PAAF del bazo guiada con TC Pinchando sobre seguro A. Pérez Martínez, R. Juárez Tosina M. Adán-Martín, I. Herrera, M. García-Hidalgo Alonso, J. Pinto

Objetivos Revisar la anatomía y los hallazgos por tomografía computarizada (TC) de la patología del bazo Revisar las principales indicaciones, contraindicaciones y potenciales complicaciones de la punción aspiración con aguja fina (PAAF) del bazo guiada con TC Resaltar los procedimientos intervencionistas adecuados para obtener suficiente material citológico.

Anatomía El bazo es un órgano ovoideo situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. El contorno del borde superolateral es convexo, adquiriendo la forma de la pared abdominal adyacente y el hemidiafragma izquierdo. El hilio es concavo, amoldándose a la forma del riñón izquierdo. La superficie medial del bazo, anterior al hilio, está en contacto con el estómago

Anatomía Microscópica Pulpa blanca: compartimento linfoideo. Está formado por áreas ricas en células B foliculares y vainas linfoides periarteriolares ricas en células T. Pulpa roja: contiene gran cantidad de eritrocitos. Compuesta por múltiples estructuras vasculares (finos vasos arteriales no anastomóticos, sinusoides venosos, venas que drenan los sinusoides y cordones esplénicos)

Anatomía en TC En las imágenes de TC sin contraste, el bazo presenta una densidad homogenea (55-65 unidades Hounsfield). Tamaño normal: 12x7x4cm. 150g de peso

Anatomía en TC La arteria y la vena esplénicas y sus ramas entran en el bazo por el hilio, que es retroperitoneal.

Anatomía en TC El bazo presenta bordes lisos, claramente delimitados de la grasa adyacente

Hallazgos de imagen Técnica Grosor de corte de 5mm con intervalo de reconstrucción de 5mm El uso de contraste intravenoso es esencial En la fase arterial se observa un realce heterogéneo normal (aspecto atigrado) debido a su compleja estructura vascular

Hallazgos de imagen Enfermedad infecciosa Absceso bacteriano: puede producirse por extensión de la infección a distancia, por contigüidad, eventos embólicos no infecciosos, iatrogenia, condiciones de inmunodeficiencia o trauma. Aparecen como colecciones hipodensas con centro necrótico y mínimo realce periférico. La presencia de gas en la colección es diagnostica. Microabscesos fúngicos: múltiples lesiones pequeñas de baja atenuación Tuberculosis: áreas irregulares de baja densidad. Puede producir émbolos sépticos e infartos

Hallazgos de imagen Quistes Se ven típicamente como lesiones quísticas redondeadas y bien definidas, con valores de atenuación agua y una pared fina o imperceptible, que no realza con el contraste Indicidentales. Los quistes primarios (verdaderos) y los secundarios (falsos) son difíciles de diferenciar

Hallazgos de imagen Infarto Hallazgo clave: lesión hipodensa periférica, en forma de cuña Puede presentar morfología irregular o redondeada, o como lesiones hipodensas de márgenes mal definidos indistinguibles de otras lesiones (abscesos, tumores).

Hallazgos de imagen Esplenomegalia Múltiples causas pueden producir esplenomegalia: congestión (hipertensión portal), enfermedades infiltrativas (histiocitosis), alteraciones hematológicas (policitemia vera), enfermedades inflamatorias (mononucleosis infecciosa), quistes o tumores (metástasis, linfoma, leucemia) .

Hallazgos de imagen Tumores benignos Hemangioma: habitualmente es un hallazgo incidental. Aparecen como una masa solida o quística y pueden realzar tras la administración de contraste como un hemangioma hepático Hamartoma: incidentales. Masas iso o hipodensas

Hallazgos de imagen Tumores malignos Angiosarcoma: puede aparecer como nódulos bien definidos o afectación difusa. La TC sin contraste muestra un bazo aumentado de tamaño con lesiones hipodensas que realzan de forma variable Linfoma: es el tumor esplénico más frecuente. La apariencia en la TC es similar a otras patologías: aumento homogéneo del bazo sin masas definidas, nódulo solitario o infiltración difusa del bazo

Hallazgos de imagen Tumores malignos Enfermedad metastásica: hasta el 7% delos pacientes oncológicos. El TC muestra lesiones hipodensas que pueden ser solidas o quísticas.

Papel de la radiología intervencionista Como ya hemos visto, muchas patologías que afectan al bazo tienen unos hallazgos de imagen similares. La caracterización de las lesiones esplénicas solo con métodos de imagen puede ser imposible. La PAAF del bazo y la microbiopsia pueden ser útiles para llegar a un diagnóstico definitivo.

