URGENCIAS PEDIATRICAS 1 URGENCIAS PEDIATRICAS Dra Mateos Besada

INTRODUCCION - CONCEPTO DE URGENCIA: 2 - CONCEPTO DE URGENCIA: . Sanitario: Situaciones que requieren una asistencia inmediata . Paciente: Consulta fuera de hora o consulta de forma rápida de aquellas situaciones que le generan ansiedad. - La mayoría de nuestras “DENOMINADAS URGENCIAS” abordan patologías poco graves. - Ocasionalmente afrontaremos una PATOLOGÍA GRAVE Y VITAL (olvidada y temida). - Las “verdaderas urgencias” necesitan una sistemática de trabajo práctica, ordenada y eficaz. Dra Mateos Besada

FIEBRE 3 DEFINICION . Fiebre: temperatura axilar mayor o igual a 38º C o rectal mayor o igual a 38,5º C. . Febrícula: temperatura axilar mayor a 37º C y menor a 38º C. ORIGEN . Procesos agudos: infecciones (más frecuente), “golpe de calor”… . Procesos crónicos: oncológicos… EFECTOS DE LA FIEBRE . En menores de 5 años (3-5%): crisis febriles. . En lactantes pequeños favorecen la deshidratación. . Con fiebre alta hay afectación del estado general. . Otros síntomas: cefalea, anorexia, vómitos, cetosis, mialgias, congestión ocular... Dra Mateos Besada

FIEBRE FALSOS PREJUICIOS: . La fiebre alta: 4 FALSOS PREJUICIOS: . La fiebre alta: - NO tiene más riesgo de crisis convulsiva. - NO “da meningitis” ni “daña al cerebro”. - NO es sinónimo de bacteriemia (aunque sí más frecuente). . La dentición, por sí misma, SÓLO produce febrícula. TRATAMIENTO . Medidas físicas: - Desabrigar al niño, hidratar, baños de agua tibia. - EVITAR las friegas de alcohol (toxicidad) y la aplicación de hielo o paños fríos (incomodidad). Dra Mateos Besada

FIEBRE TRATAMIENTO . Antitérmicos: 5 TRATAMIENTO . Antitérmicos: - Paracetamol: 10-15 mgr / Kg / dosis (4-5 v/día). . Efectos secundarios: Insuficiencia hepática a dosis elevadas. . Dosis tóxica: 150 mgr/Kg. - Ibuprofeno: 15-20 mgr/Kg/día (c. 6 horas) . Ef. secundarios: Nauseas, hiperacidez, cefalea… . Dosis tóxica: > 100 mgr / Kg - Metamizol: 10-30 mgr / Kg / dosis (> 3 meses). . Ef. secundarios: Alteraciones dérmicas, hipotensión, agranulocitosis, anafilaxia. Dra Mateos Besada

FIEBRE CONSIDERACIONES POR GRUPOS DE EDAD . MENORES DE 3 MESES: 6 CONSIDERACIONES POR GRUPOS DE EDAD . MENORES DE 3 MESES: - Tª rectal > 38º C ya es motivo de estudio. - Si llega muy abrigado, quitar el exceso de ropa y volver a termometrar en 15´-30´. - Mayor riesgo de infección bacteriana grave. - Expresividad clínica muy limitada, pueden faltar la fiebre. - En menores de 1 mes, las infecciones se pueden manifestar incluso con hipotermia. - Signos de gran valor: rechazo del alimento, llanto anómalo, irritabilidad... Dra Mateos Besada

FIEBRE CONSIDERACIONES POR GRUPOS DE EDAD . DE 3 MESES A 3 AÑOS: 7 CONSIDERACIONES POR GRUPOS DE EDAD . DE 3 MESES A 3 AÑOS: - Sistema inmune más maduro. - Síntomas más sugerentes del foco causal. - Los niños con buen estado general raramente presentan enfermedades invasivas. . NIÑOS MAYORES DE 3 AÑOS: - Sistema inmunológico ha alcanzado un desarrollo adecuado. - Los cuadros benignos son la inmensa mayoría. - El niño participa en la entrevista clínica. Dra Mateos Besada

