Dra. Annette Barquero Ch. FIEBRE AGUDA Dra. Annette Barquero Ch.

DEFINICIÓN Elevación de la temperatura corporal como parte de una respuesta fisiológica mediada y controlada por el SNC.

VALORES NORMALES Axilar: 36.4ºC (34.7-37.3ºC) Oral: 36.6ºC (35.5- 37.5ºC) Rectal: 37ºC (36.6-37.9ºC) Timpánica infrarroja: 36.6 ºC (35.7-37.5ºC) Hiperpirexia (>41.1 ºC) Temperatura al tacto Sensibilidad 71-89%. Especificidad y VPP <50%

DEFINICIÓN Temperatura: Incrementa 0.5 ° C en la tarde noche Rectal > 38° C Axilar u oral > 37.5 ° C Incrementa 0.5 ° C en la tarde noche Ejercicio, ropa, clima o baño caliente puede incrementar 1- 1.5 ° C. Comida o bebidas calientes Repetir toma en 30 min

MEDICIÓN Variaciones diarias de 0.5 ºC Temperatura axilar poco sensible Temperatura oral >5 años Temperatura rectal más confiable Termometría infrarroja de la MT

GENERALIDADES Tiene efectos positivos: Movilidad y actividad leucocitaria Activación de linfocitos T Producción de IF. Puede inhibir función bacteriana y viral. Hipermetabolismo, aumento de pérdidas insensibles, malestar general.

Temperatura corporal normal Conductuales Ambiente y actividad física Endocrino Mecanismos neurovegetativos

Hipotálamo termostato Fisiológico Punto de ajuste Hipotálamo termostato PgE

PATOGÉNESIS Elevación del punto de referencia (set-point) del centro termoregulador del hipotálamo. Citoquinas pirógenas endógenas IL-1 Sintetizada por macrófagos de sangre y tejidos  síntesis de proteínas de fase aguda  hierro sérico  leucos

PATOGÉNESIS 1° infecciones Otras: Malignidad, enfermedades del colágeno o drogas. Mecanismo de producción de calor exceden los de pérdida Displasia ectodérmica

FIEBRE Fase febril FIEBRE PRODROMO FRIO Pireogenos exógenos , inductores de pirógenos endógenos T corporal por debajo del pto de ajuste Cel inflamatoria del huésped Liberación de pirógenos endógenos Generación y Conservacion de calor Escalofríos Aum del metaboismo cel Vasoconstriccin Preferencia por el calor PgE2 AINE Paracetamol T corporal = pto de ajuste FRIO Aumento del punto de ajuste Efectos de: Criógenos Antipireticos Resolución de la enfermedad FIEBRE T corporal sobre el pto de ajuste Disipación del calor Sudoración Pérdida de calor obligada Preferencia por el frío FIEBRE Disminución del punto de ajuste T corporal = pto ajuste Resolución Fase febril Fase febril Fisiopatología Temperatura corporal Y punto de ajuste Cambios fisiológicos y conductuales

DEFINICIÓN: FIEBRE SIN FOCO APARENTE Cuadro febril de aparición reciente Sin explicación aparente Pocas horas/días

DEFINICIÓN: FIEBRE PROLONGADA Fiebre por más de 10 días >10 días IVRS/ >4 sem EBV Cuadro clínico en el cual la fiebre es el signo pivote y luego aparecen otros. Anormalidades órgano-específicas

DEFINICIÓN: FIEBRE RECURRENTE Aparición/ desaparición de fiebre asociado a otros signos muchas veces relacionado con la suspensión de antibióticos Cuadro infeccioso febril a repetición, no relacionado, afectando el mismo sistema

DEFINICIÓN: FIEBRE PERIÓDICA Fiebre es el signo cardinal Otro síntomas asociados son similares y predecibles Duración de días a semanas Períodos asintomáticos de semanas a meses Con periodicidad regular/irregular

FIEBRE PERIÓDICA Fiebre mediterránea familiar Neutropenia cíclica Síndrome de Hiper IgD Deficiencias en el sitio de recepción de mediadores inflamatorios

DEFINICIÓN: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Documentación diaria Temperatura mayor o igual a 38,3 ºc Por un mínimo de 3 semanas Sin causa aparente Examen físico/Labs repetidos Una semana hospitalización

DEFINICIÓN: EXCLUYE IVR autolimitadas Fiebre periódica bien documentada Episodios de fiebre repetidos sin causas identificadas

GENERALIDADES Mayoría son por virus y duran menos de 3 días. Hay poca relación entre el grado y la severidad de la infección hasta que excede los 40° C. Dentición no da fiebre mayor a 38.4 °C NO causa daño si es < 41.7 °C Termostato la mantiene menor a 41.1°C 4% convulsión febril

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

DOCUMENTACIÓN DE LA FIEBRE Obtener curva febril estricta Termómetro adecuado Mercurio Digital Electrónico

PATRÓN DE LA FIEBRE Fiebre intermitente: retorno de la temperatura a la normalidad, al menos una vez al día Si el pico de fiebre es muy alto y el retorno es muy brusco, es lo q se conoce como fiebre en picos Sugiere infección piógena, tuberculosis, linfoma, ARJ. Fiebre remitente: la temperatura fluctúa, pero no vuelve a la normalidad Fiebre sostenida: fiebre persistente, sin fluctuación Fiebre tifoidea Fiebre episódica: pte afebril de 1 a más días, entre episodios de fiebre Malaria, linfomas

