Modelo de Gestión de Salud de la Nefritis Lúpica Basado en la Problemática Clínica y su Impacto Socio-Sanitario en la Región Caribe Colombiana Gustavo José Aroca Martínez MD, Esp Med Interna, Nefrología Profesor de Nefrología - Universidad Simón Bolívar Líder grupo de Investigación en Nefrología - Colciencias Candidato a Doctor en Educación e Investigación Director Dr. Pedro López Eiroá

Producción y Transmisión a cargo del Campus Virtual Centro Panamericano de Estudios Superiores

Contenido Planteamiento del problema. Marco Teórico. Metodología. Análisis y discusión de resultados. Conclusiones y recomendaciones.

Producción y Transmisión a cargo del Campus Virtual Centro Panamericano de Estudios Superiores

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este momento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito del Centro Panamericano de Estudios Superiores

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define “Salud “ como: «Un estado completo de bienestar físico, mental y socio-afectivo, no solo la mera ausencia de enfermedad o malestar» (Conferencia Sanitaria Internacional, Nueva York , 22 de julio de 1946) “Enfermedad”: Cualquier perturbación de estos aspectos. INTRODUCCIÓN Bienestar Físico Mental Socio-afectivo Scully J., EMBO. 2004; 5(7):650–3.

Clasificación de las Enfermedades Artritis reumatoide Artritis reactiva Algunas dermatitis Celiaquía Enfermedad de Behçet Enfermedad de Whipple Esclerodermia Esclerosis lateral amiotrófica Esclerosis múltiple Espondiloartropatía Fibromialgia Fiebre reumática Granulomatosis de Wegener Lupus eritematoso sistémico Síndrome antifosfolípidos Policondritis recidivante Polimiositis y dermatomiositis Polirradiculoneuropatía Psoriasis Púrpura trombocitopénica Sarcoidosis Síndrome de fatiga crónica Síndrome de Guillain-Barré Síndrome de Sjögren Vasculitis sistémica Vitiligo Específicas de órgano Multi-sistémica Genéticas Congénitas Nutricionales Metabólicas Degenerativas Autoinmunes Inflamatorias Endocrinas Mentales Endógenas Ambientales Exógenas Multi-factoriales Riñones Piel y mucosas Sistema músculo esquelético Sistema cardiovascular Sistema nervioso Sistema respiratorio Pons-Estel et al., Lupus. 2013; 22(9):899–907

Lupus Eritematoso Sistémico (LES) Berczi et al., NeuroImmune Biol; 2003; 3:495–536. Tsokos., N Engl J Med. 2011; 365(22):2011–121 Severiche et al., Rev Colomb Reumatol. 2014; 21(4):183–92.

Afro-descendiente o Latinoamericano Nefritis Lúpica (NL) 33% NL 95% LES 5 años 3% Restante a los 10 años Tasa de supervivencia 88% LES Afro-descendiente o Latinoamericano Caucásico González et al., Rev Colomb Reumatol. 2006; 13(4): 307-33. Keller et al., Med Care. 1999;37 (5 Suppl):MS51-60. Bernatsky et al., Arthritis Rheum. 2006; 54(8):2550–7.

Múltiples genes predisponen a LES. LES -Etiopatogenia Múltiples genes predisponen a LES. Deficiencia homocigota de componentes del complemento (C₁q, C₂ y C₄) mayor riesgo. Se asocian a señal de células B, toll like receptors y función neutrofilica. Muñoz et al., Rev Colomb Reumatol. 2013; 20(3):141–7. Contreras et al., Kidney Int. 2006; 69(10):1846–51. Cervera et al., Medicine. 2003; 82(5):299–308.

Clasificación ISN/RPS de la Nefritis Lúpica LUZ: Normal IF: Depósitos mesangiales. Clínica: Asintomático Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima LUZ: Hipercelularidad mesangial, expansión mesangial Clínica: Proteinuria y/o hematuria mínima Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mesangial III (A) lesiones activas; III (A/C) lesiones activas y crónicas; III (C) lesiones crónicas Clínica: proteinurialeve-hematuria microscópica, Sind. nefrótico o IR en 20 %. Responde a terapia con corticoesteroides. Usualmente no progresa a falla renal Clase III: Nefritis lúpica focal (≤ 50% glomérulos) Ruiz et al. Nefrologia. 2012;32 Suppl 1:1-35

