Muertes por Síndrome de Niño Agredido entre el año de 1996 al 2000

Introducción Lesión física, mental, sexual o negligencia, ocasionada por la persona encargada de su cuidado y custodia, que implique peligro o amenaza. Síndrome del niño maltratado, Battered Child, Syndrome de l’enfant battu, Síndrome de Tardieu- Silverman y Síndrome de Caffey.

Introducción En todas las clases sociales Es internacional Enfoque microsocial: intrafamiliar Enfoque macrosocial: contexto social

Justificaciones para la agresión a los menores Durante siglos ha sido justificada de diversas formas: Sacrificios para agradar a los dioses Para mejorar la especie Saturno devora a su progenie en la mitología Medea mata a sus dos hijos para vengarse de Jasón Abraham casi sacrifica a su hijo Isaac La matanza de los inocentes ordenada por Herodes

Justificaciones para la agresión a los menores 400 a.c. Aristóteles decía: “Un hijo o un esclavo son propiedad, y nada de lo que se hace con la propiedad es injusto”. Siglo IV a.c. en Jericó eran empotrados en muros de edificios y puentes para forlalecerlos Códice Medocino: pincharlos con púas de maguey, aspirar humo de chile quemado, dejarlos sin comer, quemarles el pelo y largas jornadas de trabajo

Justificaciones para la agresión de los menores Aun, un rey sueco, sacrificó a 9 de sus 10 hijos para prolongar su vida Durante el Nazismo se ordenó matar niños con el fin de alcanzar una supuesta raza pura En china se mataban para controlar la natalidad

En 1874 Mary Ellen era golpeada y encadenada por sus padres adoptivos, fue representada por la sociedad protectora de animales Surge en Nueva York la primera Sociedad para la Protección de la Crueldad en los Niños

Síndrome de Niño Agredido 1868 descrito por primera vez por Ambrosie Tardieu, en París Catedrático de medicina legal Realizó 32 autopsias de niños gopleados o quemados

Síndrome de Niño Agredido 1946 Caffey describió la presencia de hematomas subdurales asociados a alteraciones radiológicas de los huesos largos 1962 Kempe y Silverman crearon la expresión Síndrome del niño golpeado, por casos de pediatría del Hospital General de Denver, Colorado

Fontana amplió el concepto al indicar que los niños podían ser agredidos, no solo de forma física, sino que también emocionalmente o por negligencia y sustituyó el término golpeado por el de maltratado.

Actualidad La violación de los derechos del niño en América Latina hace necesaria la propuesta de soluciones Para ésto es necesario aislar la causa de tal violencia Factores intrafamiliares Factores extrafamiliares

Actualidad Se consideraba al niño como un objeto, hasta 1989 se empieza a hablar del niño como un sujeto, en el proyecto de Convención de las Naciones Unidas

Actualidad Prevalencia de 14% de infantes quemados, mutilados y abusados sexualmente 8% fallecen a causa de castigos severos aplicados por sus progenitores 50% mueren tras haber vuelto a su hogar

Actualidad De 90 sociedades estudiadas, en el 78.5% de ellas se practica el infanticidio Mecanismo para disponer de los infantes cuyo nacimiento o condición los hace carga para la familia o para todo el grupo social

Actualidad Se considera que el infante es ilegítimo El infante nace con alguna deformación El nacimiento se da bajo circunstancias poco usuales (gemelos) El infante que a pesar de ser normal, no es deseado (niñas)

La agresión infantil como problema social Agresión: deriva del latín agredior-aggredi La agresión infantil representa la infelicidad de hogares y la degradación de los niños En EUA todavía representa un gran problema a pesar del aumento en la educación y la atención de los medios de comunicación

La agresión infantil como problema social El abuso se esconde, sus víctimas son muy jóvenes o están muy atemorizadas para hablar La prevalencia de este problema es mucho mayor que la presentada por datos oficiales Solo 1 de cada 10 casos de abuso se lleva al conocimiento del Hospital Nacional de Niños

La agresión infantil como problema social Quien arremete lo hace porque se siente amenazado No siempre se descarga en el causante del problema, sino en quien sea más fácil de agredir, por debilidad o por relación de autoridad