HISTORIA Parto Hidratación Enf. Maternas Orina Enf. Crónica Actividad Vacunas DPT 12-48 hrs Hasta 48 hrs Contactos Nexo Hidratación Orina Actividad Vómito o diarrea Alimentación Patrón respiratorio Brotes o cambios en piel Poca sensibilidad y valor predictivo positivo para bacteremia. Emerg Medi Clin N Am 1999; 17 (1)

LOW- AND HIGH-RISK CRITERIA HISTORIA LOW- AND HIGH-RISK CRITERIA Low-risk Criteria High-risk Criteria Term gestation ( 37 weeks) Recurrent febrile illnesses Uncomplicated prenatal course Prematurity No recent (7 days) antibiotic use Congenital immune disease No recent surgery Sickle cell disease No chronic illness Asplenia No perinatal exposure to antibiotics or hyperbilirubinemia (if infant 1 month) Malignancy and chemotherapy Recent steroid therapy Not hospitalized longer than mother HIV disease

EXAMEN FÍSICO Completo Identificar sitios potenciales de infección Idea del estado general Severidad de la enfermedad

EXAMEN FÍSICO TEMPERATURA Correlacion con severidad Fiebre alta > riesgo en infección bacteriana Temperatura baja con enfermedades severas Método Ideal rectal Axilar puede no detectar 20-30%

EXAMEN FÍSICO ESTADO GENERAL Menor de 3 meses no tiene signos claros “Luce bien”

Score = 3 Moderately Impaired Score = 5 Severely Impaired ESCALA DE YALE Observation Score = 1 Normal Score = 3 Moderately Impaired Score = 5 Severely Impaired Quality of cry Strong, normal tone, or content, not crying Whimpering or sobbing Weak cry, or moaning, or high-pitched cry Reaction to stimulation by parent Cries briefly and stops, or content, not crying Cries off and on Continually crying or barely responding State variation Awake, or wakes quickly from sleep if stimulated Awake but eyes close briefly, or needs prolonged stimulation to awaken Falling asleep or unarousable Skin color Pink Pale extremities or acrocyanosis Generally pale, cyanotic, mottled, or ashen Hydration status Skin and eyes normal and mucous membranes moist Skin and eyes normal and mucous membranes slightly dry Skin doughy or tenting and mucous membranes dry or eyes sunken Response to social overtures Smiles, or Alerts (2 months old) Brief smile, or Alerts briefly ( 2 months old) No smile Face dull, expressionless, or anxious No alerting (2 months old)

EXAMEN FÍSICO ESTADO GENERAL ESCALA DE YALE Puntaje > 10 Sensibilidad: 83% - 88% Especificidad: 64% - 80% Emerg Med Clin N Am 1999; 17 (1)

HEMOGRAMA Conteo de leucocitos anormal: Mayor de 15 000/mm3 Menor de 5000/mm3 Inespecífico y poco sensible Bandas absolutas Mejor sensibilidad

EGO ITU Infección bacteriana más frecuente en el lactante febril Diferenciar entre alta y baja Fiebre es el signo más común Otros: irritabilidad, poco apetito 1/3 bacteremia 4.7% de infantes febriles

HEMOCULTIVOS “Gold Strandard” para dx bacteremia oculta No son útiles en el abordaje del SEM

PCR “Funciona mejor que IL-6, leucos y conteo de bandas. Es útil y debe considerarse en el abordaje inicial de los niños con fiebre sin foco”. Pediatrics 2003;112:1054. “Mejor valor predictivo que los leucos o los NA. Menor de 5 mg/dL descarta infección bacteriana severa”. * Clin Pediatr 2004; 43: 11- 16.

MANEJO POR EDAD

NEONATOS Mayor número de infecciones severas no detectadas Evaluación por sepsis y admisión Asumir que tiene una infección severa

NEONATOS Realizar: Hospitalizar Antibióticos empíricos Hemograma EGO LCR Urocultivo Hospitalizar Antibióticos empíricos

1-3 MESES CRITERIOS DE ROCHESTER: Conocido sano, término con postparto normal Luce bien No infección focal Leucos: 5000-15 000/ mm3 Bandas: < 1 500/ mm3 EGO: menos de 10 leucos

1-3 MESES CBC, EGO, PCR Alto Riesgo: según Rochester Bajo riesgo: según Rochester PCR: menor de 5 Ambulatorio Valorar antibióticos Seguimiento Alto Riesgo: según Rochester PCR mayor 5 Considerar PL Admisión Antibióticos empíricos Ambulatorio: PL nl, EGO nl y seguimiento

3- 36 MESES Luce tóxico: INGRESAR Realizar: Estudios por sepsis Antibióticos IV

3- 36 MESES Temp > o = 39 ° C NO SI No estudios ACT o Ibuprofeno Regresar si fiebre persiste en 48 h. Estudios según lo siguiente

3- 36 MESES EGO Todo masc menores de 6 meses. No circuncidado 6-12 meses. Toda fem menor de 12 meses.

3- 36 MESES Sin Prevenar Temp > 39.5 ° C. WBC Hemocultivos Ceftriaxone

3- 36 MESES Rx Tórax SIR Taquipnea Sat < 95% Crépitos Temp > 39.5 ° C + Leucositos 20 000

3- 36 MESES Acetaminofen Reconsultar: Fiebre persiste en 48 horas Se deteriora

MUCHAS GRACIAS