DESHIDRATACION INTRODUCCION: 8 INTRODUCCION: . El agua corporal total (ACT) constituye el 78% del peso de un neonato. . Disminuye progresivamente, hasta un 55-60% en el primer año de vida. . En edad adulta, el ACT en una mujer es entre el 45-55% y en el varón es entre el 55-65%. TIPOS DE DESHIDRATACION . La intensidad del déficit de líquidos se corresponde con el porcentaje del peso corporal que se ha perdido. Dra Mateos Besada

DESHIDRATACION TIPOS DE DESHIDRATACION . Grados: . Shock: > 12-15% 9 TIPOS DE DESHIDRATACION . Grados: . Shock: > 12-15% Dra Mateos Besada

DESHIDRATACION 10 MANIFESTACIONES CLINICAS: Dra Mateos Besada

DESHIDRATACION REHIDRATACION ORAL: 11 REHIDRATACION ORAL: . Es la vía de elección en los casos leves-moderados. . Forma útil: 5-10 ml/Kg tras cada deposición líquida o vómitos. . Si precisa más de 150 ml/Kg/día revisión de nuevo por el pediatra. VOMITOS: . Proceso esencialmente autolimitado (fármacos innecesarios). . Período de dieta hídrica (3-12 horas): 5-10 ml cada 5´ y aumentar según tolerancia. . Período de dieta de protección (24-48 horas): dieta blanda. Dra Mateos Besada

SHOCK 12 DEFINICION: . Fracaso agudo y generalizado del sistema circulatorio. . Se produce un cuadro de shock cuando hay: - Hipotensión. - Oliguria. - Alteración del nivel de conciencia. CLINICA: . Niño en estado de shock: quejumbroso, hiporreactivo, con llanto débil, y respiración superficial. . Signos: piel fría y sudorosa, taquicardia con pulso débil, relleno capilar lento (> 3 seg). Dra Mateos Besada

SHOCK TRATAMIENTO: . Es una emergencia pediátrica. 13 TRATAMIENTO: . Es una emergencia pediátrica. . Objetivo: preservar las funciones vitales: 1.- Asegurar permeabilidad vía aérea. 2.- Valorar cánula de Guedel, ventilación con ambú y mascarilla. 3.- Canalizar vía periférica (> calibre): perfusión rápida de fluidos con soluciones cristaloides (SSF) “en bolo” a 20 cc/Kg. 4.- Si persiste hipotensión: continuar con soluciones coloides (hemocé, seroalbúmina al 5%). Dra Mateos Besada

SHOCK SHOCK ANAFILACTICO: . Controlar vía aérea (edema laríngeo). 14 SHOCK ANAFILACTICO: . Controlar vía aérea (edema laríngeo). . Adrenalina 1: 1000 SC o IM a 0,01 mg/Kg. (1 ml = 1 mg = 1 ampolla) Máximo 0,3-0,5 mg. Repetir cada 15´-20´. . Si picadura o inoculación cutánea: torniquete proximal. Dra Mateos Besada

DOLOR TORACICO . Consulta poco frecuente (0,6%) 15 . Consulta poco frecuente (0,6%) . La causa más frecuente es idiopática (85%)y no requiere tratamiento . Origen cardíaco: 4% . ¿QUÉ HACER? - Controlar signos vitales y la presencia de cianosis - No olvidar palpar pulsos - Buscar signos de dificultad respiratoria, de traumatismo, equimosis... Dra Mateos Besada

CONVULSIONES 16 . Es un trastorno neurológico frecuente en la edad pediátrica (3-5%) . El pronóstico de la mayor parte de las crisis no complicadas es bueno . CONVULSION FEBRIL - Crisis convulsiva acompañada de fiebre que se presenta entre los 6 meses y los 5 años - Más frecuentes en varones - Suelen aparecer el primer día del pico febril - Tª > 38ºC en un 75% de los casos - Predominan las crisis tónico-clónicas . EPILEPSIA - Crisis convulsivas recurrentes que no guardan relación con la fiebre. Dra Mateos Besada

CONVULSIONES . ACTITUD ANTE UNA CONVULSION 1.- ANAMNESIS: 17 . ACTITUD ANTE UNA CONVULSION 1.- ANAMNESIS: 1.a.- Característica de las crisis: duración; tipo y localización; desviación ocular… 1.b.- Acontecimientos previos a la crisis: . Síntomas subjetivos . Factores precipitantes 1.c.- Síntomas acompañantes . Fiebre, cefalea, vómitos… 1.d.- Antecedentes personales . Problemas neurológicos previos, enfermedades crónicas… 1.e.- Historia familiar Dra Mateos Besada

