CASO CLINICO

Mujer 55 a. 70 Kg. Programada para histerectomía total. Preoperatorio: - No RAM. - HTA de 15 a. evolución. tto enalapril. - IQ previas. Conización cuello uterino con AG ,comenta sensación de muerte inminente en el despertar. - Legrado bajo AG con tiopental, alfentanilo, sevorane + O2 y N2O sin incidencias. - Exploración cardiopulmonar normal. - Rx, ECG, AS dentro de la normalidad.

Intraoperatorio: - Bloqueo regional subdural no satisfactorio. Por lo que se realiza AG balanceada. Inducción con tiopental sodico 250 mg, Sulciniilcoloina 100 mg y FTN 0.20 mg. Mantenimiento de la anestesia con sevorane 2% y cisatracurio como relajante. -Monitorización continua ECG, FC, TA, SatO2 y EtCO2. -Durante cirugía, cifras de PAS hasta 200 mmhg con aumento FC hasta 120 x´.Sin alt. del CO2 ni SatO2. - Duracion cirugia de 1h 50´. Se revierte efecto del bloqueo muscular con atropina y neostigmina coincidiendo con el cierre de pared abdominal - Se extuba al paciente.

-A los 5 minutos comienza con movimientos tónico -clónicos de las 4 EE, con elevación intensa de las PAS y FC. Se interpreta como sufrimiento encefálico por crisis HTA. -Se reintuba a la paciente con secuencia rápida con tiopental sodico 250mg y succinilcolina 100 mg+diacepan 10 mg + dexametaxona 8mg+ fenitoina 125 mg y es ingresada en UCI con ventilación mecánica. -En UCI : Taquicardia Sinusal 180 x´, TA de 200/100 mmhg. Crisis tónico clónicas de EE en extenso pronación. Rubor y sudoración intensa de cara y cuello. Pupilas dilatadas con RFM conservado, frialdad de piel en tronco y EE con aumento de la sensibilidad. Tª rectal 36,5º C.

- Se pide TAC craneal por sospecha de sufrimiento tronco-encefálico por crisis HTA, que es normal. - En AS destaca leucocitosis de 23.300.En la gasometría acidosis metabólica, resto normal. - A pesar de infusión de tiopental sigue con crisis tónico- clónicas ,HTA y taquicardia de 150-160 x´. - A las horas aparece una Tª rectal de 41ºC acompañada de orinas aspecto agua de lavar carne . - En AS CPK de 49.200 UI/l, GOT 438UI/L, Creatinina de 2.45 gr/l, hiperglucemia, leucocitosis de 23.000,con NA, K y Ca normales. SOSPECHA DIAGNOSTICA

HIPERTERMIA MALIGNA

- A las 18 h del inicio de los síntomas se aplica Tto farmacológico especifico con medidas físicas y de soporte con evolución favorable. A las 48 h se extuba a la paciente con buena saturación, hemodinámica estable sin necesidad inotropicos ni vasodilatadores y diuresis conservada . Se da el alta a planta con disminución global de fuerza y mialgias intensas de EE, que fueron mejorando progresivamente hasta el alta definitiva.

Alberto Huici German Mir Anestesiologia y Reanimación HIPERTERMIA MALIGNA Alberto Huici German Mir Anestesiologia y Reanimación

Distintas denominaciones: Hiperpirexia maligna. Miopatía farmacogénica. Hipertermia maligna anestésica. Síndrome hipertérmico central inducido por drogas. Hiperpirexia fulminante. Fiebre maligna o hipertermia de la anestesia.

Recuerdo Histórico 1900 :Tuttle, publica lo que posteriormente se confirmaría como un caso de HM. 1915 – 1925→Ombredanne: Descripción de casos. 1960: Denboroug y Lovell →Describierón el sd. de HM y su carácter hereditario. 1966: Hall y cols. → Desencadenantes. 1975: Harrison → Eficacia del dantroleno. 1980: Métodos diagnóstico. 1985: López → bases fisiopatologías. 1990: Técnicas de Biología Molecular para diagnóstico.

Que es ? Síndrome farmacogenético que se manifiesta como una crisis hipermetabólica cuando el individuo susceptible, es expuesto a unos determinados desencadenantes.

Que es ? Al exponer al individuo a anestésicos halogenados y/o a succinilcolina, se produce una miopatía subclinica Estado híper metabólico en el músculo esquelético El tipo de herencia implicado es variable. HAD (50%), HAR, Multifactorial, no clasificada.

