Dispositivos de inhalación para asma y EPOC BTA 2.0 2018; (2) Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos Dispositivos de inhalación para asma y EPOC BTA 2.0 2018; (2) Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

Justificación: Objetivo: Tanto el asma como la EPOC presentan una elevada morbimortalidad y en su tratamiento se utiliza principalmente la vía inhalatoria. Esta vía de administración presenta, frente a la vía sistémica, mayor rapidez de acción de los fármacos y menor incidencia de efectos adversos, al administrar dosis menores; pero, tiene inconvenientes para algunos pacientes por la dificultad de utilizar de forma correcta los dispositivos de inhalación. Objetivo: Presentar los distintos tipos de dispositivos de inhalación disponibles en España, los fármacos correspondientes, las características, ventajas e inconvenientes y las técnicas de administración de los mismos, para facilitar al profesional sanitario la elección del dispositivo adecuado para cada paciente. Recordar la importancia del entrenamiento del paciente con su dispositivo para realizar una técnica inhalatoria correcta y de revisar la técnica periódicamente.

Dispositivos de inhalación disponibles en España ICP-Convencional Alvesco® Ribujet® Modulite® Respimat® Aerolizer® Breezhaler® Handihaler® Zonda® Accuhaler® Forspiro® Ellipta® Turbuhaler® Twisthaler® Easyhaler® Novolizer® Genuair® Nexthaler® Clickhaler® Spiromax®

Tipos de dispositivos de inhalación 1- INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO (ICP) o Pressured Metered Dose Inhaler (pMDI): - CONVENCIONAL - PARTÍCULAS EXTRAFINAS - SISTEMA JET - CÁMARAS DE INHALACIÓN 2- INHALADORES DE VAPOR SUAVE (IVS) o de niebla fina o Soft Mist Inhaler (SMI) 3- INHALADORES DE POLVO SECO (IPS) o Dry Powder Inhaler (DPI): - SISTEMAS PREDOSIFICADORES UNIDOSIS - SISTEMAS PREDOSIFICADORES MULTIDOSIS - SISTEMAS DE DEPÓSITO 4- NEBULIZADORES

PARTÍCULAS EXTRAFINAS 1- Inhaladores de Cartucho Presurizado (ICP) NO precisan que el paciente tenga un flujo inspiratorio alto: inhalación LENTA Y CONSTANTE, y SÍ requieren que el paciente tenga una buena capacidad de coordinación (mano-respiración) CONVENCIONAL PARTÍCULAS EXTRAFINAS SISTEMA JET Alvesco® Modulite® Ribujet® . ipratropio . salbutamol . beclometasona . budesonida . fluticasona . formoterol . salmeterol . fluticasona/salmeterol . fluticasona/formoterol . budesonida/formoterol . beclometasona/formoterol/glicopirronio . ciclesonida . beclometasona/formoterol . budesonida

- Cámaras de inhalación Cuando NO hay una buena capacidad de coordinación: utilizar el ICP con una CÁMARA DE INHALACIÓN, que son dispositivos que se intercalan entre el ICP y la boca del paciente para simplificar la técnica de inhalación y mejorar su eficiencia. Si se acopla una mascarilla, se pueden administrar fármacos inhalados a niños pequeños y a pacientes adultos inconscientes, discapacitados, hemipléjicos, etc. Existe gran variedad (con distintos volúmenes, válvulas, con/sin mascarilla) Clicar aquí

2- Inhaladores de Vapor Suave (IVS) NO precisan que el paciente tenga un flujo inspiratorio alto: inhalación LENTA Y CONSTANTE, y La coordinación (mano-respiración) resulta más sencilla que con los ICP Respimat® . olodaterol . tiotropio . olodaterol/tiotropio

3- Inhaladores de Polvo Seco (IPS) (I) SISTEMAS PREDOSIFICADORES UNIDOSIS SISTEMAS PREDOSIFICADORES MULTIDOSIS Zonda® Aerolizer® Breezhaler® Handihaler® . tiotropio . indacaterol . glicopirronio . indacaterol/glicopirronio . tiotropio . budesonida . formoterol Accuhaler® Forspiro® Ellipta® . fluticasona . salmeterol . fluticasona/salmeterol . fluticasona/salmeterol . umeclidinio . vilanterol/umeclidinio . fluticasona furoato/vilanterol . fluticasona/salmeterol . fluticasona furoato/vilanterol/umeclidinio

3- Inhaladores de Polvo Seco (IPS) (y II) SISTEMAS DE DEPÓSITO Turbuhaler® Twisthaler® Easyhaler® Novolizer® . budesonida . budesonida/formoterol . formoterol . terbutalina . mometasona . budesonida . budesonida/formoterol . budesonida . formoterol Genuair® Clickhaler® Spiromax® Nexthaler® . aclidinio . formoterol/aclidinio . budesonida/formoterol . beclometasona/formoterol . salbutamol SÍ precisan que el paciente tenga un flujo inspiratorio alto: inhalación RÁPIDA Y PROFUNDA, y NO requieren que el paciente tenga una buena capacidad de coordinación (mano-respiración) .

