SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS María Luisa Soto Servicio de Ginecología Hospital “Eva Perón” SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS Curso Superior de Ginecología 2018 Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires Distrito IV

Definición de SOP Consenso de Rotterdam: Oligoanovulación crónica Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico Ovarios poliquísicos por eco y exclusión de otras etiologías Requiere 2 de 3 criterios diagnósticos El SOP es un trastorno endocrino-metabólico, heterogéneo en su presentación clínica, de probable origen genético, influido por factores ambientales como la nutrición y la actividad física, con una prevalencia del 5 al 10%.

PATOLOGÍAS ASOCIADAS A SOP Un importante número de pacientes con SOP presentan frecuentemente insulinorresistencia (IR), obesidad y síndrome metabólico (SM). Su presencia no debe considerarse para el diagnóstico del síndrome.

Presentación Clínica Dale en 1992 distingue 2 subpoblaciones de pacientes con SOP: 1- obesidad, Hiper In, IR más marcada y Gn normales, especialmente LH. 2- IMC normal, normo In, LH aumentada, mayor respuesta al estímulo gonadotrófico.

Presentación Clínica Hiperandrogenismo clínico: 64% Disfunción ovulatoria: 52% Relación LH/FSH aumentada: 55% Ovarios poliquísticos ecográficos: 46% Resistencia a la insulina: 69% Obesidad: 50 - 70%

Presentación Clínica Indicadores de hiperandrogenismo: Hirsutismo Acné Alopecía frontoparietal Indicador de insulinorresistencia: Acantosis nigricans

Fisiopatología En la compleja fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico, destacan al menos tres tipos de alteraciones interrelacionadas entre sí: a) Una disfunción neuroendócrina (hipersecreción de LH) b) Un trastorno metabólico (resistencia insulínica e hiperinsulinemia) y c) Una disfunción de la esteroidogénesis y de la foliculogénesis ovárica.

Fisiopatología En el ovario hay reclutamiento y crecimiento folicular hasta el estado antral pequeño pero sin selección ni dominancia. Existe hiperinsulinemia Está aumentada la LH y disminuida la actividad aromatasa Existe > actividad de la citocromo P450 – 17HOlasa Están elevados: IGF-1, EGF y TGF Están elevados los andrógenos: A y T Puede haber compromiso adrenal: ↑SDHEA

Fisiopatología SHBG  Andrógenos El Hiperinsulinismo, como consecuencia de una resistencia periférica, determina: SHBG  Andrógenos Interferencia en el Eje Hipotálamo-Hipofisario LH Anovulación

Diagnóstico Clínico Ecográfico Laboratorio

Diagnóstico Clínico Obesidad Acné Hirsutismo Acantosis nigricans Oligoanovulación Esterilidad Aborto Recurrente

Dentro del esquema diagnóstico: IMC Medición de la Cintura Calcular HOMA TA Eco TV

Diagnóstico Ecográfico Uno de los 2 ovarios debe presentar un volumen ovárico > 10 ml y/o ≥ 12 folículos de 2 a 9 mm.

Diagnóstico por Laboratorio FSH LH TSH PRL To T SHBG 17OHP Glucemia Insulinemia 3er. día del ciclo o post deprivación

Formas de manifestación de la IR Manifestaciones endócrinas: inhibe síntesis de SHBG. Aumentan los andrógenos libres (To) y los factores de crecimiento. Manifestaciones metabólicas: intolerancia a la glucosa, HTA, dislipemia. Enfermedad vascular. Cáncer de endometrio: exposición crónica a E sin oposición. Mayor conversión periférica x obesidad

SOP La importancia de este síndrome (más allá del impacto en la función reproductiva y de los riesgos ocasionados por la anovulación crónica) estaría relacionada con los riesgos a largo plazo, como son la HTA, la DBT2, los riesgos de enfermedad coronaria y la dislipemia. Por ello debe tenerse siempre en cuenta y tratarse en forma precoz para disminuir dichos riesgos.