Clasificación ISN/RPS de la Nefritis Lúpica LUZ: Normal IF: Depósitos mesangiales. Clínica: proteinuria hematuria falla renal sin tratamiento en 5 años Clase IV: NL difusa (≥ 50% glomérulos) segmentaria (IV-S) o global (IV-G) Clínica: Síndrome nefrótico persistente. HTA en 30% de los pacientes Clase V: Nefritis lúpica membranosa LUZ: > 90 % de glomérulos globalmente esclerosado sin actividad residual Clínica: Insuficiencia renal Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada Ruiz et al. Nefrologia. 2012;32 Suppl 1:1-35

NL -Índices de Actividad /Cronicidad Índice de Actividad: Es un sistema de puntaje de las lesiones son generalmente irreversibles, la mayoría son cicatrices, y producen función anormal Ruiz et al. Nefrologia. 2012;32 Suppl 1:1-35

Factores que Pueden Influenciar el Pronóstico de la Nefritis Lúpica Edad Sexo Raza Estado socioeconómico Social y Demográficos Polimorfismos Anti-dsDNA Anti-C1q Anti- fosfolipídicos Receptores Fc Otros Genética y aspectos inmunológicos Clasificación de la ISN/RPS Indice de actividad y cronicidad Medias lunas y necrosis fibrinoide Atrofia tubular y fibrosis intersticial Transición Localización de los depósitos inmunitarios (subendotelial, trombosis capilar) Histopatología Creatinina ↑ Síndrome nefrótico Falla en la remisión en el primer año Hipertensión arterial persistente Hipocomplementemia Anemia Clínica y laboratorio Anticuerpos antinucleares (títulos) Anti-DNA  tipo, actividad y títulos Cluster de anticuerpos Anti-nucleosoma y anti - C1q. Complemento (C3, C4, C5b -9, Citoquinas (IL-6, IL-2R). TWEAK. MiRNA fragmentos de activación del complemento Monitoreo de los Pacientes con Nefritis Lúpica Balow JE. Lupus. 2005;14(1):25-30.

Tratamiento de la NL en los últimos 80 años 50 años sin nuevos Medicamentos!!! Aroca et al., Nefrología. 2015; 35(1):118–20

Tratamiento de la NL - 2016 Inducción Mantenimiento Ciclofosfamida IV Mofetil micofenolato (MMF) Azatriopina (AZA) Inducción Mantenimiento Han finalizados y están en curso: ensayos aleatorizados (Belimumab, abatacept, Atlas, Nobility, etc) Grandes avances en el conocimiento de su inmunopatogénesis Aroca et al., Nefrología. 2015; 35(1):118–20

Cronograma evolutivo de su desarrollo NefroRED: Cronograma evolutivo de su desarrollo

Principales Estudios Realizados en la Región Caribe Colombiana 2010 Quintana et al., Autoimmunity Reviews 9 (2010) 750–755 2014 Arroyo et al., Rev. Colomb. Nefrol. 2014; 1(2), 57-64 Aroca et al., Rev. Colomb. Nefrol. 2014; 1(2), 57-64 2015 Aroca et al., Clin Exp Rheum, 2015, 33(3): S47-S47 2016 Egea et al., Front. Immunol. 2016; 6 (Sup)

Diseño Metodológico – Tipo de Estudio [Aplicada] Finalidad [Cuali-cuantitativo] Carácter de Medida [Campo] Marco de Lugar [Experimental] Profundidad [Longitudinal] Temporalidad Tipo de Investigación

Diseño Metodológico – Área de Estudio Barranquilla (Atl, Col) 1.112.889 habitantes (DANE, 2017) Superficie 154 km²2 Mayor Centro Urbano de la Región Comercial Laboral Salud (Remisiones)

Diseño Metodológico – Población y Muestra Universo El universo esta conformado por los pacientes biopsiados en la Clínica de la Costa que hayan sido atendidos en el servicio de Nefrología de la Clínica de la Costa entre 2014 y 2016. 69 Pacientes Población La población fueron todos aquellos pacientes con biopsia renal compatible con el diagnostico de LES que asistieron a los controles entre 2014 y 2016, que se encuentren actualizados o dentro del directorio a actualizar. Tamaño de Muestra La muestra fue seleccionada utilizando un muestreo aleatorio simple (Duffau T., 1999) . Se utilizó la siguiente fórmula para el tamaño muestral: calcular 𝑛= 𝑁∗ 𝑍 2 ∗𝑃∗𝑄 𝑁−1 ∗ 𝑒 2 + 𝑍 2 ∗𝑃∗𝑄 𝑛 ó𝑝𝑡𝑖𝑚𝑎 = 𝑛 1+ 𝑛 𝑁 𝑛= 69∗0.8∗0.2∗ 1,96 2 0.05 2 ∗69 + 1,96 2 ∗0.8∗0.2 =54 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑛 ó𝑝𝑡𝑖𝑚𝑎 = 54 1+ 54 121 =30 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 N: Número de personas que componen la población a estudiar ε: Margen de error acotado con respecto a la muestra, 5% máximo. P: Es el porcentaje de personas que entran en remisión luego de dos años de seguimiento y farmacoterapia Q: 1 – P Z: Valor Tabular de la Normal estándar para una confianza del 95% (1,96). n Tamaño de muestra estimado 𝑛 ó𝑝𝑡𝑖𝑚𝑎 Tamaño de muestra óptimo