4- Nebulizadores No requieren coordinación Permiten administrar varios fármacos a la vez Pueden ser de distintos tipos: neumáticos (tipo Jet), ultrasónicos, de malla. Presentan una eficacia variable. Pueden ser una fuente de contaminación. Actualmente en tendencia al desuso.

Técnica inhalatoria: pasos comunes 1) POSICIÓN DEL CUERPO (erguido). 2) PREPARACIÓN DEL DISPOSITIVO: agitarlo (ICP convencional) o cebarlo (IVS); adaptarlo a la cámara espaciadora (si se usan con ella); o, insertar cápsula (IPS unidosis) o cargar (IPS multidosis de depósito). 3) ESPIRACIÓN: hacer una espiración completa lejos de la boquilla. 4) INHALACIÓN: aplicar los labios alrededor de la boquilla cerrándolos de forma hermética; y, realizar una inhalación: - ICP/IVS: lenta y constante (>4-5 seg.), asegurando una correcta coordinación mano- respiración. - IPS: rápida y profunda (2-3 seg.), desde el principio con el máximo esfuerzo inspiratorio, tan profundo y fuerte como se pueda hasta llenar los pulmones. 5) RETENCIÓN DE LA RESPIRACIÓN: tras completar inhalación, retirar el inhalador de la boca y retener la respiración unos 5-10 segundos o lo que sea posible. 6) ESPIRACIÓN LENTA (nariz). 7) POSIBLE REPETICIÓN, si se requiere una 2ª dosis, esperar al menos 30-60 segundos respirando normalmente antes de repetir las maniobras anteriores. 8) CIERRE DEL DISPOSITIVO. 9) ENJUAGUE DE LA BOCA. 10) LIMPIEZA DEL MATERIAL.

Técnica inhalatoria: Checklists Para evaluar si la técnica de inhalación de los pacientes es correcta es de gran utilidad para los profesionales sanitarios la utilización de una lista de verificación específica para cada tipo de dispositivo. Clicar aquí

Elección del dispositivo

Aspectos a tener en cuenta para la elección Paciente: Edad Destreza Estado cognitivo Comorbilidades Preferencias Dispositivo: Disponibilidad de presentaciones con distintas dosis de fármaco que permitan la reducción progresiva de la medicación -en función de la respuesta clínica- sin cambiar de sistema de inhalación y por tanto de técnica. Medicamentos que contengan los fármacos que queremos utilizar en el tratamiento de cada paciente y dispositivos que haya disponibles Coste

Medicamentos y tipos de dispositivos Tras elegir el DISPOSITIVO adecuado para cada paciente se deben consultar los MEDICAMENTOS disponibles en España que contengan el o los FÁRMACOS con los que se vaya a tratar al paciente e identificar uno que se administre mediante un TIPO DE DISPOSITIVO adecuado para nuestro paciente. Clicar aquí

Elección del dispositivo en 4 pasos: Paso 1 1er Paso: Evaluar la capacidad de coordinación del paciente entre la inhalación y la activación del dispositivo; y, comprobar si el estado cognitivo del paciente es adecuado para realizar la maniobra Observar en el paciente: que no tenga ninguna limitación física o cognitiva que le impida llevar a cabo todos los pasos de la técnica; que pueda coordinar la pulsación con la inspiración; que sea capaz de realizar una retención respiratoria tras la inspiración de unos 10 seg; que sea capaz de recordar los pasos de la técnica y cuándo realizar la inhalación.  

Elección del dispositivo en 4 pasos: Paso 2 2o Paso: Evaluar capacidad inspiratoria del paciente: Maniobra de inspiración MANIOBRA: Observar al paciente realizando una inhalación con su dispositivo habitual, si es posible; y, solicitarle que realice los dos tipos de inhalación siguientes: Rápida y profunda - ¿Es capaz de realizar una inhalación rápida y profunda durante 2-3 seg? Lenta y constante - ¿Es capaz de realizar una inhalación lenta y constante durante más de 4-5 seg?   Sólo puede hacer la maniobra rápida y profunda   Puede hacer ambas maniobras   Sólo puede hacer la maniobra lenta y constante Considerar IPS   Considerar IPS, ICP o IVS   Considerar ICP o IVS   Si en el 1º paso, al evaluar la capacidad de coordinación del paciente -entre la inhalación y la activación del dispositivo- se observa que no es adecuada para realizar la maniobra y en el 2º paso se considera utilizar un ICP, éste se usará con una CÁMARA ESPACIADORA Seleccionar fármaco/s después de elegir el dispositivo para inhalación según recomendaciones  