Causas de agresividad en adultos Tensión Poca tolerancia de frustración Baja autoestima Poco control de impulsos Necesidad de poder Embarazos no deseados Embarazos en adolescentes Drogas, alcohol Forma de crianza Problemas Pareja Económicos trabajo

Causas de agresividad en adultos Desconocimiento de etapas de desarrollo Expectativas irreales con respecto al niño

Del 10 al 40% de los padres abusivos fueron abusados cuando eran niños El niño agredido pasa a ser un agresor en potencia: transmisión intergeneracional Sin figuras paternas estables Dejó su hogar en la adolescencia Conformó pareja buscando afecto que no tuvo Tiene hijos no deseados

Causas de agresividad en adultos Patrones culturales de la sociedad costarricense legitiman como derecho inalienable de los padres el castigar a sus hijos El enfoque de posesión presente en la estructura familiar, hace que el niño sea considerado propiedad exclusiva de los padres

Violencia doméstica En EUA 3 millones de casos son reportados anualmente, 44 por cada 1000 niños 1000 fatalidades por maltrato en 1996 76% menores de 4 años 77% de los abusadores fueron los padres 11% fueron otros parientes Abuso sexual cometido por hombres Negligencia cometida por mujeres

Violencia doméstica El número de casos que se reportan hoy en día ha aumentado Cientos de miles son golpeados y de éstos miles mueren

Para los que sobreviven, el trauma emocional permanece por mucho más tiempo que las lesiones físicas

Efectos a largo plazo del abuso físico Pobre autoestima Inhabilidad de amar y de confiar Agresividad Comportamientos ilegales Presentan enojo y rabia Son autodestructivos Ideas suicidas Son ansiosos, tristes y temerosos Problemas en centros educativos Síntomas depresivos Abuso de drogas y alcohol

Efectos a largo plazo del abuso físico Están más propensos a ser arrestados en su juventud A cometer crímenes violentos Desórdenes psiquiátricos Problemas del desarrollo Los niños abusados sexualmente, son más propensos a ser arrestados por prostitución cuando sean mayores

Efectos a largo plazo del abuso físico Mayor aumento en la respuesta hormonal al estrés Hiperactividad pituitaria-adrenal Mayor vulnerabilidad para presentar desórdenes psiquiátricos, como amnesia, personalidad múltiple y depresión

Tipos de maltrato 1- Negligencia Más frecuente No brindarle al niño las necesidades básicas Emocionales Falta de proteción contra influencias dañinas Física Educación Falta de supervisión

2- Abuso físico Daño físico no accidental para maltratar o castigar al niño También el abuso crónico no severo

El abusador es usualmente un miembro de la familia, que pierde el control El detonante puede ser un comportamiento normal del niño

3- Abuso sexual Cualquier actividad con un niño antes de cumplir la edad de consentimiento, que sea para la gratificación sexual de un adulto o de un niño significativamente mayor 8 de cada 10 niños son víctimas de alguien que conocen 1 de cada 5 abusadores es menor de edad

Diagnóstico reporte verbal hallazgos físicos: arresto y encarcelamiento lesiones o anomalías genitales o anales hallazgos inespecíficos

Proceso de adaptación: patrón de conducta típico que permite la supervivencia inmediata de la víctima dentro de la familia 5 categorías El secreto Sensación de impotencia Sensación de estar atrapado y mecanismos de adaptación Revelación tardía, conflictiva y poco convincente La retractación

4- Abuso emocional Rechazar, aislar, criticar o aterrorizar a un niño con lo que se busca dañar su autoestima Hogar, escuela o en equipos deportivos Acompañado de otros tipos de abuso

Hallazgos físicos Trauma cráneo-encefálico (TCE) La agresión es la causa más fecuente de lesiones en la cabeza Causa del 25% de las admisiones en los hospitales por lesiones en la cabeza Es la causa más frecuente de mortalidad en víctimas de agresión infantil según hallazgos postmortem