CONVULSIONES . ACTITUD ANTE UNA CONVULSION 2.- EXPLORACION FISICA: 18 . ACTITUD ANTE UNA CONVULSION 2.- EXPLORACION FISICA: - Signos vitales, TA, color de la piel, manifestaciones sépticas, estigmas de traumatismos… 3.- EX COMPLEMENTARIOS: - Glucemia capilar 4.- TRATAMIENTO: - Comprobar vía aérea, ventilación y circulación. - Suministrar oxígeno - Fármacos: . Diazepam rectal (0,5-0,9 mg/Kg) o Diazepam IV (0,3 mg/Kg, muy lento, VMI: 4 mg/minuto) - Máximo 10 mg / dosis Dra Mateos Besada

CONVULSIONES . ACTITUD ANTE UNA CONVULSION 4.- TRATAMIENTO: 19 . ACTITUD ANTE UNA CONVULSION 4.- TRATAMIENTO: . Diazepam rectal (0,5-0,9 mg/Kg) o Diazepam IV - Preparados disponibles: . Stesolid microenemas (5-10 mg) . Solución parenteral Valium (Ampollas 10 mg = 2 cc) . Supositorios Diazepam Prodes - Efectos secundarios: . Somnolencia, confusión, hipo TA, depresión respiratoria… - A los 10´: Segunda dosis (mx 3 dosis) . Difenilhidantoina (DPH) - Dosis de carga: 20 mg / Kg / iv (mx 1 gr / dosis) - Diluir en 20 cc de SSF - Infusión lenta, mínimo en 20´ Dra Mateos Besada

CONVULSIONES . ACTITUD ANTE UNA CONVULSION 4.- TRATAMIENTO: 20 . ACTITUD ANTE UNA CONVULSION 4.- TRATAMIENTO: . Fosfenitoina (Cereneu) - Puede disolverse en cualquier solución - Velocidad de infusión 3 veces más rápido que fenitoina - 1,5 mg de fosfenitoina = 1 mg de fenitoina Dra Mateos Besada

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CONTACTO ACCIDENTAL CON JERINGA 23 . Pinchazo accidental con jeringa abandonada, supuestamente por un toxicómano . Se debe asumir que ha habido contacto . Infecciones potencialmente transmisibles: Hepatitis B y C; VIH ACTITUD: . Si traen la jeringa debe tirarse, para evitar más riesgos . A. Personales y familiares del niño, circunstancias del accidente, calendario vacunal. . Limpieza y antisepsia. Valorar profilaxis antitetánica . Remitir: - No vacunado: Gammaglobulina específica y primera dosis de vacuna - Vacunado: esperar resultados de serología Dra Mateos Besada

URGENCIAS OFTALMOLOGICAS 24 LEUCOCORIA: . Reflejo pupilar blanco. . Exploración: preferentemente con oftalmoscopio, pero puede realizarse con otro foco de luz. OJO ROJO: . Diagnóstico diferencial: - Conjuntivitis. - Queratitis: toda lesión corneal debe ser valorada por oftalmólogo. - Uveitis aguda. - Glaucoma agudo Dra Mateos Besada

URGENCIAS OFTALMOLOGICAS 25 OJO ROJO: . Signos de alarma: - Disminución de la agudeza visual. - Dolor ocular. - Alteraciones pupilares. - Alteraciones de la trasparencia de la córnea. - Falta de respuesta al tratamiento (tras 48 horas) o empeoramiento de los síntomas por el mismo. Dra Mateos Besada

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URGENCIAS EN ORL TRAUMATISMOS: . Oído externo: 27 TRAUMATISMOS: . Oído externo: - Congelaciones, quemaduras, traumatismo del CAE (por bastoncillos)… - No suelen requerir tratamiento. Si la herida es grande, gotas de antibiótico más corticoides. . Oído interno: - Sospechar ante la presencia de otorrea. . Nasales: - Ver si hay desviación de la pirámide nasal. - Palpar hundimiento y crepitación. . Cavidad oral: - Quemaduras (por cáusticos): . Irrigación de la zona y lavado con anestésicos. . Evitar siempre aparición del vómito. . Descartar edema de úvula. Dra Mateos Besada

