EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA VALOR DE LA RM CARDIACA EN LA PREDICCIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL EVALUADA POR ECOCARDIOGRAFÍA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CONGRESO SERAM 2010 Autores: Soteras Roura C, Ferreirós Domínguez J, Bustos García de Castro A, Cabeza Martínez B, Fernández Golfín C, Torres Rubio P. Hospital Clínico san Carlos. Madrid.

INTRODUCCIÓN El concepto de cardiopatía isquémica incluye las alteraciones que tienen lugar en el miocardio debido a un desequilibrio entre: El aporte La demanda de oxígeno La causa más frecuente es la aterosclerosis de las arterias coronarias. Otras etiologías incluyen: espasmo coronario, alteración de la microcirculación, cardiopatía hipertensiva y miocardiopatía hipertrófica

INTRODUCCIÓN Efectos de la isquemia miocárdica: METABÓLICOS: pH, disfunción de la bomba Na+/K+, Ca2+ intracelular, estrés oxidativo… Esta cascada de fenómenos puede tener un efecto letal y conducir a NECROSIS MIOCÁRDICA ELECTROMECÁNICOS: Desacoplamiento entre la excitación y la contracción: 1. Afectación de la relajación miocárdica (diástole) 2. Disfunción sistólica en situaciones de aumento de la demanda = “ESTRÉS” 3. Disfunción sistólica en reposo CLÍNICOS: Angina estable, angina inestable, IAM, muerte súbita, insuficiencia cardiaca, isquemia silente, arritmias

INTRODUCCIÓN Entre las anteriormente citadas, la disfunción sistólica es una consecuencia importante de la isquemia miocárdica y puede ser: IRREVERSIBLE: cuando existe necrosis tisular REVERSIBLE: recuperación funcional cuando se instaura una adecuada perfusión VIABILIDAD MIOCÁRDICA

INTRODUCCIÓN MIOCARDIO VIABLE: Su disfunción contráctil es potencialmente reversible. Según la instauración del proceso isquémico: Miocardio hibernado: causada por una obstrucción crónica al flujo coronario Miocardio aturdido: Interrupción aguda y transitoria del flujo coronario

INTRODUCCIÓN Ambas formas probablemente forman parte del mismo espectro, en el que el concepto de VIABILIDAD está inversamente relacionado con el de NECROSIS miocárdica En un paciente con cardiopatía isquémica pueden coexistir todos los grados de afectación descritos El diagnóstico de viabilidad miocárdica es fundamental para evaluar la posibilidad de recuperación funcional tras la revascularización MIOCARDIO SANO ATURDIDO HIBERNADO NECROSIS VIABLE

INTRODUCCIÓN Pruebas utilizadas para el diagnóstico de viabilidad miocárdica: Ecocardiografía de estrés (dobutamina, adenosina, dipiridamol) Pruebas de Medicina Nuclear: SPECT talio-201 PET RM CARDIACA: Secuencias de realce tardío tras administración de gadolinio i.v.

INTRODUCCIÓN Morfológica Funcional: secuencias cine La RM CARDIACA aporta valiosa INFORMACIÓN ADICIONAL: Morfológica Funcional: secuencias cine eco de gradiente Adelgazamiento miocárdico

INTRODUCCIÓN RM CARDIACA: Secuencias de perfusión: la existencia de defectos de perfusión se asocia a peor pronóstico (suele ser indicador de una obstrucción de la microvasculatura) Realce tardío: El gadolinio pasa rápidamente hacia el espacio intersticial. Se observa realce tardío en: Fibrosis miocárdica Aumento del espacio extracelular: ej. edema en IAM Difusión al espacio intracelular cuando hay rotura de miocitos (IAM) Secuencia de perfusión

INTRODUCCIÓN Criterios de viabilidad miocárdica: Mejoría de la función contráctil tras revascularización Mejoría funcional con dobutamina en bajas dosis Ausencia de un defecto fijo de captación de talio en el SPECT Captación de FDG en el PET RM: Porcentaje de transmuralidad: < 50% del espesor miocárdico con realce tardío. Grosor de la pared miocárdica conservado

OBJETIVOS DEL ESTUDIO Objetivo primario: Objetivo secundario: Analizar la eficacia de la RM en la PREDICCIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL (medida con ecocardiografía), con valoración de: El grado de realce tardío El adelgazamiento de la pared y la existencia de defectos de perfusión Objetivo secundario: Evaluar la CONCORDANCIA entre el ecocardiograma y la RM cardiaca en cuanto a: Contractilidad global Contractilidad segmentaria

JUSTIFICACIÓN ¿POR QUÉ la comparación con el ecocardiograma? El ecocardiograma es una prueba realizada de rutina a pacientes con cardiopatía isquémica La mejoría contráctil es un criterio de viabilidad miocárdica La MEJORÍA ECOCARDIOGRÁFICA entre dos controles realizados previa y posteriormente a la RM podría considerarse como un criterio de mejoría dentro de la práctica clínica habitual