Indicaciones de la PAAF Sospecha de linfoma Tumor primario conocido con sospecha de metástasis Pacientes inmunosuprimidos con lesiones esplénicas Lesiones esplénicas incidentales de naturaleza incierta

Contraindicaciones Alteración de la coagulación Mononucleosis infecciosa Policitemia vera Mielosis megacariocitica con trombocitosis

Complicaciones Es una técnica con baja tasa de complicaciones (0-2% recogidas en la literatura) Potencialmente: – Hematoma subcapsular (más común) – Hemorragia peritoneal – Infección – Neumotórax – Derrame pleural – Daño colónico, renal o pancreático

Procedimiento de la PAAF Prerrequisitos – Consentimiento informado firmado – Recuento plaquetario y coagulación normales – Recuento plaquetario: 150-450x109/l – Tiempo de protrombina: 11'3-13'3 seg – Tiempo de tromboplastina parcial activada: 20-33seg

Procedimiento de la PAAF Realizamos una TC sin contraste Se realiza TC con contraste intravenoso si no se dispone de un estudio diagnóstico previo

Procedimiento de la PAAF Se coloca un marcador radiopaco en la piel del paciente para marcar el punto de entrada Se elige la vía que nos permita cruzar la menor cantidad de tejido sano posible

Procedimiento de la PAAF Se limpia la piel con una agente bactericida y se infiltra con anestésico local (lidocaína al 1-2%)

Procedimiento de la PAAF La PAAF se realiza con agujas de 20 o 22 gauge con corona de auto aspiración

Procedimiento de la PAAF La punta de la aguja se coloca en la periferia de la lesión, y se realizan una o dos pasadas rápidas de 1-2cm Cada biopsia se realiza mientras el paciente aguanta la respiración

Procedimiento de la PAAF El material obtenido se envía para su estudio histológico en un tubo con formol y para su análisis citológico se realiza una extensión en un portaobjetos que se introduce en alcohol etílico al 96%.

Nuestra Experiencia 27 PAAF esplenicas entre 2002-2009 Todas guiadas con TC PAAF: 20-g Microbiopsia: 19-g Solo PAAF: 14 casos PAAF y microbiopsia: 13 casso Tinciones: HE, Giemsa, Papanicolau Tecnicas adicionales: Inmunohistoquímica Tecnicas moleculares 8 pacientes fueron sometidos a esplenectomia(diagnostica / terapeutica)

RESULTADOS PACIENTES 27 Motivo de consulta Hallazgos de imagen Mujeres 13 Hombres 14 Motivo de consulta Dolor abdominal y síndrome constitucional 14 1 Síndrome constitucional Incidental 12 Hallazgos de imagen Edad entre 21-81 años Esplenomegalia + nódulo/s 18 Nódulo/s 5 Quiste 2 Esplenomegalia difusa 1

RESULTADOS Nº DIAGNOSTICO 1 6 2 4 12 Negativo Granulomas Quistes No linfoides Linfoides INSUFICIENTE LESIONES NO TUMORALES TUMORES DIAGNOSTICO

RESULTADOS La PAAF del bazo, combinada con la microbiopsia, fue diagnóstica en el 96% de los casos En un caso (3,7%) no hubo suficiente material citológico para el diagnóstico.

COMPLICACIONES Solo tuvimos un caso con complicaciones (3,7%) El paciente desarrolló un absceso esplénico, que se resolvió con drenaje percutáneo y antibioterapia.

Nuestros Casos Paciente que ingresa para estudio programado de esplenomegalia Se realizó una biopsia de la medula ósea, que fue normocelular, sin evidencia de lesión linfoprolifertiva. Se realizó PAAF y microbiopsia del bazo

PAAF Microbiopsia CD20 CASO 19: PAAF: proliferación monomorfa de células linfoides de pequeño tamaño. BAAG: proliferación difusa de células linfoides de pequeño tamaño con fenotipo: + cd20, bcl2, LINFOMA B DE CÉLULAS PEQUEÑAS. Reorgenamiento monoclonal del gen IgH positivo.

Nuestros Casos TC abdominal: esplenomegalia homogénea PAAF: proliferación de pequeñas células linfoides monomorfas Microbiopsia: proliferación difusa de pequeñas células linfoides CD20+, bcl2+ Diagnóstico: linfoma de celulas B pequeñas

Nuestros Casos Paciente que ingresa por anemia y posible sangrado gastrointestinal Hallazgos de la TC: nódulos hepáticos hipodensos con múltiples adenopatías en hilio hepático comprimiendo la porta. Masa retroperitoneal que afectaba a la cola y cuerpo pancreáticos. Esplenomegalia con múltiples nódulos hipodensos. La primera posibilidad diagnóstica era linfoma

Se realizaron PAAF y Microbiopsia del bazo

Diagnóstico: leiomiosarcoma ACT PAAF: fibrosis, aislados grupos de células atípicas con núcleos fusiformes e hipercromáticos : +actina y desmina Microbiopsia: tumoración constituida por células alargadas con núcleos fusiformes, pleomórficos e hipercromáticos, con mitosis atípicas. + act, Vim, y Desm. - para S100, cd34, ckit, alc y cd68 Diagnóstico: leiomiosarcoma DESM ACT CASO 17: PAAF: fibrosis, aislados grupos de células atípicas con nucleos fusiformes e hipercromáticos: + act. y desm BAAG: tumoración constituida por células alargadas con núcleos fusiformes, pleomórficos e hipercromáticos, se ven mitosis atípicas. + act. Vim. Y desm. Y – para s100, cd34, ckit,alc, cd68 LEIOMIOSARCOMA Microbipsia

Resumen Caracterizar las lesiones esplénicas solo con técnicas de imagen puede ser en muchas ocasiones imposible La PAAF es una técnica segura y útil para caracterizar dichas lesiones, ya sean infecciosas o tumorales.

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