URGENCIAS EN ORL CUERPOS EXTRAÑOS: . Oído externo: 28 CUERPOS EXTRAÑOS: . Oído externo: - Evitar la manipulación instrumental. - Extraer por irrigación con agua tibia (CI si otorrea o sospecha de perforación timpánica). - Caso de insectos pequeños, la luz del otoscopio puede atraerlos hacia el exterior; si son mayores se puede usar un anestésico tópico en spray. . Nariz: - Producen obstrucción nasal unilateral y rinorrea fétida. - No usar pinzas para extraerlos. - Extracción con gancho abotonado. . Faringe: - Espinas enclavadas en las amígdalas (+ frec) - Extracción por visualización directa (pinzas) Dra Mateos Besada

URGENCIAS EN ORL HEMORRAGIAS: . Epístaxis: 29 HEMORRAGIAS: . Epístaxis: - La mayoría ceden con medidas simples, como poner un algodón con agua oxigenada y hacer compresión durante algunos minutos. . Otorragia: - Taponamiento si sangra mucho y control por ORL siempre. Dra Mateos Besada

URGENCIAS TRAUMATICAS 30 HERIDAS: . Estado general del paciente: - Constantes vitales, afectación neurológica… . Historia: - Antecedentes personales, alergias medicamentosas, estado de vacunación. - Mecanismo de producción de la herida y síntomas posteriores. . Anestesia, asepsia, sutura… . Antibioterapia: - Contusión importante. - Con gran riesgo de infección por su etiología. - Retraso de cierre más de tres horas. - En localizaciones especiales: párpados, dedos. Dra Mateos Besada

URGENCIAS TRAUMATICAS 31 MORDEDURAS: . 80-90 % producidas por perros. . Riesgo de tétanos y rabia. . Lo más importante: riesgo de infección (5% perros y 20-50% de las de gatos). . Tratamiento: - Limpieza con solución salina y povidona yodada (efecto antirrábico), sutura… - Siempre ANTIBIÓTICO. - Control de la herida cada 24 horas durante 3 días. - Inmunización. - Aspecto inflamado durante meses. Dra Mateos Besada

QUEMADURAS . En menores de tres años, la mayoría se producen por 32 . En menores de tres años, la mayoría se producen por escaldadura con líquidos calientes. . En niños mayores, las más frecuentes son las producidas por llama (mayor gravedad y peor pronóstico). TRATAMIENTO: . Medidas generales: - Retirar la ropa quemada (se detiene proceso) - Irrigar con agua abundante durante 3-5´. Agua fresca no fría. - Cubrir toda la superficie con sábana o toalla SECA (paño estéril seco). . Valorar y mantener la ventilación: - Administrar O2 a todo paciente que haya podido sufrir inhalación de humo o gases. - Descartar edema en orofaringe. Dra Mateos Besada

QUEMADURAS TRATAMIENTO: . Acceso IV: 33 TRATAMIENTO: . Acceso IV: - Si se tarda más de una hora en lograr una vía, hay una tasa mayor de fallo renal y multiorgánico. - Se utiliza Ringer Lactato (en las primeras horas). . Calcular profundidad (1er grado, 2º grado A y B y 3er grado) y extensión (modificación de la regla de los 9 usada para adulto) . Introducir una sonda N-G cuando: la quemadura excede el 20% de la SC o si hay náuseas, vómitos o distensión abdominal. . Colocar una sonda vesical. . Administrar analgesia. - Q. Leves: Paracetamol, Ibuprofeno VO o VR. Dra Mateos Besada

QUEMADURAS TRATAMIENTO: . Administrar analgesia. 34 TRATAMIENTO: . Administrar analgesia. - Q. Moderadas o graves: . Metamizol (“Nolotil”): 0,05-0,1 cc/Kg/dosis IV o VO cada 4-6 horas. . Meperidina (“Dolantina”): 1-2 mg/Kg/c.4-6 horas, IV / VO / IM / SC . Cloruro mórfico: 0,05-0,5 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas. . Descartar lesiones circunferenciales (cianosis, dolor tisular, parestesias). Retirar anillos, pulseras. . Confirmar estado de inmunización Dra Mateos Besada

