USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS 3/24/2017 1

El Problema Las defunciones por sarampión, sida, paludismo y TBC representan más del 85% del total de la mortalidad en el mundo. La resistencia a los ATM es uno de los problemas de salud pública más graves del mundo, y en relación a los medicamentos de primera línea varía entre cero y casi el 100%. En algunos casos, la resistencia a ATM de segunda y tercera línea afecta de manera significativa el resultado del tratamiento. Significativa importancia representan las infecciones intrahospitalarias resistentes. Nuevos problemas: resistencia a antivirales y farmacorresistencia de enfermedades parasitarias en poblaciones pobres y marginadas. 3/24/2017

¿Por qué es necesario saber como se utilizan los antimicrobianos? Grupo Farmacológico: mayor prescripción y uso 1° / 2° lugar en gastos de farmacia de un hospital 30% pacientes hospitalizados: reciben ATM 65% reciben ATM: uso inadecuado Uso inapropiado: Emergencia de gérmenes multiresistentes, aumento de RA a ATM, gastos innecesarios y otros. 3/24/2017

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Antibióticos ¿Tiene el paciente una infección bacteriana? ¿Cuáles son los microrganismos, provocan esa infección? ¿Tiene el paciente características especiales? ¿Es necesario el uso de antibióticos? ¿Hay que iniciar el tratamiento antibiótico sin resultados microbiológicos? ¿Cuál será el antibiótico más útil? ¿Es necesario el uso combinado de antibióticos? ¿Vía administración, posología, dosis y duración del tratamiento? 3/24/2017 5

Toma de muestra microbiológica Datos clínicos Infección bacteriana Tratamiento empírico Toma de muestra microbiológica Microorganismo Interpretación datos Microorganismo Una vez establecido por los datos clínicos que el paciente tiene una infección bacteriana y cuáles son, empíricamente los gérmenes productores de la misma y valoradas las características concretas del paciente, se decidirá la terapia. No siempre en toda infección bacteriana se han utilizar antibióticos, aunque ésa sea la norma. Ej. En una enteritis bacteriana, es más importante la dieta o loperamida que la antibioterapia. Una vez decidida la necesidad del mismo, se debe plantear si se han obtenido las correspondientes muestras microbiológicas. “No siempre la tomas de muestra son necesarias” Es preciso la obtención de las muestras lo más precozmente posible, y antes de iniciar el tto antibiótico, en cantidad suficiente para su estudío, estéril. Requiere también un rápido transporte de las muestras. Hay que saber interpretar el resultado: a veces se producen falsos positivos (contaminantes) y, otras veces, falsos negativos. Ej. Un esputo con pocos leucocitos o una orina con múltiples microorganismos, nos hará pensar en un resultado falso. Antibiograma 3/24/2017 6

Uso Apropiado de los Antibióticos “Se define como el uso costo-efectivo de los antimicrobianos los cuales maximiza su uso terapéutico, mientras minimiza tanto los efectos tóxicos de la droga como el desarrollo de resistencia" OMS 2000 A partir de los datos de laboratorio, conocemos el microorganismo aislado. De tal forma, que conoceremos el antibiograma, es decir el estudio de sensibilidad del m.o. a los distintos antibióticos y la Concentración mínima inhibitoria, es decir, la concentración mínima de un antibiótico que es capaz de inhibir el crecimiento, en un periodo de 16-20h, de un inóculo estándar del m.o. con una serie de diluciones en caldo-agar. 3/24/2017 7

Antibióticos • Grado de eficacia variable frente a los diferentes microorganismos • Fármacos de Amplio Espectro y de Espectro Reducido. • Bactericidas y Bacteriostáticos • Mecanismos de Acción diferentes • Especificidad frente a gram+ o gram-, Aerobios o Anaerobios 3/24/2017 8

Descubrimiento de nuevas clases de antibióticos 3/24/2017

Criterios Básicos para la selección de Antibióticos - Identificación del agente causal. -Susceptibilidad de la bacteria a diferentes fármacos. - Localización de la Infección. -Vía de administración del Fármaco y Pauta. - Efectos Adversos - Alergias del Paciente - Costo del Tratamiento 3/24/2017 10

Parámetros que predicen la erradicación La erradicación es el factor determinante de la eficacia clínica del tratamiento antibiótico 3/24/2017

Resistencia bacteriana “condición microbiológica caracterizada por la capacidad natural o adquirida, por parte de una cepa bacteriana de permanecer refractaria a los efectos bactericidas o bacteriostáticos de un antimicrobiano” 3/24/2017 12

Resistencia Microbiana Pérdida de la sensibilidad de un microorganismo a un medicamento Antimicrobiano al que originalmente era susceptible. Cambio permanente en el material genético del microorganismo, que se transmite a sus descendientes. Cualquier microorganismo puede desarrollar resistencia a los antimicrobianos, pero este fenómeno ha sido estudiado más ampliamente en las bacterias. Mecanismos: Genéticos y Bioquímicos 3/24/2017