Modelo de Seguimiento y Captura de Datos Diseño Metodológico Modelo de Seguimiento y Captura de Datos Inicio del Tratamiento Inducción Pac. Con Dx Presuntivo de Nefritis Lupica Var. Socio-demográficas Var. Clínicas Tratamiento Biopsia Renal Dx Confirmado de Nefritis Lupica Hemograma Función Renal Análisis Urinario Inmunología Calidad de Vida 1er Control 2do Control

Variables e Instrumentos de Captura de Datos Diseño Metodológico Variables e Instrumentos de Captura de Datos Inicio del Tratamiento Inducción Var. Socio-demográficas Var. Clínicas Tratamiento Hemograma Función Renal Análisis Urinario Inmunología Calidad de Vida Historia Clínica del Paciente Laboratorio Clínico Evolución Clínica Encuesta GENCAT

Diseño Metodológico – Análisis Estadístico

Resultados – Sociodemográficos Distribución por Rango Etario 10% (n: 3) 13% (n: 4) 17% (n: 5) 40% (n: 12) 10% (n: 3) 7% (n: 2) 3% (n: 1) 0% 5% 15% 20% 25% 30% 35% 45% 21 - 25 años 26 - 30 años 31 - 35 años 35 - 40 años 41 - 45 años 46 - 50 años 51 - 55 años Distribución por Rango Etáreo Hombre Mujer 93% Distribución por Genero

Resultados – Sociodemográficos Este estudio describe el comportamiento clínico-patológico de la NL en 30 pacientes pertenecientes a la Región Caribe Colombiana. La mayoría de los pacientes fueron mujeres (93%, relación mujer: hombre de 8:1). La prevalencia de Nefritis Lúpica (NL) fue diferente según los grupos etarios y el curso de la enfermedad, predominando en la adultez joven (30 – 40 AÑOS), en el 40% de los pacientes, siendo poco frecuente en mayores de 50 años. El 47% de pacientes fueron mujeres en edad reproductiva, lo cual podría explicarse por los cambios hormonales que experimentan durante la adolescencia, embarazo y periodos menstruales que desbalancean el sistema inmunológico.

Resultados – Parámetros de laboratorio (1) Visita Inicial 1er Control 2do Control Hemograma Hb [12 – 16 g/dL] 10,91±1,77 11,07±1,41 10,08±1,31 LEU [5 – 10*10³ mm³] 7.426,23±2.304,39 6.590,67±2.319,62 7.848,33±2.765,95 NEU [45 – 65*10³ mm³] 55,43±10,80 54,07±11,65 52,63±10,29 LINF [22 – 44*10³ mm³] 34,80±10,27 36,00±11,18 38,46±10,18 PLAQ [150 – 450*10³ mm³] 263.367±70.140 286.900±77.304 278.583±70.233 ALB [3.5 - 5.5 g/dL] 3,55±1,09 3,64±1,21 3,98±1,05 Los niveles promedio de hemoglobina (Hb = 9mg/dL) estuvieron por debajo del rango normal para mujeres (11 – 13 mg/dL). Al inicio del tratamiento, el 50% de los pacientes tenían en el primer control anemia moderada y esta persistió hasta el final del tratamiento

Resultados – Parámetros de laboratorio (2) Visita Inicial 1er Control 2do Control Función Renal CrSr [0.6 - 1.3 mg/dL] 1,09±0,65 1,14±0,54 1,46±0,49 BUN [7 – 18 mg/dL] 26,31±14,16 23,24±9,82 26,10±10,07 Ur [15 – 38 mg/dL] 41,58±18,69 48,71±18,79 39,27±11,61 Prot 24hrs [VN < 150 mg/dL] 2222,43±1859,31 1832,61±1526,42 2229,57±1127,23 TFG [90 – 120 ml/min/m²] 75,36±27,39 70,02±25,97 50,52±20,06