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QUEMADURAS QUEMADURAS QUIMICAS: 38 QUEMADURAS QUIMICAS: . Irrigar con agua abundante durante 30 minutos. . Nunca sumergir, mejor ducha. . Utilizar agua temperatura corporal QUEMADURAS POR MALTRATO INFANTIL: . 5-10 % de las quemaduras. . Mecanismo más frecuente: escaldadura. . Afectan sobre todo a < de 3 años, predominio sexo masculino Dra Mateos Besada

QUEMADURAS QUEMADURAS POR MALTRATO INFANTIL: 39 QUEMADURAS POR MALTRATO INFANTIL: . Sospechar si 2 ó más de los siguientes datos: - ocurrió cuando el niño estaba solo. - lesión atribuida a un hermano. - historia varia de una entrevista a otra. - viene acompañado de un adulto sin parentesco. - afectividad inapropiada - historia incompatible con la lesión o con la edad del niño. - retraso en la búsqueda de atención médica > 24 h. - quemaduras en genitales, glúteos, periné y simétricas en extremidades. - quemaduras de mayor evolución que lo referido em la historia. - historia de accidentes previos. Dra Mateos Besada

MALTRATO INFANTIL 40 . Serie de agresiones de causa múltiple y expresión clínica variada realizada por individuos, instituciones o por la sociedad en su conjunto; lesiones no accidentales incluidas la falta de cuidado (S. De Pediatría Social de la AEP). . CLASIFICACIÓN: - Maltrato por omisión: carencias físicas, afectivas... - Maltrato físico. - Maltrato psíquico. . FACTORES DE RIESGO - Relacionados con el niño: niños “diferentes”, “difíciles”… - “ “ los padres: alcoholismo, drogadicción… - “ “ el entorno social: pobreza, emigración... Dra Mateos Besada

MALTRATO INFANTIL . DIAGNOSTICO: - Indicadores físicos: 41 . DIAGNOSTICO: - Indicadores físicos: . Agresión sexual: ETS en niños prepúberes, lesiones genitales o anales sin traumatismo justificable, enuresis o encopresis… . Piel y mucosas: - Equímosis que reproducen el objeto agresor o con distinto tiempo de evolución. - Hematomas en las orejas, glúteos, cara, plantas o palmas. - Laceración del labio superior con desgarro de frenillo. - Alopecia circunscrita por arrancamiento. - Mordisco con más de 3 cm de separación entre caninos (arcada dentaria adulta). Dra Mateos Besada

MALTRATO INFANTIL . DIAGNOSTICO: - Indicadores de comportamiento: 42 . DIAGNOSTICO: - Indicadores de comportamiento: . En NIÑO: - Conducta agresiva, delincuencia. - Juego sexual precoz. - Ansiedad, depresión, desconfianza. - Trastornos del sueño… . En PADRES: - Retraso en buscar ayuda médica. - Cambios frecuentes de médico… - Historia contradictoria que no coincida con los hallazgos médicos. Dra Mateos Besada

MALTRATO INFANTIL . SINDROME DE MUNCHAUSEN POR PODERES: 43 . SINDROME DE MUNCHAUSEN POR PODERES: - Sospecharlo si: . Enfermedad persistente o recidivante inexplicable. . Fallecimiento de varios hermanos en circunstancias extrañas. . Desaparición de la clínica cuando se separa del ambiente familiar. . Madre que no quiere separarse del niño, pero sin interés por la enfermedad. . Madre que ha estudiado, muchas veces sin éxito, medicina o enfermería. . Intoxicaciones provocadas… . ACTITUD: - Si sospecha avisar a los Servicios Sociales. - Si evidencia parte judicial. Dra Mateos Besada

PARADA C-R . DEFINICION: 44 . DEFINICION: - Interrupción brusca, generalmente inesperada y potencial - mente reversible de la ventilación y circulación espontáneas. . ETIOLOGIA: - Parada primariamente respiratoria, que condiciona hipoxia y secundariamente parada cardíaca. . PRONÓSTICO: - Factores que determinan supervivencia y calidad de vida: . Estado clínico previo del paciente. . Causa que desencadenó la PCR. . Tiempo transcurrido hasta iniciar maniobras de RCP básica (mejor 4´ postparada) y avanzada (mejor 8´) y su duración. Dra Mateos Besada