JUSTIFICACIÓN (II) ¿Por qué incluir también pacientes no revascularizados? El tratamiento médico puede mejorar la contractilidad del miocardio viable En un mismo paciente pueden coexistir segmentos que reúnan criterios de viabilidad (“revascularizables”) y segmentos “no revascularizables” Es necesaria una valoración de los verdaderos y falsos negativos, por lo que es preciso incluir el espectro completo de pacientes

MATERIAL Y MÉTODOS Población de estudio: Estudio LONGITUDINAL RETROSPECTIVO Población de estudio: Diagnóstico de cardiopatía isquémica RM para evaluación de viabilidad entre Enero del 2007 y Enero del 2009 Ecocardio 1: realizado en un periodo < 3 meses respecto a la RM Ecocardio 2: No revascularizados: al menos 6 meses tras la Ecocardio 1 Revascularizados: al menos 3 meses después de la revascularización

Pacientes con diagnóstico de CARDIOPATÍA ISQUÉMICA y RM : Ene 2007 -Ene 2009 Decisión de revascularización basada en RM (n=38) REVASCULARIZACIÓN  (n=18) NO REVASCULARIZACIÓN  (n=20) Pérdidas (n=15) Mala ventana (n=1) No eco de control (n=13) Control en periodo insuficiente (n=1) Pérdidas (n=6) Control en periodo insuficiente (n=5) No eco de control (n=1) ECOCARDIOGRAFÍA DE CONTROL Periodo mínimo: 6 meses 5 PACIENTES ECOCARDIOGRAFÍA DE CONTROL Periodo mínimo: 3 meses tras revascularización 12 PACIENTES © 2008 Capgemini. All rights reserved 15

MATERIAL Y MÉTODOS RM: General Electric Excite 1,5 T Apnea, sincronismo electrocardiográfico Función: Secuencias FIESTA en eje corto y 4C Perfusión: 0,05 mmol/kg Gd + secuencia rápida eco de gradiente Realce tardío: 0,15 mmol/kg y secuencia de eco de gradiente con pulso de inversión recuperación (IR) y tiempo de inversión (TI) ajustado “de visu” (180-200 mseg)

MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de la imagen: Según la práctica clínica habitual: 2 observadores expertos por consenso ReportCard 2.0, General Electric Función contráctil: normocinesia> hipocinesia> acinesia, discinesia, aneurisma Cálculo de parámetros del ventrículo izquierdo (VI): Volúmenes telesistólico (TS) y telediastólico (TD),diámetros TS y TD, masa cardiaca, fracción de eyección de VI (FEVI) (%) según método de Simpson Defectos de perfusión Categorización visual del realce tardío: No realce, realce 25-50%, 51-99%, 100%

MATERIAL Y MÉTODOS Análisis de la imagen Modelo de 17 segmentos de la AHA

MATERIAL Y MÉTODOS Ecocardiograma: Según práctica clínica Modelo de 16 segmentos de la Sociedad Americana de Ecocardiografía Contractilidad: mismos valores que RM Cálculo de la FE por Simpson modificado

RESULTADOS Estudio descriptivo: Pacientes (n=17): 15 hombres (88,2%), 2 mujeres (11,8%) Edad media 56,53 años (DE= 10,64) Revascularizados n= 12 (70,6%) Tratamiento médico n= 5 (29,4%) Distribución por cuadro clínico:

RESULTADOS Estudio descriptivo pacientes: Comorbilidad relevante:

RESULTADOS Estudio descriptivo: Ecocardio 1: realizada en un intervalo de Md=10 días tras la RM Ecocardio 2 (control): Revascularizados: Md= 5,6 meses desde la revascularización No revascularizados: Md=10,28 meses tras el primer ECO Total: Md= 9,1 meses desde el ecocardio1 al eco de control

RESULTADOS Análisis por segmentos (disfuncionantes): Se detectó una mejoría estadísticamente significativa de la contractilidad (p<0,001) en los grupos de: Realce tardío ausente o < 50% No adelgazamiento miocárdico (grosor > 5,5 mm) Segmentos sin defectos de perfusión Esta mejoría fue significativa tanto en: Segmentos revascularizados (n=109) Total de segmentos disfuncionantes (n=188)

PROBABILIDAD DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL TRAS LA REVASCULARIZACIÓN Nº SEGMENTOS CON ALTERACIÓN DE CONTRACTILIDAD Nº SEGMENTOS QUE MEJORAN (%) p REALCE TARDÍO Ausente 52 35 (67’3) < 0’001 < 50% 81 47 (58’02) > 50% 28 2 (7’14) Transmural 4 0 (0) GROSOR MIOCÁRDICO > 5’5 mm 83 45 (54’22) < 5’5 mm 26 4 (15’38) PERFUSIÓN Normal 92 43 (46’74) Anormal 17 6 (35’29) Needs to fit on the page. colours 24

RESULTADOS: La probabilidad de recuperación funcional fue inversamente proporcional al porcentaje de transmuralidad del realce tardío Relación lineal inversa estadísticamente significativa (p<0,001)

