Infecciones del Tracto Genital Inferior Dra. Miriam Salvo SAGIJ 2007

Son infecciones provocadas por uno ó más gérmenes endógenos o exógenos, que suelen ser transmitidas por vía sexual en la mayoría de los casos y que comprometen el futuro reproductivo de los pacientes. Dra. Miriam Salvo

Importancia Enfermedad infecto-contagiosa (gérmenes exógenos) Secuelas a largo plazo Transmisión vertical Carcinogenética Dra. Miriam Salvo

Factores que hacen a las adolescentes más susceptibles Localmente: la mayor frecuencia de ectopias, epitelios metaplásicos inmaduros, e inmadurez del sistema inmune Desde el punto de vista general (trastornos hormonales, dietas hipocalóricas, embarazo y puerperio, que alteran la inmunidad y favorecen las infecciones) Dra. Miriam Salvo

Enfoque de las infecciones del TGI Diagnóstico clínico y bacteriológico adecuado siempre que sea posible Tratamiento específico Prevención de secuelas para mantener un futuro reproductivo Estrategia educativa para prevención primaria y secundaria Dra. Miriam Salvo

Infecciones exógenas Parasitarias : Trichomonas Bacterianas: Gonococo, treponemas, haemóphylus, calymmatobacterium, Clamydias y micoplasmas Virus: HPV, Herpes Dra. Miriam Salvo

Trichomonas Vaginalis Epidemiología Efectividad de transmisión 70%. Sintomática/no. Asociación con otras ITS (gono- clamydia, VB). Actúa como vector Dra. Miriam Salvo

Tr. Vag. Diagnóstico Respuesta inflamatoria positiva. Citología detecta el 60-70%. Gold standard : observación directa pH aumentado o/a veces menor de 4.5. o Giemsa. El cultivo no puede descartarse hasta una semana aunque de negativo. Pap : sensibilidad =60-70% Dra. Miriam Salvo

Tr. Vag. Tratamiento Primera Elección: Metronidazol: 2 gramos monodosis Tinidazol: 500mg c/12hs.=7 días Alternativo: Metronidazol : 500 mg.c/12 hs.= 7días Embarazo: Metronidazol puede usarse en Trim. 2y 3 Siempre realizar tratamiento a la pareja. Dra. Miriam Salvo

Neisseria Gonorrheae Epidemiología -40-80% con poca o ninguna sintomatología. -16% en casos de EPI -período de incubación corto -transmisión rápida -puede ser recurrente Dra. Miriam Salvo

Neisseria Gonorrheae Fisiopatología Invade la mucosa endocervical, asciende al endometrio y por las microvellosidades sube a trompas. Sintomatología Génito-urinaria incluyendo glándulas parauretrales. General y diseminada(osteomielitis, endocarditis, perihepatitis) Dra. Miriam Salvo

N.G. Diagnóstico Directo Sensibilidad del 45% (endocérvix,uretra,ano,faringe) Reacción inflamatoria positiva Diplococcos G- intra y o extracelulares. Cultivo Medios selectivos (Tayer Martin, betalactamasas) Pruebas de sensibilidad Serología ELISA (sensibilidad del 90%) Diferenciar con otras neisserias:meningitidis, moraxella catarralis, acinetobacter baumannii. Dra. Miriam Salvo

N.G. A quién tratar? Personas con diagnóstico positivo y sus parejas Pacientes violadas y con violador desconocido Pacientes sintomáticas con diagnóstico compatible Embarazadas Dra. Miriam Salvo

N.G. Tratamiento. Con qué? Infecc.Gonocóccica no complicada (cuello-uretra-recto) cefixima 400 mg monodosis oral ceftriaxona 125 mg IM monodosis + Trat. Para clamydia Infecc. Gonocóccinca faríngea Ceftriaxona 125 mg. IM monodosis Dra. Miriam Salvo

N.G. Tratamiento Segunda elección Espectinomicina 2 gr. IM monodosis Ciprofloxacina 500 mg. VO monodosis Ofloxacina 400 mg. VO monodosis Levofloxacina 250 mg. VO monododis Tener en cuenta la alta prevalencia de la resistencia del gonococo a las fluoroquinolonas. Por lo tanto el tratamiento debería hacerse sólo con cefalosporinas en determinadas situaciones. Dra. Miriam Salvo

