Artropatías no traumáticas del hombro M. Moreu, MJ. Moreno, A. Cárdenas, E. Barrientos y ML. Vega

REVISIÓN DEL TEMA La patología no traumática del hombro representa un reto para los residentes en formación, es difícil encontrar un manual que trate específicamente estos aspectos y los acompañe de imágenes. La exploración física no suele ser concluyente y el clínico cada vez más debe recurrir a la exploración radiológica para una valoración más completa y específica de las distintas patologías. La primera prueba a realizar es la radiografía simple y en función de la información que ésta aporta se recurre a otras técnicas como la ecografía, la RM o el Tac. Esta presentación muestra los signos radiológicos tanto de artropatías habituales del hombro como de otras que afectan al hombro de forma menos frecuente.

Recientemente se ha descrito con mayor frecuencia en mujeres. LOS DE LA BARAJA Artrosis primaria La artrosis primaria en el hombro es menos frecuente que en otras articulaciones ya que no es una articulación de carga. Recientemente se ha descrito con mayor frecuencia en mujeres. Los signos más típicos en su estadio inicial son disminución del espacio articular y osteofitos en el borde inferomedial de la cabeza humeral sin observar rotura del manguito.

Artrosis primaria Rx RM Quistes subcondrales y geodas Manguito respetado RM DP FatSat Gr Rx Osteofito anteroinferior con manguito respetado

Artropatía por desgarro. LOS DE LA BARAJA Artropatía por desgarro. La artrosis secundaria del hombro puede desarrollarse en pacientes con rotura masiva crónica del manguito de los rotadores, conociéndose este tipo de artropatía como artropatía del manguito de los rotadores, término que fue acuñado por Charles Neer en 1977. Los hallazgos clásicos de la artropatía del manguito de los rotadores incluye “acetabularización” del arco coracoacromial y “femoralización” de la cabeza humeral. El primer signo se produce por inversión de la normal convexidad de la superficie inferior del acromion que aparece erosionada junto con migración superior de la cabeza humeral y estrechamiento del espacio acromio humeral. El segundo se debe a erosión mecánica del troquíter. RM: Se realiza en pacientes con artrosis severa para valorar las partes blandas periarticulares. Se valora la atrofia muscular de los músculos del manguito de los rotadores. Una artropatía del manguito de los rotadores irreparable es indicación de artroplastia del hombro. Clínica típica: Paciente de 65 años con antecedente de dolor en el hombro de años de evolución que acude a consulta por esta causa

Rx simple: evolución Artropatía por desgarro. Inicial Intermedia Avanzada Mayor elevación de la cabeza humeral con remodelamiento del acromion (acetabularización) y de la cabeza del húmero (femoralización) Discreta elevación de la cabeza humeral con pinzamiento subacromial Severos cambios degenerativos

Artropatía por desgarro. RM Fase intermedia Eco DP FatSat DP FatSat T1 Cambios degenerativos en la articulación acromioclavicular con inicio de remodelamiento del acromion y rotura del manguito. Rotura completa total del SE con retracción tendinosa y elevación de la cabeza humeral Rotura completa total crónica del SE Rotura masiva del manguito y remodelamiento del acromion (acetabularización) DP FatSat Fase avanzada Severos cambios degenerativos con rotura masiva del manguito, pérdida del espacio subacromial, derrame articular con sinovitis e infiltración grasa y retracción muscular. .

Artritis por depósito de hidroxiapatita LOS DE LA BARAJA Artritis por depósito de hidroxiapatita Los cristales de hidroxiapatita se depositan en los tendones, bursas y partes blandas periarticulares El hombro es el lugar más típico (Supraespinoso e infraespinoso) Se asocia a rotura del manguito. Proceso dinámico que se divide en fases: Silente: Los depósitos de calcio se sitúan en el interior del tendón. Inicialmente son de baja densidad, mal definidos y difíciles de visualizar en la Rx simple pero muy bien detectados en la ecografía, por lo que esta técnica es útil para el diagnóstico de la patología en esta fase. Posteriormente los depósitos de calcio aparecen más densos y bien delimitados en el interior del tendón. Puede cursar de manera asintomática. Mecánica: Aumento del depósito del calcio que rompe el tendón y puede extenderse hasta el suelo de la bursa subacromial (rotura subbursal) o dentro de la misma (rotura intrabursal). Cursa con ataques agudos de dolor. Artritis adhesiva: fase crónica con fibrosis y erosiones óseas. Cursa con dolor crónico e inmovilidad.

Artritis por depósito de hidroxiapatita Fase silente Rx Eco Fase Inicial: Calcificación redondeada del tendón Calcificación en el tendón Paso de calcio a las bursas en el inicio de la fase mecánica TC Fase mecanica RM Gr DP FatSat Calcificación extendiendose desde el espacio subursal al interior de la erosión en la cabeza del húmero Erosión y calcificación en la cabeza humeral

Artritis por depósito de hidroxiapatita Fase mecánica Rx Rx DP FatSat DP FatSat Aumento del tamaño de las calcificaciones del SE y reacción inflamatoria tendinosa en una calcificación del IF. Eco RM DP FatSat Rotura completa del espesor en parte anterior (entre flechas), paso de calcificaciones (estrella) a la bolsa subacromial, antes y después de comprimir.”signo de la rueda pinchada” Rotura completa tendinosa con irrupción de las calcificaciones en la bolsa subacromial

Enfermedad por depósito de pirofosfato LOS DE LA BARAJA Es la artropatía por depósito de cristales más frecuente. Típicamente afecta a población de mediana edad y de edad avanzada. Las manifestaciones varían de una condrocalcinosis sin artropatía a una artropatía severa. Pueden verse calcificaciones del cartílago (glenohumeral), de la cápsula, articulares (acromioclavicular) y en los tendones del manguito.