REANIMACION CARDIOPULMONAR . CLASIFICACION SEGÚN EDAD: - Recién nacido: período inmediato tras el nacimiento. - Lactante: niño entre 0 y 12 meses. - Niño pequeño: niño entre 1 y 8 años. - Niño mayor: edad superior a 8 años. . RCP BASICA: Conjunto de maniobras que se deben realizar, sin precisar material específico, para: - identificar si el niño está en PCR. - sustituir la ventilación y circulación espontánea. A) INICIAL - Comprobar la inconsciencia: . Estimular en busca de respuesta con pequeñas sacudidas. 45 Dra Mateos Besada

REANIMACION CARDIOPULMONAR . RCP BASICA: A) INICIAL - Comprobar la inconsciencia: . > 12 meses: llamar por su nombre o hablar en voz alta. .< 12 meses: darle palmadas, pellizcarles. Si el niño: . Responde: se deje en posición de seguridad, se pide ayuda y si es preciso se evalúa periódica - mente. . No responde: continuar RCP. - Pedir ayuda: sin abandonar y comenzando la RCP lo antes posible. 46 Dra Mateos Besada

REANIMACION CARDIOPULMONAR . RCP BASICA: A) MANIOBRAS - Apertura de la vía aérea: . Subluxación o tracción mandibular (T. Cervical) . Maniobra frente-mantón. - Ventilación: . Ver si existen movimientos toraco-abdominales, aproximar oído y mejilla a la boca del niño… Máximo 10 seg. . Movimiento t-a +, sin entrada o salida de aire: obstrucción vía aérea. . Si apnea: - Lactantes: V. Boca a boca-nariz. - Niños: boca a boca pinzando la nariz con los dedos. Inicialmente 5 respiraciones lentas de 1-1,5 seg de pausa entre ellas. 47 Dra Mateos Besada

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REANIMACION CARDIOPULMONAR . RCP BASICA: A) MANIOBRAS - Masaje cardíaco. . Primero comprobar pulso: - Braquial en lactantes (femoral). - Carotídeo en niños. - Si pulso +: ventilación. - Si FC< 60 lpm en lactantes o pulso negativo: . Iniciar masaje: - Recién nacido: con dos manos abarcar el tórax y colocar los pulgares en el tercio inferior del esternón, bajo la línea intermamilar. 50 Dra Mateos Besada

REANIMACION CARDIOPULMONAR . RCP BASICA: A) MANIOBRAS - Masaje cardíaco. . Iniciar masaje: - Lactante: con dos dedos (anular y medio) en el esternón, a un dedo de la línea intermamilar. - Niño < 8 años: con la base de la mano, a dos dedos por encima del extremo distal del esternón. - Niño > 8 años: se apoya una mano sobre la otra, con brazos en extensión. La eficacia global de la RCP se valora cada 2 minutos, parando momentáneamente (menos de 1 seg) y comprobando pulso y respiración. 51 Dra Mateos Besada

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SOFOCACION 55 . Obstrucción de la vía aérea superior por un cuerpo extraño. . Si el niño RESPIRA: - Estimular para que tosa (niño) o llore (lactante). . Si la RESPIRACION ES INADECUADA: - a) Sólo se intenta extracción manual si el cuerpo extraño es fácil de ver y extraer. Nunca a ciegas. Maniobras de gancho. - b) Maniobras de expulsión: . Antes de iniciarlas efectuar 5 insuflaciones de rescate. Si se logra movilizar tórax, continuar con ventilación . b.1) Lactante. - En decúbito prono 5 golpes en z. interescapular - Cambiar de antebrazo y 5 compresiones. - Examinar boca, eliminar cuerpo extraño. - Abrir v. aérea, si no respira 5 insuflaciones. . b.2) Niños. - Maniobra de Heimlich. Dra Mateos Besada

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ASFIXIA POR INMERSION 59 . Inicio inmediato de la maniobra de resucitación c-p, en el mismo lugar del accidente. . Estas maniobras deben mantenerse al menos durante una hora. . Particularidades del ABC de los ahogados: - Las maniobras se realizaran con la cabeza en posición lateral (SNG si es posible). - La hipoxia es el principal mecanismo patogénico: . Se combate con maniobras de ventilación. . La insuflación pulmonar minimiza la lesión. . Reanimación “in situ” aunque sea por personal no especializado desde el primer momento. - Todos los pacientes deben ser monitorizados hospitalariamen- te al menos durante unas horas. Dra Mateos Besada

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