Granuloma Inguinal (Donovanosis) Agente: klebsiella granulomatis (calymmatobacterium) Diagnóstico: cuerpos de Donovan en cultivo de tejido. Tratamiento -doxiciclina: 100 mg.c/ 12hs 3 semanas -azitromicina: 1 g/día una vez/sem.= 3 sem. -ciprofloxacina: 750 mg.c/ 12 hs=3 sem. -eritromicina base: 500mg.c/6 hs.=3 semanas -trimetoprima-sulfa: c/ 12 hs. =3 semanas Cuando no existe evidencia de mejoría los primeros días de tratamiento algunos agregan gentamicina 1 mg/kg I.V. c/ 8 hs. Dra. Miriam Salvo

Chancroide Agente: haemophylus ducreyi Importancia adicional: es cofactor en la transmisión de HIV como el treponema y el herpes. Diagnóstico: cultivos pero como no existe en todos lados: úlcera dolorosa+adenopatía inguinal supurada sugiere chancroide. Tratamiento -azitromicina 1g monodosis -ceftriaxona 250 mg IM monodosis -ciprofloxacina 500 mg c/12 hs. 3 días -eritromicina base 500 mg c/8 hs. 7 días Dra. Miriam Salvo

Chancroide. Seguimiento Reexaminar a los 3 días para evaluar mejoría subjetiva sintomática y a los 7 días la mejoría debe ser objetiva. Si a los 7 días no hay respuesta: Reconsiderar el diagnóstico Pensar en otra ITS Considerar la posibilidad del VIH Pensar en que no se cumplió el tratamiento Dra. Miriam Salvo

Clamydia Trachomatis Por qué es un problema? 60-80% de casos asintomáticos afecta pacientes ginecológicas y obstétricas deja secuelas que pueden ser invalidantes elevado costo del método de diagnóstico que conlleva a un subregistro de prevalencia Dra. Miriam Salvo

C.T. Localización Uretra: Sindrome disuria-frecuencia. Sed.infeccioso Cuello: Cervicitis purulenta Glándulas Parauretrales: Skenitis, bartholinitis Afectación sistémica E.P.I. Embarazo: Abortos y Ab.recurrentes,RPM, PrT. Neonatos: RN bajo peso Infección neonatal Dra. Miriam Salvo

C.T. Diagnóstico Aislamiento en cultivos celulares (HELA 229, BHK 21, Mc Coy). Detección de antígenos de CT en la muestra clínica Detección de anticuerpos: fijación de complemento, microinmunofluorescencia, inmunofluorescencia contra el cuerpo de inclusión, ELISA, detección de la HSP (heat shock protein) Pruebas moleculares (PCR-LCR) Dra. Miriam Salvo

C.T. Tratamiento Qué debemos tener en cuenta: Localización de la infección Tipo de paciente Falta de respuesta a los beta lactámicos Ciclo de desarrollo largo Costo Dra. Miriam Salvo

C.T. Qué usamos? Primera elección: -Azitromicina 1g monodosis -Doxiciclina 100 mg c/12hs = 7 días Alternativo: -Eritromicina base 500 mg.c/6 hs=7 días. -Eritromicina etilsucc. 800 mg.c/6 hs.=7 días -Ofloxacina 300 mg.c/12 hs.= 7 días -Levofloxacina 500 mg/día=7 días Dra. Miriam Salvo

C.T. Consideraciones post- tratamiento No RS hasta 1 semana post tratamiento con monodosis No RS hasta terminar el tratamiento de 7 días Realizar cultivos post tratamiento sólo si se usó eritromicina ELISA y Ac. Monoclonales no sirven para control terapéutico. Dra. Miriam Salvo

C.T. Serotipos L1-2-3 Linfogranuloma venéreo: compromiso multisistémico. Endémico en Asia, Africa y América del Sur. Diagnóstico: aislamiento del serotipo en cultivos celulares de bubón, úlceras, recto, cuello y/o uretra. Fijación de complemento mayor de 1:64 y microinmunofluorescencia. Tratamientos: -Doxiciclina 100 mg c/12 hs.=3 semanas -Eritromicina base 500 mg c/6 hs. =3 semanas Dra. Miriam Salvo

Ureaplasma Urealyticum Micoplasma Hominis Infección del TGS a partir del cuello uterino, (puede ser transportado por los espermatozoides EPI, endometritis, infertilidad) Infecciones obstétricas Clínica: vaginitis, cervicitis, bartholinitis, uretritis, corioamnionitis, aborto espontáneo, fiebre post parto, endometritis post parto o post cesárea,RPM, pret. Dra. Miriam Salvo