Resultados – Parámetros de laboratorio (3) Visita Inicial 1er Control 2do Control Análisis Urinario Hematíes [<3 * Campo] 23 [76,67%] 25 [83,33%] 19 [63,33%] Leucocituria [1 - 3 * Campo] 14 [46,67%] 6 [20%] 10 [33,33%] Cilinduria [Negativo] Proteínas [<15 mg/mL] 27 [90%] 30 [100%] Glucosa [Negativo] 4 [13,33%] 2 [6,67%]

Resultados – Parámetros de laboratorio Visita Inicial 1er Control 2do Control Inmunología C3 [90 – 180 mg/dL] 74,02±35,35 71,30±32,19 82,70±17,37 C4 [10 – 40 mg/dL] 28,95±12,79 31,99±18,90 36,73±9,94 ANAS [Negativo] 24 [80%] 23 [76,67%] AntiDNA [Negativo < 45 UI/ml] 76,81±60,00 83,23±50,07 79,23±53,54 Se constató positividad de Anti-DNA (35%) e hipocomplementemia (46%), confirmando la agresividad de la NL. Los títulos de Anti-DNA se mantuvieron por encima del valor umbral (> 45 UI/ml) en todos los controles, mostrando persistencia de la actividad de la NL.

Resultados – Calidad de Vida ASPECTO DE LA CALIDAD DE VIDA Visita Inicial 1er Control 2do Control Bienestar Emocional (BE)* 33,9 ± 28,6 49,4 ± 32,4 62,1 ± 30,4 Relaciones Interpersonales (RI) 66,7 ± 32,5 77,2 ± 28,1 82,0 ± 23,9 Bienestar Material (BM) 16,9 ± 24,6 16,9 ± 23,0 25,0 ± 29,5 Desarrollo Personal (DP)* 50,7 ± 25,7 62,5 ± 28,3 70,7 ± 24,3 Bienestar Físico (BF)* 10,9 ± 14,4 22,3 ± 20,7 31,8 ± 28,7 Autodeterminación (AD) 69,1 ± 22,3 75,5 ± 21,1 78,5 ± 21,7 Inclusión Social (IS) 64,3 ± 28,9 71,3 ± 29,0 72,4 ± 30,4 Derechos (DE)* 2,5 ± 3,3 3,6 ± 4,5 5,6 ± 6,1

Resultados – Calidad de Vida (1) En los primeros controles los pacientes con NL se encontró un baja calidad de vida [Bienestar Material (16,9), Relaciones Interpersonales (66,7), Desarrollo Personal (50,7), Bienestar Físico (10,9), Auto-Determinación (69,1), Inclusión Social (33,9)]. A partir del tercer control aumentaron las puntuaciones globales de la Calidad de Vida de los pacientes. En aquellos con la puntuación más alta que el promedio, el mejoramiento en su calidad de vida fue significativo, especialmente para Bienestar Emocional, Relaciones Interpersonales, Bienestar Físico y Derecho. En el 80% de los pacientes se observó un cambio positivo en la mayoría de los aspectos de Calidad de Vida con el Tratamiento Farmacoterapéutico y la mejora resultante en sus parámetros vitales tales como Hb, TGF y C₃ y C₄. Rivera et al., Nefrología. 2000; 20(5):41–4. Shlipak et al., J Am Soc Nephrol. 2005; 16(12):3477–84. Quintana et al., Autoimmun Rev. 2010; 9(11):750–5.

Resultados – Calidad de Vida (2) Los pacientes con indicadores positivos en las RI, mostraron una mejoría significativa en las relaciones con la familia y personas de su entorno. La mayor correlación se observó entre BE y RI; para sentimientos negativos (BE) y contactos sociales positivos y gratificantes (RI). DP se asoció con BF: Menos dolores articulares Vs. mejor sueño. La Autoestima (AD) estuvo baja al inicio de su tratamiento y en fase de exacerbación de la enfermedad, que le imposibilitaba trabajar y se sentían como una carga económica. Siendo el 98% de los pacientes mujeres, si se valoriza su trabajo no remunerado en el hogar, se triplica el peso económico de la incapacidad generada por la NL. En la dimensión Inclusión Social, alrededor del 80% de los enfermos, manifestaron carecer de los apoyos necesarios para participar activamente en la vida de su comunidad. Leffondre et al., Nephrol Dial Transpl. 2014;1–7. Li et al., Free Radic Biol Med; 2014; 76C:278–85. Ariza et al., Ter Psicol. 2010; 28(1):27–36.