Tratamiento Objetivos: Tratar sintomatología general: acné, hirsutismo, obesidad Corregir infertilidad actual y futura Prevenir patología a largo plazo Disminuir el peso corporal si está excedido Disminuir los niveles de In si está aumentada Corregir niveles elevados de LH, andrógenos y la anovulación. Todas las pacientes jóvenes con síntomas deberían tratarse con ACO para evitar consecuencias futuras

Tratamiento Tratamientos médicos y no farmacológicos Controlar el sobrepeso Cambios en el estilo de vida Evitar sedentarismo No fumar Reducir las bebidas alcohólicas Selección del ACO (DNG-DRSP o GST-DSG-NGM) Antiandrógenos Sensibilizadores de la insulina Inductores de la ovulación Tratamientos combinados

Tratamiento Metformina: 1000 - 1500 mg/día en 2 – 3 tomas Mejora la tolerancia a la glucosa Aumenta la sensibilidad insulínica Normaliza la relación FSH/LH Restaura los ciclos menstruales Mejora la tasa de embarazo Disminuye el inhibidor del activador del plasminógeno-1 Disminuye LDL y TG Disminuye el peso corporal

Sensibilizadores de la insulina Metformina: 1000 - 1500 mg/día en 2 – 3 tomas Disminuye la insulina Disminuye LDL Disminuye TG Disminuye la actividad PAI Disminuye el peso corporal En el ovario, mejora el hiperinsulinismo y reduce la producción hepática de glucosa. Restablece los ciclos e induce la ovulación (sola o asociada a CC o Gn)

Tratamiento Tratamientos no farmacológicos El ejercicio  ↑ de la adaptación de glucosa  perfusión  mejora la sensibilidad a la In  disminuye la IR El ejercicio físico  ↓ homocisteína  ↓ RCV El ejercicio físico  ↑ la IGF-BP1 La disminución de peso corporal  ↓ andrógenos, In, lípidos y ↑ SHBG La disminución del 10% del peso corporal  ↓ In basal un 20%

SOP y Reproducción Metformina Metformina + CC Metformina + CC + dexametasona Metformina + FSHr Agonistas GnRh + Estimulación ovárica Antagonistas GnRH + Estimulación ovárica

Definición de SOP Conceptualmente la definición de SOP incluía las manifestaciones clínico-bioquímicas desde la menarca hasta la menopausia y, ahora, se habla de una problemática desde el nacimiento hasta la senescencia. Es una patología endocrino-metabólica, muy heterogénea, regida por factores genéticos, con una prevalencia del 5 al 10%.

Fisiopatología Los estados de IR se definen como una respuesta biológica subnormal de la insulina, motivo por el cual el mantenimiento de la normoglucemia es a expensas de un hiperinsulinismo de ayuno y posprandial.

Fisiopatología Efecto del ↑ LH sobre el ovocito - Inhibe la acción del OMI  se completa en forma prematura la 1ª división meiótica. - Maduración precoz del ovocito  envejecimiento prematuro. - Embrión de mala calidad  aborto LH: 8º día  12

Valoración de la IR Gold standard: clamp euglucémico hiperinsulinémico Índice Legro: Si da < 4,5  IR. En adolescentes: < 7  IR G/I Glucemia ayunas (mg/dl) Insulina ayunas (μUI/ml) HOMA: Si da > 2 - 2,5  IR Glucosa / 18 x Insulina 22,5 Glucemia e Insulinemia basales (ayuno de 8 hs) Según OMS valores > 20 μUI/ml de In son indicativos de IR. Valores entre 12 – 19 son sugestivos de IR y recomiendan realizar TTOG: Glucemia: < 140 mg/dl a los 120 minutos Insulina: > 100 μUI/ml a los 120 minutos SHBG: 35 (aunque se desconoce el valor de cut off)

Datos indirectos de IR Irregularidad menstrual Acantosis nigricans HTA Familiares de 1er grado con DBT2 ECV familiar Alopecía temprana en los varones Cintura > 88 cm Redistribución de la grasa corporal Aumento rápido de peso en la adolescencia Pubarca precoz Menarca retrasada con signos hiperandrogénicos Familiares de 1er grado con SOP

Otros desórdenes metabólicos en SOP Asociación entre IR, ↑ In y ↑ Homocisteína Dislipemias: la ↑ In correlaciona con ↑ TG y LDL y ↓ HDL Mayor producción de PAI-1  aumento de trombosis intravascular Aumento de ácidos grasos libres  reducción de la acción de la In a nivel hepático  gluconeogénesis, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, disminución de HDL, presencia de LDL pequeñas y densas e hiperinsulinemia periférica  disfunción endotelial

Tratamiento Tratamiento médico: ACO (elegir bien el progestágeno) Corticoides Finasteride Espironolactona Sensibilizadores de la insulina

Tratamiento Recordar TODOS LOS TRATAMIENTOS SON SINTOMÁTICOS, EL OVARIO POLIQUÍSTICO NO SE CURA