ÍNDICES DE VALIDEZ DIAGNÓSTICA (Análisis de los segmentos revascularizados) VPP (%) VPN (%) GLOBAL No realce 71’43 71’67 67’31 75’44 71’56 Realce < 50% 95’92 43’33 58’03 92’86 66’97 Grosor >= 5,5 mm 91’84 36’67 54’22 84’62 61’47 Perfusión normal 87’76 18’33 46’74 64’71 49’54 Needs to fit on the page. colours Se ha considerado: -SENSIBILIDAD a la adecuada clasificación como “viables” de aquellos segmentos que efectivamente mejoraron su función - ESPECIFICIDAD : la correcta clasificación de los no viables 26

RESULTADOS Validez diagnóstica sobre el TOTAL de segmentos disfuncionantes para un realce < 50% de transmuralidad, (punto de corte para el diagnóstico de viabilidad de mayor divulgación en la literatura) : S: 90,48% E: 45,19% VPP: 57,14% VPN: 85,46%

RESULTADOS Análisis por pacientes: En el grupo de pacientes revascularizados la mejoría media de la FEVI fue del 9% (SD=10,94%) (estadísticamente significativa, p=0,02) En el grupo de paciente con tratamiento conservador la mejoría de la FEVI no fue significativa (p=0,14) , con mejoría media de la FE del 7,2% (SD=11,3%)

RESULTADOS Análisis de la concordancia entre ambos estudios: Concordancia en la contractilidad segmentaria por RM y ecocardiografía (índice kappa): BUENA:0,64 IC 95% (0,55-0,73) Correlación entre FEVI por RM y ecocardiografía (coeficiente de Pearson): BUENA: r=0,73 (p=0,001)

DISCUSIÓN Los resultados descritos concuerdan en general con la literatura publicada: Un realce ausente o < 50% de transmuralidad es capaz de predecir mejorías funcionales significativas Existe una tendencia lineal entre el grado de realce y la mejoría contráctil Índices de validez para realce menor del 50%(comparación con estudios en pacientes revascularizados): Sensibilidad (S) : > del 90% en la mayoría de los estudios , en el actual (95,92%) Valor predictivo positivo (VPP): En el presente estudio del 57,14 %. Algo inferior a la publicada en otros: 73% Saraste et al. Especificidad (E): 28-68% Saraste et al. En nuestro estudios es concordante (43,3%). Cabe destacar: 95% en una publicación de Lopez-Lereu , realizada en pacientes muy seleccionados, en fase aguda del IAM

DISCUSIÓN La RM cardiaca puede considerarse una prueba que aporta principalmente SENSIBILIDAD al diagnóstico de viabilidad miocárdica: Adecuada identificación de aquellos pacientes que pueden beneficiarse de un procedimiento de revascularización La diferencia descrita respecto a otros estudios en cuanto a E y VPP podría deberse a una mayor restricción en estos para la inclusión de pacientes con comorbilidades significativas y afectación coronaria >1 vaso. La inclusión del total de segmentos ha aportado un ligero incremento en ESPECIFICIDAD, probablemente por un aumento de los verdaderos negativos

LIMITACIONES Estudio retrospectivo Número de sujetos: Importante pérdida de datos, probablemente mayor en pacientes no revascularizados Número de sujetos: Insuficiente para el análisis por pacientes. Probable existencia de diferencias en factores pronósticos Patrón de referencia: Variable y subjetivo, si bien se detecta buena concordancia

CONCLUSIONES El porcentaje de transmuralidad del realce tardío tiene una relación lineal inversa con la probabilidad de recuperación funcional miocárdica evaluada por ecocardiografía La RM cardiaca tiene un importante valor en el diagnóstico de viabilidad aportando una elevada sensibilidad Existe una buena concordancia entre RM y ecografía en la valoración de la contractilidad segmentaria y global

BIBLIOGRAFÍA Borreguero LI, Ruiz-Salmerón R. Valoración de la viabilidad miocárdica en pacientes prerrevascularización. Rev Esp Cardiol 2003;56:721-33. Wagner, Marholdt H, Sechtem U, Kim RJ, Judd R. MR image of myocardial perfusion and viability. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2003;11:49-66. Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O, et al. The use of contrast enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial disfunction. N Engl J Med 1000;343:1445-53. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey K, et al. Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart. Circulation.2002;105:539-542. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flaschkampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Recommendations for chamber quantification: A report from the American Society of Echocardiography´s Guidelines and Standards Commitee and the ChamberQuantification Writing Group. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:1440-63. Van Hoe L, Vanderhyden M. Ischemic Cardiomyopathy: value of different MRI techniques for prediction of funcional Recovery after Revascularization. AJR.2004;182:95-100. Lopez Lereu MP, Bodi V, Sanchis J, Garcia D, Pellicer M, Losada a, et al. Fiabilidad de los índices de viabilidad miocárdica por RM para predecir la mejoría de la función sistólica en pacientes con un primer infarto reciente y arteria abierta. Rev Esp Cardiol. 2004;57:826-33. Saraste A, Nekolla S, Schwalger M. Contrast enhanced MRI in the assesment of myocardial infarction and viability. J Nucl Cardiol.2008;15:105-17.