Resultados – Repuesta al TTP y la Calidad de Vida Al igual que publicaciones previas, se encontró asociación entre los valores de C₃, Proteinuria en 24hrs y Creatinina Sérica (CrSr), confirmando que estos tres son marcadores puntuales para NL. Los Aspectos de Calidad de Vida, se organizaron en tres grupos asociados. Un primer grupo compuesto por BF, AD y RI. El segundo grupo por IS, DR y BE. El tercer grupo por BM y BP. Se pudo observar asociación entre la disminución de los niveles de Anti-DNA y la mejoría en el BE y de este con las mejorías en los aspectos de DR e IS. De Zubiria et al., Autoimmune Dis. 2012; 2012:849684. De Los Ríos et al., Nefrología Clínica.; 2003. p. 302–8. Sandín et al., Rev Espec Salud Pública. 2008; 82:261–72.

Modelo Sanitario Propuesto para NL Presentación y Evolución Clínica Calidad de Vida Adherencia al Tratamiento Caggiani et al., Pediatr Rev. 2006; 27(9):323–30. Schmid et al., Rev Arg Reum. 2013; 24(3000):28–32. Ruiz et al., Med Clin (Barc). 2013; 141(12):533–42.

Modelo Sanitario Propuesto para NL

Modelo Sanitario Propuesto para NL

Resultados – Cumplimiento de Objetivos Se pudo cumplir con el objetivo general de “Establecer el cuadro clínico y factores de riesgo de los pacientes con Nefritis Lúpica (NL), determinando los elementos clave en su pronóstico incluyendo el impacto socio-sanitario, con el objeto de mejorar la gestión de la enfermedad tanto para el enfermo como para el Sistema de Salud en la Región Caribe Colombiana”. Se probó que los aspectos de la Calidad de Vida están relacionados con la evolución clínica del paciente desde una visión holística del equipo de salud, vinculando su Bienestar Emocional , su Desarrollo Personal e Inclusión Social, con la revisión y ajuste periódico del Tratamiento Fármaco-terapéutico.

Resultados – Cumplimiento de Objetivos Objetivo Especifico 1 Se pudo “establecer el cuadro clínico y los factores de riesgo de los pacientes con NL con base a la tipificación de los factores asociados a la enfermedad”. Dentro del cuadro clínico, la anemia y el deterioro de la función renal fue critico para los pacientes. La hipocomplementemia y el aumento de Anti-DNA, fueron factores de riesgo para la repuesta al tratamiento.

Resultados – Cumplimiento de Objetivos Objetivo Especifico 2 Se lograron “Determinar los elementos clave para el pronóstico de la NL en función de factores sociodemográficos, inmunológicos y clínicos con los hallazgos histopatológicos en el pronóstico renal para establecer su importancia en el pronóstico de la enfermedad”. Se estableció la importancia de la biopsia oportuna y la determinación histopatológica del tipo de NL. La referencia temprana al Nefrólogo, es fundamental para la buena respuesta al tratamiento.

Resultados – Cumplimiento de Objetivos Objetivo Especifico 3 Se logró “Establecer el impacto socio-sanitario que refleje las diferentes características en el entorno familiar de los pacientes con NL en la Región Caribe colombiana estableciendo un mapa etiológico de la enfermedad en la población de la Región Caribe Colombiana”. Los resultados mostraron que la NL causa un efecto devastador en los aspectos de Bienestar Emocional, Físico, Relaciones Interpersonales e Inclusión Social, poniendo en evidencia la multiplicidad de factores etiológicos que deben ser abordados desde las políticas públicas sanitarias.

Resultados – Cumplimiento de Objetivos Objetivo Especifico 4 Se logró “Proponer un Modelo de Gestión de Salud de la NL en la región Caribe Colombiana”. Dicho modelo se centra en la atención integral del paciente, incorporando la clínica, la evaluación de su calidad de vida y el tratamiento. Se integra al paciente en un marco transdisciplinario, sumando al control clínico a un equipo terapéutico interdisciplinar y modernas tecnologías provenientes de las TIC’s, empoderando al paciente en su propio control.

Conclusiones Conclusiones Respecto al Objetivo 01 Los factores asociados con el desarrollo de la NL para un mejor abordaje de la enfermedad y clasificar el riesgo de cada paciente, fueron: raza latina, edad, presencia de anticuerpos Anti-DNA, y disminución de Complemento C₃. La población estudiada cursó con Nefritis Lúpica agresiva, con altos títulos de Anti-DNA, hipocomplementemia y proliferación mesangial severa observada por histopatología. Comentario: Estos resultados se condicen con publicaciones previas, que atribuyen a nuestra población latina, un alto acervo genético afro-descendiente.