Resistencias Bacterianas Capacidad de un microorganismo para sobrevivir y/o multiplicarse en presencia de un agente antibiótico Generalmente se producen por Mutaciones. La exposición NO ADECUADA a antibióticos facilita su aparición Tiempo de tratamiento o dosis insuficientes Ausencia de Indicación. Selección de cepas resistentes 3/24/2017 14

Mecanismos Genéticos de la Resistencia Microbiana Los cambios genéticos que explican la resistencia pueden producirse por varios mecanismos que involucran: Cambios en el ADN cromosomal, como en la mutación Alteración genética mediante la adquisición de material genético extracromosomal, por transducción, transformación o conjugación. 3/24/2017

Mecanismos de Resistencia bacteriana Inactivación del antibiótico por enzimas: β-lactamasas Modificaciones bacterianas que impiden la llegada del antibiótico al punto diana: ↓ permeabilidad de la pared celular Alteración por parte de la bacteria de su punto diana, impidiendo o dificultando la acción del antimicrobiano 3/24/2017 16

Causas de la Resistencia Microbiana Prescripción incorrecta: Utilización de un determinado medicamento en una patología que no lo requiere, dosis inapropiadas del medicamento Enfermedades que hacen que un sujeto sea más vulnerable a ciertas patologías, las cuales requieren de más tiempo y mayores dosis en su tratamiento Acceso libre a Antimicrobianos en establecimientos farmacéuticos 3/24/2017

Causas de la Resistencia Microbiana Automedicación: Personas sin conocimientos ni indicación médica toman libremente un tratamiento antimicrobiano No cumplimiento de indicaciones médicas: interrupción de un tto. antes del tiempo indicado o incumplimiento de las pautas de administración Contacto de las bacterias con el ambiente hospitalario: La presencia de bacterias en los hospitales y su continuo contacto con fármacos Abuso en el uso de antibióticos. 3/24/2017

Prescripción Justificada de los Antimicrobianos profilaxis – donde su administración esta justificada en la prevención de infecciones serias en una situación de riesgo definida terapia empírica – cuando un síndrome clínico es manejado antes de la confirmación de la evidencia justificando la presencia de una infección y su causa terapia observada – cuando la administración de antimicrobianos esta dirigida a particular micro- organismo(s) confirmado(s) como causa de la infección Ferguson, J. Aust. Prescr 2004;27:39-42 3/24/2017 19

Criterios para resistencia/ Implicaciones en Salud Pública 1. Terapia disponible limitada, debido a la multiresistencia 2. Organismo causa serias y graves infecciones 3. Antibiótico para el cual el organismo es resistente es usado para infecciones bajo estudio 4. Organismo prevalente en la población 5. Antibiótico es usado para evitar diseminación en la población 6. Correlación entre resistencia in vitro con pobre respuesta clínica 3/24/2017 20

Parámetros de susceptibilidad de uso clínico A nivel clínico, en la evaluación de la susceptibilidad del microorganismo a un antibiótico se utilizan tres parámetros: • CMI: La concentración mínima de un antibiótico necesaria para detener el crecimiento de un inóculo estándar de un microorganismo “test” • CMB: La concentración mínima de un antibiótico necesaria para eliminar el microorganismo “test” tras un inóculo estándar. • “Punto de corte”: La MIC que supone una alta probabilidad de que el antibiótico sea eficaz frente a un microorganismo determinado (definido por el National Committee for Clinical Laboratory Standards . Se consideran: – Características dinámicas del antibiótico. – Concentraciones en el lugar de la infección. – Unión a proteínas, … 3/24/2017 21

Los estudios de utilización realizados en diversos países indican que la resistencia a los antibióticos depende en gran medida del la exposición a los antibióticos tanto a nivel individual como a nivel poblacional 3/24/2017

Resumen de los sitios blanco de acción para los antimicrobianos… 3/24/2017 23

Penicilinas • Bactericidas • Naturales – Penicilina G, Benzatina. • Penicilasa Resistentes • Aminopenicililnas – Ampicilina, amoxicilina, amoxiclavulánico • Penicilinas de Amplio espectro – Cloxacilina, dicloxacilina, • Gram positivos, negativos y anaerobios • Alergia, anafilaxia, diarrea, nefritis intersticial, colitis seudomembranosa 3/24/2017

Carbapenems Monobactanes • Bactericidas • Amplio espectro – Imipemen – Imipemen Cislatina, – Meropenem • Gram Negativos Aerobios Anaeriobios • Infecciones intrahospitalarias Graves • Efectos Adversos digestivos, hipersensibilidad, hepatotoxicidad, flebitis. • Bactericidas • Aztreonam • Gram negativos resistentes • Diarrea , alergias, Anamia, eosinofilia, aumento GOT y GPT, alt. renales 3/24/2017

Macrólidos • Bactericidas • Primera Generación – Eritromicina • Segunda generación – Azitromicina – Claritromicina • Amplio espectro – Gram positivos y negativos – No Anaerobios • Alt digestivas, interacciones metabólicas 3/24/2017

Quinolonas • Bactericidas • Primera Generación – Ac Nalidíxico • Fluorquinolonas – Ciprofloxacina – Levofloxacino • Amplio espectro – Gram positivos y negativos – No Anaerobios • Alt digestivas, SNC y musculoesqueléticas. 3/24/2017