Incidencia Varia desde 1 / 200 anestesias a 1/ 250.000,dependiendo de la zona geográfica. EEUU entre 1/5000 y 1/65.000 anestesias, se acepta la cifra de 1/14.000 como más fiable. En España es rara en la población autóctona. Se estima una frecuencia de 1:14.000 actos anestésicos en niños y 1:40.000 en adultos, según web del Instituto de Salud Carlos III, en su sección de enfermedades raras. El aumento de población extranjera en ciertas zonas de nuestro país, por la inmigración o turismo, hace que la posibilidad de encontrarnos a estos pacientes sea bastante real.

Mas frecuente en sexo masculino y en niños o adultos jóvenes Mas frecuente en sexo masculino y en niños o adultos jóvenes. También se han descrito (desde los 2 meses a los 70 a.) Mayor frecuencia en el curso de cirugía sobre malformaciones músculoesqueléticas como el estrabismo, las hernias, la escoliosis, cirugía plástica, criptorquídia y cirugía dental. Las formas más graves se han descrito en casos de cirugía traumatológica de urgencia. Mortalidad del 80% en los 60, hasta un 5-10 % en la actualidad.

Fisiopatología En la pared del retículo sarcoplasmático esta la bomba de Ca . Bajo esta existe un canal de liberación Receptor de la RIANODINA (mutación del gen RYR1 localizado Cromosoma 19 ) Mutación en el receptor de Dihidropiridina. Regulación anormal de los receptores de rianodina y DHP, resultando la liberación masiva del calcio del retículo sarcoplasmático del músculo esquelético.

Fisiopatología Esta liberación anormal del calcio intracelular induce el mantenimiento de la contractilidad (rigidez muscular), e hipercatabolismo celular con mayor consumo de oxígeno( x3) y metabolismo anaeróbico.

Seguros Desencadenantes Fármacos Seguros Desencadenantes Benzodiacepinas Agentes inhalados Halogenados Ketamina Succinilcolina Propofol Barbitúricos Anestésicos locales Opiodes BNM no depolarizantes Anticolinesterasas Oxido Nitroso??? Fármacos Vasoactivos Droperidol * Fenotiacinas: Administrar con precaución

Clínica El comienzo de la crisis puede ser agudo, tras la inducción anestésica o bien puede aparecer tras varias horas. Esta variabilidad se debe a la distinta susceptibilidad genética de los sujetos y a los diferentes factores extrínsecos.

Clinica Rigidez Muscular: -En el 75% de casos. -En ocasiones, el primer síntoma es el espasmo de la musculatura masetera después de administrar succinilcolina y/o halotano. -Esto hace difícil o imposible la IOT. -Dura aproximada mente de 1 a 3 minutos. En estos casos lo que se debe hacer es detener la anestesia y la cirugía si ésta no es urgente, se mantendrá la ventilación con 02 al 100% y no se repite dosis de succinilcolina. -Este signo es considerado por numerosos autores como un signo de sospecha o pródromo de la HM.

Clinica 70 Hipercapnia: - CO2 espirado, súbito e inexplicable x 2 x 3 signo mas precoz de HM. Difícil corregir aun VT y FR. -Traduce el estado hipercatabolico.. - En este punto realizar un diagnóstico de exclusión (hipoventilación, desconexión, reinhalación, absorción de CO2 en la laparoscopia, plano anestésico superficial, otros cuadros hipermetabólicos). El diagnóstico de sospecha es fundamental. -La monitorización del ETCO2, ha disminuido la morbi-mortalidad.

Clinica Taquicardia: -Se asocia con aumento del ETCO2. - Aparece en el 90 % de HM . -Se asocia con aumento del ETCO2. -Una taquicardia súbita e inexplicable, si no se detecta aumento de ETCO2,suele ser el primer signo de HM. - Suele aparecer antes de la fiebre, y la rigidez. -Hacer d. d. con plano anestésico insuficiente, dolor, hipoxemia, hipovolemia, simpaticomiméticos, etc. -En este momento una gasometría indicaría una gran alteración de la PCO2.

Clinica Inestabilidad hemodinámica: Al principio la taquicardia se acompaña de HTA y GC por la estimulación del SNS en un intento por satisfacer las demandas que requiere el aumento del metabolismo. A medida que progresa el cuadro, aparece una disfunción miocárdica con hipotensión y fallo ventricular.

Clinica Trastornos del ritmo cardiaco: Se dan arritmias cardiacas del tipo , bigeminismo ventricular, extrasistolia ventricular multifocal y taquicardia o fibrilación ventricular, provocado por el incremento de los niveles séricos de potasio (rabdomiolisis),acidosis, la estimulación simpática.