Conclusiones Conclusiones Respecto al Objetivo 02 La proteinuria; además de posibilitar un diagnóstico oportuno, fue un factor predictivo de respuesta al tratamiento, permitiendo hacer inferencias sobre el comportamiento de la NL, sobre el funcionamiento renal. La evaluación de la creatinina sérica, con un bajo índice de cronicidad en la histopatología y comenzar precozmente los procesos de inducción farmacológico según los criterios aceptados como evidencia, fueron factores de buen pronóstico y de evitación de la cronicidad de la enfermedad.

Conclusiones Conclusiones Respecto al Objetivo 03 La calidad de vida estudiada con la escala Gencat, mostró al inicio la presencia de depresión y baja autoestima. Muchos de ellos no lograban mantener buenas relaciones interpersonales, ni proyectar sus metas para su futuro, asociadas a un pobre cuidado de sí mismo. A partir de los terceros controles, el cambio fue significativo. Los pacientes manifestaban alcanzar y mantener una mejor auto-estima y autopercepción. Estos hallazgos pudieron relacionarse con una buena respuesta al tratamiento.

Conclusiones Conclusiones Respecto al Objetivo 03 Al inicio, la situación de estrés que afectaba a los pacientes, motivada por su enfermedad, su precaria situación económica y el deterioro de las relaciones interpersonales, generaba un círculo vicioso de afectación psicológica con su impacto sobre lo físico. Un hallazgo positivo en los sucesivos controles establecidos en el modelo, fue la mejora observada la percepción de su calidad de vida, destacando este hecho como una externalidad positiva propia de la intervención sanitaria integral. Algunos pacientes perdían interés en tomar decisiones con respecto a su vida. Se transforman en dependientes y obligados a realizar lo que los otros les digan, agravado este aspecto cuando la enfermedad evoluciona a la fase crónica e incapacitante si no es detectada y tratada precozmente. Esta precocidad, es otro logro observado por el modelo propuesto.

Conclusiones Conclusiones Respecto al Objetivo 03 La situación económica agravaba la cobertura de sus necesidades básicas y no posibilitaba una alimentación saludable. Estos aspectos escaparon a las posibilidades de la investigación, quedando expresamente establecida la recomendación de general políticas públicas sanitarias que contemplen integralmente a cada persona humana, sana o enferma.

Conclusiones Conclusiones Respecto al Objetivo 04 El modelo de gestión de riesgo de la NL, desarrollado y basado en gestión de casos e integrados por redes de servicios, puede ser una respuesta de alto impacto para esas poblaciones de pacientes, pero también es una estrategia que puede adaptarse al control de todas las enfermedades crónicas. NefroRed© como herramienta tecnológica o software desarrollado dentro del modelo, permite el seguimiento de los pacientes, generando alertas tempranas, mejorando la adherencia, avisos de recaídas, es un instrumento de uso médico confiable y fácil de utilizar por parte del paciente y el médico tratante. CCM® y CheckUp® herramientas informáticas integradas a NefroRed® permiten georreferenciar al paciente, identificar características y factores ambientales del mismo, así como llevar un seguimiento completo en tiempo real, permitiendo un monitoreo continuo e inmediato sobre la condición del paciente y establecer las acciones correctivas.

Conclusiones derivadas de la comprobación de la Hipótesis de Investigación «El conocimiento de la problemática clínica y el impacto socio sanitario de la Nefritis Lúpica en la Región Caribe Colombiana, permitirá desarrollar programas de salud que beneficien a los pacientes que la padecen otorgándoles una mejor calidad de vida» La integración de los ítems de calidad de Vida y la Farmacoterapia, permitió generar un modelo de manejo integral del paciente, siendo él mismo el centro de atención y no la enfermedad. Se ha demostrado el impacto positivo de “conocer la problemática clínica y el impacto socio sanitario de la NL en las poblaciones de la Región Caribe Colombiana”, pudiendo lograr adherencia al tratamiento, un seguimiento dinámico realizado por el equipo de salud, en el cual el paciente se siente centro de la atención como persona humana. De manera insensible, pero continua, va modificando sus creencias culturales inmovilizadoras y se auto empodera de la necesidad e importancia de seguir su tratamiento. El “desarrollo de este modelo/programa de salud, impacta en la calidad de vida global”, restablece los lazos con la sociedad y facilita una mejor resolución de la ecuación costo beneficio. Seria deseable ampliar el campo de acción de estas estrategias sanitarias a nivel de las EPS y del sistema de salud, sistematizando el manejo de esta patología de alto costo, sobre todo que existe una demanda oculta para la cual el número total de pacientes se desconoce.