50% presentan lesiones faciales, orales y dentales Lesiones: abrasiones, contusiones, laceraciones, quemaduras, mordeduras, fracturas, desgarros de los frenillos y dientes quebrados o faltantes Más frecuentes en menores de 4 años y en la adolescencia Las lesiones fatales: hemorragia subdural, subaracnoidea, edema cerebral y hemorragias retineanas

TCE Las lesiones craneales por maltrato: Bilaterales Múltiples Deprimidas Más de 1 mm de ancho Involucran huesos no parietales Cruzan suturas Hematomas subdurales Asociadas a otras lesiones

TCE Edema cerebral: anormalidad del parénquima más frecuente La hemorragia subaracnoidea es un hallazgo frecuente en las autopsias de niños abusados

Lesiones faríngeas, esofágicas, cervicales y torácicas Las lesiones en orofaringe y esófago son causadas por aspiración de cuerpos extraños, perforación traumática y quemaduras por ingestión de cáusticos Lesiones en corazón y pulmones poco frecuentes por estar protegidos Existen reportes de contusión pulmonar, pneumotórax, hemotórax y lesión cardiaca

Trauma abdominal Entre 6 meses y 3 años No es una manifestación común Pero por su gran potencial de severidad, es la segunda causa de muerte Transcurre mucho tiempo antes de que se busque ayuda Llegan al hospital con signos avanzados de sepsis o de inestabilidd hemodinámica: alta mortalidad 50%

Trauma abdominal La mayoría de las lesiones son por golpes directos y heridas penetrantes El niño puede ser golpeado directamente en el abdomen o ser lanzado contra una pared El encargado del niño va a sugerir que las lesiones fueron causadas por una caída

Trauma abdominal Lesiones en orden decreciente de acuerdo a la frecuencia de aparición: Laceración del hígado Laceración del bazo Perforación de víscera Hematoma y ruptura duodenal Lesión vascular mesentérica: autopsia Lesión pancreática Trauma renal

Trauma abdominal La muerte es causada por: Sepsis provocada por la perforación de víscera Hemorragia interna Retraso en la búsqueda de ayuda

Piel El trauma de tejidos blandos combinado con otros hallazgos, es la manifestación más frecuente de agresión infantil Hematomas: medirlos, dibujarlos, fotografiarlos y describir su color para derterminar su antigüedad

Piel Lesiones patrón: marcas de cuerda, hebillas, cinturones, manos y dedos, abrasiones en las comisuras labiales y marcas circunferenciales alrededor de muñecas y tobillos Marcas de mordeduras

Piel Quemaduras: 80% suceden en el hogar 25% son intencionales Tipos: Líquidos calientes Objetos sólidos calientes Eléctricas Químicas

Piel Las accidentales tienen un patrón definido Quemaduras bien delimitadas, bien impresas, simétricas, bilaterales, en glúteos o en “guantes o calcetines”, indican que fueron intencionales

Lesiones esqueléticas Las fracturas ocurren de un 10 a un 15% de los maltratos infantiles La mayoría en menores de 3 años Del 56 al 60% de las fracturas en niños menores de 1 año no son accidentales Las fracturas por maltraro tienden a presentar menos inflamación por la forma tardía de llevar al niño al centro de salud

Lesiones esqueléticas Los huesos de los niños son más porosos y menos densos, permiten restringir la propagación de la línea de fractura Son más vulnerables a la compresión y a presentar fracturas en “tallo verde”

Lesiones esqueléticas según su especificidad de abuso Altamente: Lesiones metafisiarias Fracturas costales Fractura escápula Fractura de proceso espinoso Fractura esternón Moderadamente: Fracturas múltiples bilaterales Diferente antigüedad Separación epifisiaria Fractura cuerpos vertebrales Fracturas digitales Fracturas complejas de cráneo

Lesiones esqueléticas según su especificidad de abuso Comunes pero poco específicas: Fractura clavícula Fractura huesos largos Fracturas lineales de cráneo

Síndrome de sacudida Morbilidad y mortalidad, ambas del 30% Las lesiones son el resultado de sostener al infante del tórax y sacudirlo vigorosamente La cabeza se balancea fuertemente hacia delante y es detenida por el mentón al pegar contra el tórax Luego es lanzada hacia atrás y es detenida por el occipucio al pegar contra la espalda