Clinica Moteado cianotico: La tonalidad de la piel puede variar desde un eritema por vasodilatación intensa, en cara anterior cuello y torax, a palidez extrema por vasoconstricción, pasando por un aspecto moteado en parches por espasmo arteriolar temprano, ya que la cianosis por hipoxemia es un signo mas tardío. Este motedo es consierado por muchos patognomónico de HM.

Clinica Hipertermia: -El aumento de la Tª suele ser un signo tardío ya que la fiebre es el resultado y no la causa de las alt. BQ que se producen en el músculo. -La presentación es espectacular, con incrementos de 1-2º C cada 5 minutos hasta alcanzar valores incluso de 46º C. -La ETCO2 ,la taquicardia y la rigidez , suelen preceder a la hipertermia. -La monitorización de la Tª es recomendable en todo paciente sometido a anestesia general; en el paciente con riego de HM es obligatorio.

Complicaciones Tardías -Edema pulmonar. -Edema cerebral con convulsiones ceguera, parálisis o coma. -Insuficiencia renal aguda. -Coagulación intravascular diseminada. -Reacciones tardías: se han descrito crisis e HM en la URPA y en planta. No son tan graves como las intraQ, pero se han dado muertes. Cursan con fiebre moderada, taquicardia, discreta cianosis, hiperventilación y agitación.

Caracteristicas clinicas de HM Presentacion Clinica Cambios monitorización Cambios BQ Precoz Espasmo Maseteros Taquicardia y Taquipnea Contenedor de cal sodada se calienta y agota Arritmia Hiperventilación Incremento ETCO2 Arritmias. Ondas T picudas ECG Aumento d PaCO2 Acidosis. Hiperkalemia Intermedia Hipertermia al tacto Cianosis Desaturación sanguinea Hipertermia Desaturación Hiperkaliemia Aumento CPK Mioglobinuria Tardia Rigidez muscular Hemorragia mantenida Coluria Oliguria

Alteraciones de laboratorio La analítica sanguínea suele mostrar: -Hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria y metabólica, hiperpotasemia (que se normaliza tras revertirse el hipercatabolismo), -Mioglobinemia y mioglobinuria (coluria). -Hipertransaminasemia y cifras muy altas de CPK (aunque estas 2 últimas suelen aparecerá las 12-24 horas del episodio agudo). -Los factores de la coagulación pueden estar muy alterados en caso de existir CID

Diagnostico diferencial Sd. Neuroléptico maligno. Tto neurolépticos. Normocapnia. Tormenta tiroidea. Predomina Hipotensión. Feocromocitoma. Predomina HTA Hipertermia iatrogénica. Sepsis. Meningitis. Encefalitis Reacciones transfusionales. Lesiones Hipotalámicas. Alt. centro termorregulador Hipertermia medicamentosa. Administración preoperatória de atropina en exceso, ketamina, dopamina, droperidol, antidepresivos tricíclicos.

Enfermedades musculares y esqueleticas: -Distrofia Miotonica de Steinert. -Miotonia Congenita Thomsen Westphal -Distrofia muscular de Duchenne. ligado al cromosoma X -Enf. de Becker. ligado al cromosoma X -Osteogenesis imperfecta. -Sd. De King Denborough. Se acompaña siempre de HM. Se da sobre todo en varones de talla corta ,retraso mental, criptorquidia, cifoescoliosis, deformidad pectoral ojos en canto, cuello y escápalas alados.

Diagnostico - Clínico. - Biopsia Músculo: test de contracción con cafeína y halotano. - Genética.

Diagnostico El test de contracción con cafeína y halotano Valora la contracción de una biopsia muscular (habitualmente de cuádriceps) al exponerla al halotano y la cafeína, ambos agonistas de los receptores de rianodina. En el caso de existir una contractura anormalmente intensa de la pieza muscular, se considera indicativo de susceptibilidad de HM.

Diagnostico Los protocolos de la biopsia muscular difieren según se siga: - El protocolo norteamericano (97% de sensibilidad pero baja especificidad, con un 22% de falsos positivos). - El protocolo europeo, también conocido como el test de contractura in vitro (99% de sensibilidad y 94% de especificidad).

Diagnostico Diagnostico Genético esta indicado: • Test de contracción positivo • Miembro de la familia con test de contracción positivo. • Episodio clínico altamente sugestivo. • Miembro de la familia con una mutación causal. Detecta al 25 % de la población susceptible.