Enfermedad por depósito de pirofosfato Rx Enfermedad por depósito de pirofosfato Eco Calcificación de tendones (flecha negra) y cápsulas (flecha blanca) Calcificación del tendón RM Hombro de Milwaukee Fase avanzada de la enfermedad por depósito de cristales Gr T2 FatSat T1 Calcificación del cartílago articular Afectación de articulación acromioclavicular. Subluxación posterior, remodelación ósea y severos cambios degenerativos.

LOS DE LA BARAJA Artritis Reumatoide Artropatía inflamatoria más común y la que afecta al hombro con más frecuencia de forma bilat Signos radiológicos: osteopenia periarticular. erosiones en los bordes articulares de la cabeza humeral y en la cavidad glenoidea. disminución del espacio articular y erosión y afilamiento del extremo distal de la clavícula. RM: se usa para valorar el manguito de los rotadores, las bursas, la presencia de cuerpos de arroz y de engrosamiento sinovial (Pannus)

Artritis Reumatoide Rx RM Fase Final: Marcada erosión de la cabeza humeral y de la glenoides. RM Derrame articular Erosión ósea Rice bodies Discreta proliferación sinovial T2 FatSat T1 Rx Afectación bilateral y simétrica Rice bodies vistos por ecografía

LOS DE LA BARAJA Artritis Séptica Enfermedad relativamente rara. El Staph aureus es el germen más frecuentemente aislado y suele ocurrir tras un procedimiento previo con aguja. Factores de riesgo incluyen AR, DM y edad avanzada. Sospechar en pacientes con patología de base (AR...) que presentan un incremento de su dolor o de la inflamación de forma aguda. Rx: Los hallazgos radiológicos más tempranos incluyen aumento de tejidos blandos e irregularidad cortical del troquíter. En unos pocos días se aprecia pérdida del espacio articular y erosiones marginales. RM: Se utiliza para visualizar abscesos en los tejidos blandos y colecciones de líquido en las bursas que ayudan a tomar decisiones de tratamiento. Erosiones en el cartílago o en el hueso indican un estadio avanzado y el paciente puede requerir desbridamiento quirúrgico. ECO PAAF: diagnóstico etiológico.

Artritis Séptica ECO RM ECO es el método más sensible DP ECO es el método más sensible Derrame articular singnificativo Aumento del flujo de la sinovial en el estudio Doppler DP FatSat T2 FatSat Edema de los tejidos adyacentes y derrame articular Realce de partes blandas periarticulares tras la administración de contraste

Puede ser traumática asociada a fracturas del hombro o no traumática (uso de corticoides, idiopática…) El signo de la doble línea y edema son los signos más típicos en la fases precoces. En ocasiones se presenta de forma bilateral. LOS DE LA BARAJA Necrosis Avascular

Hundimiento de la cabeza Necrosis Avascular Rx RM Fractura Subcondral Esclerosis T2 FatSat Hundimiento de la cabeza T2 FatSat

(Osteo)Condromatosis sinovial LOS DE LA BARAJA Se produce por metaplasia sinovial y transformación cartilaginosa u ósea. Aparición de múltiples nódulos en la articulación que calcifican en torno al 70% de las veces. TC:Se utiliza en nódulos calcificados o que tienen leve calcificación no visible en la radiografía simple. RM: Puede ser usada para confirmar la localización intraarticular de los cuerpos libres y las características de señal del cartílago o del hueso.

(Osteo)Condromatosis sinovial TC Rx (Osteo)Condromatosis sinovial Calcificación de la membrana sinovial(asterisco) y de los tendones (flecha negra) Mejor método diagnóstico Calcificación nodular de la membrana sinovial Presencia de cuerpos libres calcificados intraarticulares. RM Gr T1 Presencia de cuerpos libres calcificados intraarticulares. Presencia de derramen articular y cuerpos libres intraarticulares Nódulos presentan centro graso (hiperintenso en T1)

LOS DE LA BARAJA Capsulitis Adhesiva Tras un periodo de menor actividad de la articulación se produce una contracción del tejido conectivo de la articulación y eso restringe el movimiento de la articulación. Más frecuente en mujeres en torno a los 40 años. RM: En fases agudas se observa engrosamiento y aumento de señal del ligamento glenohumeral inferior e hipertrofia sinovial del receso axilar. En fases crónicas permanece el engrosamiento sin aumento de señal Puede verse también sinovitis en el intervalo del manguito rotador y receso subescapular.

Capsulitis Adhesiva Eco Rx RM Sin alteraciones significativas Significativa limitación al movimiento durante la exploración RM T2 FatSat T2 FatSat Leve engrosamiento de la sinovial en el receso axilar Tendones normales Hiperintensidad de señal en el intervalo de lo rotadores.

Otras lesiones menos frecuentes del hombro I: lipoma arborescente Proliferación lipomatosa villositaria de la sinovial articular. Normalmente es secundaria RM: derrame articular, pequeños nódulos con intensidad de señal grasa en la sinovial engrosada. Para diferenciar de la sinovitis recordar que en ésta la sinovial es más hipointensa que en el lipoma. derrame articular pequeños nódulos con intensidad de señal grasa

Otras lesiones menos frecuentes del hombro II: amiloide Paciente con historia previa de trasplante renal que presenta dolor en el hombro. Lesión ósea y de partes blandas hipointensa en T1 y T2. en la cabeza humeral y a lo largo del tendón del biceps a modo de “racimo de uvas”