Aportes de la Investigación Aporte Técnico-científico Como parte de la investigación se ha desarrollado una tecnología informática que posibilita en tiempo real el seguimiento de los pacientes, evaluar su riesgo de complicaciones y generar alertas anticipatorias de la perdida de adherencia a los tratamientos. Aporte Académico Se diseñó un Modelo Sanitario integral para la Nefritis Lúpica, que incluye todas las etapas del proceso salud-enfermedad-atención-rehabilitación, calidad de Vida y Adherencia al Tratamiento. Este modelo aporta un conocimiento ampliado de los impactos multidimensionales de la enfermedad lúpica y su visión holística permitió mejores resultados asistenciales. Aporte Social Tanto lo tecnológico como la sistematización en un modelo, ha generado una externalización positiva de disminución de costos al sistema de salud, una mejor vigilancia preventiva (gestión de riesgo) control en tiempo real de los tratamientos (adherencia) y una atenuación en el impacto psicológico negativo por la enfermedad con nueva integración social (mejor autopercepción de la calidad de vida)

Estudios y acciones a mediano Plazo Mejorar la Accesibilidad: Recomendaciones para Futuras Investigaciones Acciones a corto plazo Actualizar las guías clínicas Diseñar mecanismos que favorezcan una buena adherencia al tratamiento Estudios y acciones a mediano Plazo Mejorar la Accesibilidad: Centros de gestión de riesgo de NL Tratamiento Estudios a largo Plazo Calidad de Vida Parámetros Clínicos y Farmaco-economía

Bibliografía Scully, J. L. (2004). What is a disease? EMBO Reports, 5(7), 650–653. http://doi.org/10.1038/sj.embor.7400195 Pons-Estel, G., Alarcon, G., Burgos, P., Hachuel, L., Boggio, G., Wojdyla, D., … Pons-Estel, B. (2013). Mestizos with systemic lupus erythematosus develop renal disease early while antimalarials retard its appearance: Data from a Latin American cohort. Lupus, 22(9), 899–907. http://doi.org/10.1177/0961203313496339 Berczi, I., & Szentivanyi, A. (2003). Autoimmune disease. NeuroImmune Biology, 3, 495–536. http://doi.org/10.1016/S1567-7443(03)80060-1 Tsokos, G. C. (2011). Systemic Lupus Erythematosus. The New England Journal of Medicine, 365(22), 2011– 2121. http://doi.org/10.1056/NEJMra1100359 Severiche, D. M., Restrepo, M., González, L. A., Vanegas, A. L., Muñoz, C. H., & Vásquez, G. M. (2014). Ciento quince pacientes con lupus eritematoso sistémico: características clínicas e inmunológicas. Revista Colombiana de Reumatología, 21(4), 183–192. http://doi.org/10.1016/j.rcreu.2014.10.002 González, L., Vásquez, G., Uribe, O., & Ramírez, L. (2006). Nefropatía lúpica. Presentación clínica, clasificación y tratamiento. Revista Colombiana de Reumatología. 13(4); pp. 307-33.

Bibliografía Keller, S. D., Ware, J. E., Hatoum, H. T., & Kong, S. X. (1999). The SF-36 Arthritis-Specific Health Index (ASHI): II. Tests of validity in four clinical trials. Medical Care, 37(5 Suppl), MS51-60. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335743 Bernatsky, S., Boivin, J.-F., Joseph, L., Manzi, S., Ginzler, E., Gladman, D. D., … Ramsey-Goldman, R. (2006). Mortality in systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism, 54(8), 2550–7. http://doi.org/10.1002/art.21955 Muñoz-Grajales, C., Pinto Peñaranda, L. F., Velásquez Franco, C. J., Márquez Hernández, J. D., & Restrepo Escobar, M. (2013). Complicaciones infecciosas en lupus eritematoso sistémico. Revista Colombiana de Reumatología, 20(3), 141–147. http://doi.org/10.1016/S0121-8123(13)70126-9 Contreras, G., Lenz, O., Pardo, V., Borja, E., Cely, C., Iqbal, K., … Smith-Norwood, B. (2006). Outcomes in African Americans and Hispanics with lupus nephritis. Kidney International, 69(10), 1846–51. http://doi.org/10.1038/sj.ki.5000243 Cervera, R., Khamashta, M. a, Font, J., Sebastiani, G. D., Gil, A., Lavilla, P., … Hughes, G. R. V. (2003). Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine, 82(5), 299–308. http://doi.org/10.1097/01.md.0000091181.93122.55