UTILIDAD PRACTICA EN NUESTRO MEDIO NINGUNA No se realizan en España. DIAGNOSTICO CLINICO

Predictores clinicos Escala de Larach Rigidez Muscular Rigidez generalizada 15 Rigidez del masetero 15 Mionecrosis CPK ≥ 20000 15 CPK ≥ 1000 15 Coluria 10 Mioglobina en orina ≥ 60 μg ∕ 5 Potasio ≥ mEq∕ L 3 Acidosis respiratoria PaCO2 ≥ 60 mmhg 15 ETCO2 ≥ 55 mmHg con VC 15 ETCO2 ≥ 60 mmHg con VE 15 Hipercarbia 15 Taquipnea 15 Incremento temperatura Incremento rápido 15 Temperatura ≥ 38.8 10 Compromiso Cardiaco Taquicardia 3 TV o FV 3 Escala de Larach

Escala clinica que permite predecir el grado de susceptibilidad del simdrome HM

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LA HM AGUDA 1-Pedir ayuda. Suspender cirugia. 2-Suspender anestésicos volátiles y succinilcolina una vez que se ha sospechado o diagnosticado la HM. 3-Hiperventilar al doble o triple del volumen minuto, con oxígeno 100%. 4-Administrar 2.5 mg/kg de Dantrolene sodico iv. Repetir cada 5´ hasta control síntomas. A veces mas de 10 mg/kg (hasta 30 mg/kg). Continuar con dantrolene al menos 36 hrs.(aprox. 1 mg/kg /6 hrs.). de un evento. La administración rápida de dantrolene sódico no produce alteraciones cardiovasculares ni pulmonares importantes. Por eso, no hay gran riesgo demostrado al administrar dantrolene ante sospecha de HM.

El dantroleno es un relajante muscular de acción rápida que impide la liberación de iones de Ca desde el retículo sarcoplásmico, de esta manera disminuye la espasticidad, se normaliza la función muscular y, finalmente, se revierten los cambios metabólicos.

5-Tratar la acidosis con bicarbonato - si no revierte rápidamente con el dantrolene. 6-Las arritmias usualmente responden al Tto de la acidosis y la hipercalemia. Si persisten o ponen en peligro la vida, se pueden usar los agentes antiarrítmicos comunes, con excepción de los agentes bloqueadores del calcio (pueden causar hipercalemia y colapso cardiovascular) al interaccionar con dantrolene 7-Monitorizar temperatura central.

8-Tratar la hiperkalemia con glucosa, insulina y calcio. 9-Si aumenta rápidamente la temperatura central, enfriar al paciente, en lo posible usar lavado nasogástrico con sueros fríos, lavado rectal y vesical, enfriar la superficie corporal. Suspender enfriamiento a 38.5º. 10-Si rabdomiolísis se evitar la administración de potasio parenteral. Después del control del episodio agudo, la hipokalemia persistente debe corregirse monitorizando cuidadosamente los niveles de potasio plasmático.

11-La mioglobinuria es común, se debe asegurar una diuresis adecuada con hidratación y uso de diuréticos. 13-Vigilar los parámetros de coagulación. peligro de CID. 14-Medir la CK cada 6 horas hasta que desciendan sus valores. La CK puede permanecer elevada hasta 2 semanas si episodio severo.

15-Vigilar la posible reaparición de síntomas 15-Vigilar la posible reaparición de síntomas. Monitorizar al paciente en una unidad de intensivos al menos 24 hrs.(72h) En un 24 % de los casos de HM se observa reaparición de la sintomatología. Durante todo el proceso debiera monitorizarse la temperatura central. 16-Si es necesario iniciar la gestión para recibir más dosis de dantroleno de hospitales cercanos.

Dantrolene Recomendaciones MHAUS - Deberá estar disponible en donde se administre anestesia general, incluyendo hospitales y centros de cirugía ambulatoria. - La MHAUS recomienda tener almacenados 36 viales. Muchos casos de HM responden inicialmente a 2'5 - 4'0 mg/Kg de Dantrolene pero algunos pacientes necesitan más dosis para controlar el episodio. Además la reagudización, es una posibilidad los primeros días. Finalmente, por la necesitad de continuar al menos 48 horas , a una dosis de alrededor de 1 mg/Kg cada cuatro horas. -Debe almacenarse en el quirófano o muy cerca de él, para que éste inmediatamente disponible si ocurre una HM. -Debido a la gran cantidad de viales, cada vial del producto contiene 20 mg de dantroleno y 3 g de manitol; se debe disolver con 60 mg de agua estéril apirógena ,necesario que tengamos a nuestra disposición personal asistencial que pueda ayudar en la preparación de la dilución.