Elección del dispositivo en 4 pasos: Pasos 3-4 3er Paso: Considerar las preferencias del paciente 4o Paso: Revisar con el paciente la técnica inhalatoria del tipo de dispositivo elegido, comprobando si es correcta NO SÍ   Considerar un dispositivo alternativo   ¿Hay acuerdo entre médico y paciente con el dispositivo elegido?   Prescribir el dispositivo elegido  

Consideraciones prácticas para el profesional sanitario Conocer los dispositivos de inhalación disponibles Tener en cuenta la edad, destreza, estado cognitivo y comorbilidades del paciente a la hora de elegir un dispositivo. Dar al paciente instrucciones sobre la técnica inhalatoria, no sólo verbales y escritas sino mediante una demostración práctica. Hacer un entrenamiento del paciente con el dispositivo elegido. Solicitar al paciente que realice una demostración de cómo utiliza su inhalador, siguiendo los pasos requeridos para su dispositivo, especialmente cuando no se alcancen los objetivos terapéuticos, a pesar de que el tratamiento farmacológico sea correcto. Asegurarse de que el paciente se sienta cómodo con su dispositivo, ya que esto puede mejorar el cumplimiento terapéutico.

Consideraciones prácticas para el profesional sanitario Revisar periódicamente la técnica inhalatoria. Enseñar al paciente a valorar si ha recibido correctamente la dosis.   Si el paciente precisa utilizar más de un dispositivo de inhalación intentar prescribir, siempre que sea posible, el mismo tipo de dispositivo y si no es posible, que tengan la misma maniobra de inhalación ("rápida y profunda“ o "lenta y constante”). Considerar un dispositivo alternativo cuando el paciente tenga dificultades para utilizar un dispositivo concreto o cuando no sea bueno el cumplimiento terapéutico. Asegurarse de que los cuidadores ayuden al paciente a utilizar el dispositivo, si se considera necesario.

Puntos clave (I) Para que el tratamiento inhalado sea eficaz se deben alcanzar las dosis óptimas de los fármacos, para ello es fundamental: la ADECUACIÓN del dispositivo para cada paciente, y que la TÉCNICA de administración sea correcta. Al prescribir una terapia en inhalación es importante dar al paciente INSTRUCCIONES claras y precisas -verbales y escritas- sobre la técnica inhalatoria -incluyendo una demostración física- y el paciente debe hacer un ENTRENAMIENTO con su dispositivo; y, se debe hacer una EVALUACIÓN PERIÓDICA de la técnica inhalatoria como parte de una revisión clínica estructurada. Para que la elección sea adecuada es preciso tener en cuenta: características clínicas del paciente y comorbilidades; capacidad para realizar bien la técnica inhalatoria (destreza, estado cognitivo); preferencias del paciente; edad; fármacos que se van a utilizar y dispositivos disponibles; y, coste.

Puntos clave (y II) Los ICP (cartucho presurizado) y los IVS (vapor suave): NO precisan que el paciente tenga un flujo inspiratorio alto: inhalación LENTA Y CONSTANTE, y SÍ requieren -especialmente los ICP- que el paciente tenga una buena capacidad de coordinación (mano-respiración), pero si no la tiene, se soluciona utilizando el inhalador con una cámara de inhalación. Los IPS (polvo seco): SÍ precisan que el paciente tenga un flujo inspiratorio alto: inhalación RÁPIDA Y PROFUNDA, y NO requieren que el paciente tenga una buena capacidad de coordinación. Se recomienda que en un mismo paciente se prescriba el mismo tipo de dispositivo o, si no fuera posible, que se prescriban diferentes dispositivos, pero con la misma maniobra de inhalación (que ambos requieran una respiración "rápida y profunda", o ambos la requieran "lenta y constante”).

Bibliografía recomendada: García Cases S et al. Dispositivos y guía de administración vía inhalatoria. SEFH. 2017. Dhand R et al. COPD in Primary Care: Key considerations for optimized management: considerations for optimal inhaler device selection in chronic obstructive pulmonary disease. J Fam Pract. 2018;67(2 Suppl):S19-S27. NPS Medicinewise. In my practice: inhaler technique - it's a repeat prescription. 2017. Lung Foundation Australia. Inhaler device technique. 2018. National Asthma Council Australia. Using your inhaler. 2018. Usmani O et al. Inhaler choice guideline: Choosing an appropriate inhaler device for the treatment of adults with asthma or COPD. Guidelines; 2017. SAS. UGC Farmacia Atención Primaria de Sevilla. Cómo utilizar mis inhaladores. 2018 Clemente Laserna MJ et al. Información básica sobre inhaladores. Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias de la Región de Murcia (FFIS). 2018.

Más información: Bol Ter Andal. 2018; 33(2) http://www.cadime.es/