U.U. y Micoplasma Tratamiento Ureaplasma Tetraciclina base 2g/d=7-14 días Doxiciclina 200 mg/d=7-10 días Eritromicina 2g/d=7-10 días Azitromicina 1gc/7días=2 dosis O 1g/1ºdía y 500 mg/d=2 días Quinolonas dosis como CT Mycoplasma hominis Se puede usar clindamicina sistémica en lugar de eritro El resto es similar Dra. Miriam Salvo

Human Papiloma Virus HPV Existen alrededor de 106 tipos de HPV Virus de bajo riesgo tipos 6 y 11 Virus de alto riesgo 16 y 18 Existen variaciones geográficas de los diferentes tipos (45 en Africa, 39 y 59 en América del Sur. Muchas infecciones son subclínicas Tiene potencial oncogénico Dra. Miriam Salvo

HPV. Diagnóstico Citología exo y endocervical (20-40% de falsos negativos Colposcopia: 70-90% de efectividad diagnóstica Histología de las biopsias Estudios moleculares de ADN viral(hibridización, captura híbrida, PCR) Dra. Miriam Salvo

HPV. Tratamiento Debe ser personalizado, de acuerdo a la edad, paridad, severidad de las lesiones y posibilidades terapéuticas del medio. Dra. Miriam Salvo

HPV. Tratamiento II Químicos: Acido tricloroacético, podofilina, 5-flu, interferón, imiquimod. Quirúrgicos: criocirugía, Leep, láser, electrobisturí Vacunas Dra. Miriam Salvo

Herpes Virus Los tipos 1 y 2 tienen un 50% de homología en su genoma viral. Transmisión rápida Gran cantidad de portadores Primoinfección con afectación del estado general (serodiagnóstico negativo hasta 2 ó 3 semanas más tarde Recurrencias Dra. Miriam Salvo

Herpes Virus. Diagnóstico Citodiagnóstico Cultivo viral en líneas celulares Detección de antígenos (anticuerpos mono o policlonales) Detección de anticuerpos por Elisa o Fijación de complemento) Glicoproteías I y 2 Dra. Miriam Salvo

HSV. Tratamiento Fase aguda -Aciclovir 400 mg. c/ 8 hs. 7-10 días -Valaciclovir (ester valina del aciclovir) 1 g. c/12 hs. 7-10 días -Fanciclovir 250 mg. c/8 hs. 7-10 días Recurrencias -Aciclovir: 400 mg c/8 hs. 5 días/ u 800 mg. c/12 hs 5 días/ u 800 mg. c/ 8 hs. 2 días -Valaciclovir: 500 mg c/ 12 hs= 3 días ó 1 g/día 5 días -Famciclovir 125 mg c/12 hs. 5 días 1 g c/ 12 hs. 1 día Dra. Miriam Salvo

Molusco Contagioso Lesión dermatológica característica El diagnóstico clínico generalmente es suficiente pero puede confirmarse por serología e histología El tratamiento es la extirpación de las lesiones por curetaje o crioterapia En lesiones floridas o simultáneas con HPV/HSV descartar HIV Dra. Miriam Salvo

Lúes. Treponema Pallidum Transmisión horizontal y vertical 50% de niños de madres positivas son prematuros, mortinatos o mueren dentro del mes de vida La lesión inicial puede pasar inadvertida Durante el período de latencia es asintomática Durante el secundarismo o terciarismo puede simular variedad de enfermedades Dra. Miriam Salvo

Lúes. Diagnóstico Identificación de espiroquetas en campo oscuro Serología a- Reacciones no treponémicas (VDRL-RPR) b- Reacciones treponémicas (FTA-Abs y TPHA, IgM sifilítica, PCR, western blot) Dra. Miriam Salvo

Lúes. Tratamiento Sífilis primaria y secundaria -penicilina benzatínica 2.4 millones una dosis En alergia: -doxicilina 100 mg. c/12 hs. 14 días -tetraciclinas 500 mg. c/6 hs. 14 días Estudios limitados: ceftriaxona 1g/d=8-10 días Datos preliminares: azitromicina 2g puede ser efectiva Dra. Miriam Salvo

Lúes. Tratamiento En la paciente embarazada debe usarse penicilina, y si existe alergia realizar desensibilización previa. Dra. Miriam Salvo

Profilaxis de las ITS Desarrollar programas de educación dirigidos a la población de riesgo Incentivar las RS monogámicas, la reducción del número de parejas y el uso del preservativo Establecer un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado Mantener la vigilancia epidemiológica Dra. Miriam Salvo