Cefalosporinas • Bactericidas • Primera Generación – Cefazolina, cefalexina • Gram Positivos (Estafilococos, Estreptococos)‏ • Segunda Generación – Cefaclor • Gram Negativos y Anaeriobios • Tercera Generación – Cefotaxima • Gram Negativos (Pseudomonas, Enterobacterias)‏ 3/24/2017

Aminoglucósidos • Bactericidas • Amplio espectro – Gentamicina – Tobramicina – Amikacina – Neomicina • Gram Negativos Aerobios • Infecciones Graves • Efectos Adversos digestivos, hipersensibilidad, hepatotoxicidad, flebitis, alt renales y auditivas. 3/24/2017

Sulfamidas • Bacteriostáticos • Sulfadiazina, Sulfametoxazol, Trimetoprim – Amplio espectro • Gram Positivos y Negativos • Efectos Adversos digestivos, cutáneos, renales, hipersensibilidad, hepatotoxicidad, flebitis, 3/24/2017

Tetraciclinas • Bacteriostáticos • Tetraciclina, Oxitetraciclina, Minociclina, Doxiciclina, Demeclociclina – Amplio espectro • Gram Positivos y Negativos • Micoplasmas, Riqettsias • Efectos Adversos digestivos, cutáneos, renales, hipersensibilidad, hepatotoxicidad. 3/24/2017

Practicas de Prescripción de Antibióticos (1)‏ Uso injustificado de antibióticos en procesos infecciosos comunes Uso erróneo de antibióticos en procesos infecciosos comunitarios de alta morbilidad, mortalidad y costo. Uso erróneo de antibióticos en procesos infecciosos nosocomiales de alta morbilidad, mortalidad y costo Uso erróneo de antibióticos en profilaxis (odontología, cirugía, brotes, bio-terrorismo)‏ 3/24/2017

Recomendaciones PRESCRIPTORES No iniciar un tratamiento antimicrobiano sin necesidad Uso de antimicrobianos de amplio espectro Educar al paciente sobre los riesgos que implica la resistencia microbiana Lavarse las manos entre pacientes Asegurarse del estado de inmunidad de sus pacientes, es decir, que los pacientes reciben la inmunización apropiada 3/24/2017

Recomendaciones HOSPITAL Mejorar las medidas de control. Usar sistemas adecuados de desinfección y esterilización para el control de los agentes infecciosos Identificar rápidamente y aislar a los pacientes con infecciones resistentes a los tratamientos Fortalecer el Sist. de Vigilancia de la Resistencia y promover la utilización de la información generada. Establecer sistemas de control Promover la utilización de Sist. de Dispensación de Medicamentos en Dosis Unitaria en los pacientes hospitalizados 3/24/2017

Recomendaciones DISPENSADORES Respetar la condición de venta de los ATM establecido por la Autoridad Sanitaria Controlar la “venta al menudeo” de los ATM . Asumir responsablemente el acto de dispensación que implica brindar información al paciente sobre las precauciones, contraindicaciones y reacciones adversas de los medicamentos Educar al paciente sobre los riesgos que implica la resistencia microbiana Promover la automedicación responsable Promover la Atención Farmacéutica 3/24/2017

Recomendaciones PACIENTE No solicitar tto. con antimicrobianos a su prescriptor, ya que éste sabe que tratamiento es mejor Tener claro que los antibióticos solo son útiles contra las bacterias Completar el tiempo de tratamiento indicado No usar antimicrobianos sin la prescripción y/o autorización correspondiente Lavarse las manos frecuentemente Lavar los alimentos (frutas, verduras, huevos…) Asegurar su estado inmunitario mediante la aplicación de vacunas 3/24/2017

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Estrategias para mejorar la prescripción de antimicrobianos (1)‏ Emplear técnicas de cambio del comportamiento Educación médica continua Regulación. Venta con receta. Formularios y Políticas de Restricción 3/24/2017

Estrategias para mejorar la prescripción de antimicrobianos (2)‏ Uso de guías estándares de tratamiento Educación del paciente en su comunidad Educación de los farmaceutas y técnicos Regular visitas de los representantes de la industria Validar y evaluar intervenciones 3/24/2017

¿Que hemos visto en Latinoamerica? Mejoría evidente en los programas de vigilancia de la resistencia a nivel de país y de región. Redes especificas (Pneumo, Entéricos, Gonorrea) Mejoría evidente de los laboratorios de microbiología en el diagnostico etiológico de infecciones, pruebas de susceptibilidad y control de calidad. Implementación de política y regulación sobre antibióticos o la aplicación de existentes (Chile, Costa Rica, Cuba, Venezuela))‏ 3/24/2017

Uso Racional de Medicamentos “El uso racional de los medicamentos requiere que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y su comunidad” 3/24/2017

"Recuerda que cuando abandones esta tierra, no podrás llevar contigo nada de lo que has recibido, solamente lo que has dado: un corazón enriquecido por el servicio honesto, el amor, el sacrificio y el valor." San Francisco de Asís Muchas Gracias 3/24/2017