Bibliografía Ruiz-Irastorza, G., Espinosa, G., Frutos, M. A., Jiménez-Alonso, J., Praga, M., Pallarés, L., … Quereda, C. (2012). Diagnosis and treatment of Lupus nephritis: Consensus document from the systemic auto-immune disease group (GEAS) of the Spanish society of internal medicine (SEMI) and the Spanish society of nephrology (S.E.N.). Nefrologia, 32(SUPPL. 1), 1–45. http://doi.org/10.3265/Nefrologia.pre2011.Dec.11298 Aroca-Martínez, G., Depine, S., Consuegra, J. R., González-Torres, H., Árquez, M., & Estrada, E. (2014). Desarrollo y uso de una interfaz de programación de aplicaciones modificada de GoogleMaps© para la georreferenciación de pacientes con enfermedad glomerular. Nefrología, 35(1), 118–120. http://doi.org/10.3265/Nefrologia.pre2014.Oct.12736 Rivera, F., López-Gómez, J. M., & Pérez-García, R. (2000). Papel del Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Española de Nefrología: pasado, presente y futuro. Nefrología, 20(5), 41–44. Shlipak, M., & Stehman-Breen, C. (2005). Observational research databases in renal disease. Journal of the American Society of Nephrology : JASN, 16(12), 3477–3484. http://doi.org/10.1681/ASN.2005080806

Bibliografía Quintana, G., Coral-Alvarado, P., Aroca, G., Patarroyo, P. M., Chalem, P., Iglesias-Gamarra, A., … Cervera, R. (2010). Single anti-P ribosomal antibodies are not associated with lupus nephritis in patients suffering from active systemic lupus erythematosus. Autoimmunity Reviews, 9(11), 750–755. http://doi.org/10.1016/j.autrev.2010.06.004 Leffondre, K., Boucquemont, J., Tripepi, G., Stel, V. S., Heinze, G., & Dunkler, D. (2014). Analysis of risk factors associated with renal function trajectory over time: a comparison of different statistical approaches. Nephrol Dial Transplant, 1–7. http://doi.org/10.1093/ndt/gfu320 Li, M., Lin, Y.-F., Palchik, G. a, Matsunaga, S., Wang, D., & Chen, B. P. C. (2014). The catalytic subunit of DNA- dependent protein kinase is required for cellular resistance to oxidative stress independent of DNA double- strand break repair. Free Radical Biology & Medicine, 76C, 278–285. http://doi.org/10.1016/j.freeradbiomed.2014.08.019 Ariza, K., Isaza, P., Gaviria, A. M., Quiceno, J. M., Vinaccia, S., Alvarán, L., … Márquez, J. D. (2010). Calidad de vida relacionada con la salud, factores psicológicos y fisiopatológicos en pacientes con diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico - LES. Terapia Psicologica, 28(1), 27–36. http://doi.org/10.4067/S0718- 48082010000100003

Bibliografía De Zubiria Salgado, A., & Herrera-Diaz, C. (2012). Lupus nephritis: an overview of recent findings. Autoimmune Diseases, 2012, 849684. http://doi.org/10.1155/2012/849684 De Los Ríos, J., & Ortiz Arduán, A. (2003). Nefropatías glomerulares. In L. Hernando Avendaño, P. Aljama García, M. Arias Rodríguez, C. (†) Caramelo Díaz, J. Egido De Los Ríos, & S. Peláez Lamas (Eds.), Nefrología Clínica (4ta ed., pp. 302–308). Madrid, España: Editorial Panamericana. Sandín-Vázquez, M., & Sarría-Santamera, A. (2008). Evaluación De Impacto En Salud: Valorando La Efectividad De Las Políticas En La Salud De Las Poblaciones. Revista Especial de Salud Pública, 82, 261–272. http://doi.org/10.1590/S1135-57272008000300003 Schmid, M. M., Roverano, S. G., & Paira, S. O. (2013). Manifestaciones y evolución clínica de pacientes con LES en un hospital de referencia. Rev. Arg Reumatol., 24(3000), 28–32. Ruiz-Irastorza, G., Danza, A., & Khamashta, M. (2013a). Tratamiento del lupus eritematoso sist??mico: mitos, certezas y dudas. Medicina Clínica, 141(12), 533–542. http://doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.014