Síndrome de sacudida Puede haber otro golpe si el infante es lanzado contra una cama o sofá, lo cual genera una tremenda fuerza de desaceleración de la cabeza Existe también el mecanismo de sostener al niño del cuello El encargado dice haberlo sacudido en un intento de resucitarlo

Lesiones por el síndrome de sacudida Laceración de vasos Laceración de nervios Hematomas subdurales Contusiones cerebrales Edema cerebral Hematomas cervicales espinales Convulsiones 40-70% Hemorragias retineanas Fracturas espinales Fracturas costales Fracturas metáfisis

Síndrome de sacudida Un golpe directo al oído con una rotación acelerada de la cabeza, presentará la triada de este síndrome: Hematoma unilateral del oído Edema cerebral ipsilateral Hemorragia retineana

Síndrome de Munchausen by Proxy Poco frecuente: 0.5 por cada 100,000 hab. El niño es víctima de uno de sus padres, usualmente la madre El agresor lleva al niño a recibir atención por condiciones médicas inducidas por él mismo Exámenes dolorosos y tratamientos no necesarios

Síndrome de Munchausen by Proxy Sofocación, sedantes, alcohol, paregórico Síntomas no concluyentes Madre: conocimiento de temas médicos, agradable, amistosa, se involucra con el cuidado del niño

Claves para hacer el diagnóstico Extraña forma de presentación Síntomas solamente aparecen en presencia de la madre Muerte sin explicación de hermano o niño que estuvo bajo el cuidado del mismo adulto Hermanos presentaron problemas médicos serios y múltiples Durante la hospitalización

Síndrome de Muerte Súbita Infantil (SMSI) “Muerte en la cuna” Muerte súbita de un infante sano, menor de 1 año de edad, que permanece inexplicable después de una completa investigación del caso

SMSI La causa del 90% de las muertes antes del sexto mes de vida Pico entre los 2 y los 4 meses Frecuentemente se alimentó al niño antes de acostarlo para dormir No se escucharon llantos El bebé se encuentra en la misma posición el la que lo acostaron

Valoración correcta para hacer el diagnóstico Autopsia completa, investigación de escena del suceso No evidencia de trauma No evidencia de enfermedad No evidencia de tóxicos, drogas o alcohol Descartar: Meningitis Sepsis Broncoaspiración Pneumonía Miocarditis Trauma abdominal Deshidratación Lesiones congénitas Desórdenes metabólicos Asfixia por CO

Comité multidisciplinario Trabajador social Representante de la ley Representante Ministerio de Salud Pública Médico Pediatra especialista en maltrato infantil Patólogo forense Patólogo pediatra Fiscal

SMSI Etiología: desconocida Anormalidades en el tallo cerebral en algunas víctimas del SMSI Retardo en el desarrollo del control sobre el sistema respiratorio o cardiovascular La estabilidad fisiológica es amenazada durante el sueño, no tienen suficiente fuerza para evitar esta condición de insulto

Factores relacionados con el SMSI Acostar a los niños en posición prona Superficies blandas Fumado durante el embarazo Sobrecalentamiento Ausencia de control prenatal o tardío Madres muy jóvenes Prematuridad Bajo peso al nacer Sexo masculino

SMSI vs Infanticidio Las familias de 39 niños que habían presentado repetidamente eventos que habían atentado contra su vida fueron vigiladas por medio de video El maltrato se confirmó en 33 de los 39 casos Intento de sofocación en 30 de ellos

SMSI vs Infanticidio 12 de sus 41 hermanos habían muerto repentina e inesperadamente Aunque 11 de estas muertes se habían clasificado como SMSI, posteriormente 4 padres admitieron haber sofocado a 8 de sus hijos Cambió así la manera de muerte, de natural a homicidio por sofocación

Sofocación deliberada Cianosis Apnea Evento que atenta contra la vida mientras estaba bajo el cuidado de la misma persona Mayor de seis meses Muertes similares de hermanos o niños que se encontraban bajo el cuidado de la misma persona Muerte simultánea o cercana de gemelos Sangre en nariz o boca

Problema científico ¿Cuál es el número y causa específica de casos de muertes atribuidas al SNA en Costa Rica del año 1996 al 2000?

