin exámenes.  Ingreso a PCV por DM2.

Caso Real… Laura, 33 años. Control en APS. AM: DLP, SOP, Obesidad. Fármacos: GBZ 0-1-1 Exámenes de control (6/18): PTGO 99/160. Control APS: Diagnóstico: Prediabetes. Tratamiento: Inicio de MTF 1-0-0. Próximo control: 3 meses con PTGO.

Caso Real… Manuel, 73 años. Control en APS. AM: HTA, DLP, Prediabetes, Sobrepeso. Fármacos: ENL 1-1, HCTZ ½-0, ATV 20 mg 0-1 Exámenes de control (7/18): PTGO 105/210, HbA1c 5,6. Control APS: Diagnóstico de DM2. Inicio de MTF 1-0-1.  MALA TOLERANCIA.  $ Control Extrasistema: Inicio de GBC 0-1-0-0 Control ADICH: Síntomas hipoglicemia, HGT 50.

¿Preguntas?

Muchas gracias