Objetivo general Analizar las muertes ocurridas en niños producidas por el SNA

Objetivos específicos Evaluar las causas intrafamiliares del SNA Evaluar las causas extrafamiliares del SNA Identificar quiénes son los agresores más frecuentes Identificar los tipos de maltrato que llevan a la muerte del menor

Objetivos específicos Analizar la causa de muerte, de acuerdo a la edad de los niños fallecidos por SNA Analizar la causa de muerte de acuerdo al sexo en los niños fallecidos por SNA

Hipótesis En Costa Rica siguen aumentando las cifras de muertes por el SNA, siendo los agresores más frecuentes, personas del núcleo familiar

Metodología propuesta Estudio de tipo: Observacional Retrospectivo Descriptivo Longitudinal Basado en casos y datos pertenecientes al período del año 1996 al 2000, extraídos de la Sección de Patología del Departamento de Medicina Legal del Complejo de Ciencias Forenses, Heredia, Costa Rica

Casos de muertes entre 1996 y 2000: 11775 Casos de muertes en menores de 12 años: 111 (No estaban disponibles 7 expedientes, por lo tanto se hizo la investigación sobre 104 casos) Se determinó que 19 casos corresponden a muerte por agresión Los 85 restantes fallecieron a causa de otros tipos de muertes violentas

Conclusiones TCE: hallazgo más frecuente en causa de muerte De los 6 casos: 4 masculinos Lesiones abdominales: segunda causa más frecuente de muerte Los 5 casos: masculinos

Conclusiones Dx de SNA: 1 caso, era masculino Edad: entre 1 mes y 8 años Edad más frecuente: 1 año (5 casos) 19 casos: 13 masculinos 6 femeninos

Conclusiones 19 casos: 15 homicidio y 4 pendientes de investigación judicial Motivo de agresión: desconocido 100%

Conclusiones Agresor: Tipo abuso: Desconocido: 47.3% Madre 21% Padre 15.71% Hermano 5.26% Madrastra 5.26% Padrastro 5.26% Tipo abuso: Físico 26.3% Negligencia 10.5%

Conclusiones Lesiones en cabeza: 100 % Edema cerebral: 17 casos Laceración hepática: 21.05% Lesiones en genitales: 4 casos

Conclusiones 1996: 6 casos 1997: 4 casos 1998: 2 casos 1999: 3 casos

Recomendaciones Hacer conciencia de que la prevención del maltrato infantil es una responsabilidad compartida, tanto por los profesionales como por la comunidad Enseñar a los padres a expresar afecto a sus hijos Formación y sensibilización de los profesionales de la salud en la detección y prevención de la agresión

Recomendaciones Objetivo del Dx: ayuda a la familia y al niño para evitar consecuencias, tratar las secuelas y prevenir recurrencias Intervenir cuando se observen prácticas de castigo corporal y proponer métodos alternativos de disciplina

LA DISCIPLINA EL ABUSO Señala límites Enseña   Señala límites Enseña Respeta las Etapas del desarrollo y la individualidad Permite aprender de la experiencia Permite escoger entre opciones Reconoce méritos Pone un buen ejemplo Estimula el sano orgullo y la confianza Fortalece al niño y le da seguridad Castiga Severamente Controla Demuestra falta de respeto No permite crecer a través de la experiencia No ofrece opciones Crea negatividad Da mal ejemplo Produce baja autoestima y temor Anula la personalidad

Recomendaciones Promover los valores de estima hacia la infancia y la paternidad en centros comunitarios Educación sexual en centros educativos y hospitalarios para prevenir embarazos no deseados Reconocer el abuso a la mujer e intervenir

Recomendaciones Realizar una investigación policial y judicial más exhaustiva Enriquecer la información y aclarar aspectos decisivos a la hora de determinar la manera de la muerte y otros aspectos relacionados

Recomendaciones para padres Practicar grito de alarma Representar situaciones de peligro Individuos o actividades sospechosas Derecho a decir no Derecho a pedir y recibir ayuda “seguros, fuertes y libres” “buenos” y “malos” secretos Soborno

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Muchas Gracias!