UOG Journal Club: Agosto 2017 Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos: revisión sistemática y meta-análisis Bayesiano de estudios observacionales G. Chiossi, C. Pedroza, M. M. Costantine, V. T. T. Truong, G. Gargano and G. R. Saade Volumen 50, Numero 2, paginas 156–166 Slides de Journal Club preparadas por el Dr Yael Raz (UOG Editor para Practicantes) Traducido por Dr Rubén Darío Fernández

Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Introducción El peso al nacer es determinado por una combinación de influencias genéticas, intrauterinas y ambientales. Los infantes nacidos PEG (peso al nacer <10mo percentil) o GEG (peso al nacer >90no percentil) están en mayor riesgo a tener resultados adversos en su salud. Las normas basadas en la población no diferencian entre el crecimiento anormal y constitucionalmente grande o pequeño, pero si por los demás fetos sanos. Confiando en estas normas puede llevar a una clasificación errónea del peso al nacer y a un sobre o sub-diagnóstico de anomalías del crecimiento fetal.

Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Introducción Las normas personalizadas modelan el crecimiento fetal óptimo al tomar en cuenta las variables individuales que se sabe que afectan el crecimiento. Las normas personalizadas permiten la evaluación de las desviaciones de un presunto potencial de crecimiento fetal ideal, en lugar de las desviaciones de una norma basada en la población. Estudios recientes sugieren que las normas personalizadas pueden identificar mejor a neonatos en riesgo PERO reportes mas recientes no apoyan esta conclusión.

Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Objetivo del estudio Determinar que clasificación (gráficos de crecimiento personalizados o basados en la población) tiene la asociación mas fuerte con resultados adversos cuando el peso al nacer esta fuera de la norma.

Métodos Estudios fueron incluidos si ellos: Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Métodos Estudios fueron incluidos si ellos: Comparaban resultados neonatales adversos Comparaban resultados maternos adversos Evaluaban ambos neonatos PEG o GEG Utilizaron ambas normas personalizadas y basadas en la población Un meta-análisis Bayesiano de efectos aleatorios se desarrolló para calcular la razón de probabilidades (odds ratio OR) agrupado de resultados adversos en los embarazos con PEG y GEG, clasificados de acuerdo a las normas personalizadas o basadas en la población, cuando eran comparados con neonatos no PEG y no GEG.

Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Resultados

Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Resultados Percentiles personalizados fueron obtenidos de acuerdo al abordaje descrito por Gardosi et al. el cual toma en consideración altura materna, peso, paridad, origen étnico y edad gestacional al momento del parto. Un estudio refirió a un modelo mas complejo por Bukowski et al. que también toma en consideración embarazos previos, estatus marital, educación maternal y resultados de tamizaje de primer y segundo trimestre. Percentiles basados en la población fueron obtenidos de estándares específicos ajustados de acuerdo al sexo para la población involucrada en cada estudio.

Muerte Fetal Intrauterina en neonatos PEG Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Resultados Muerte Fetal Intrauterina en neonatos PEG Basado en Población Personalizada

Muerte Neonatal en neonatos PEG Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Resultados Muerte Neonatal en neonatos PEG Basado en Población Personalizada

Muerte Perinatal en neonatos PEG Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Resultados Muerte Perinatal en neonatos PEG Basada en Población Personalizada

Admisión a UCIN en neonatos PEG Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Resultados Admisión a UCIN en neonatos PEG Basada en Población Personalizada

Distocia de Hombros en neonatos GEG Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Resultados Distocia de Hombros en neonatos GEG Basada en Población Personalizada Embarazos GEG tuvieron riesgos similares de muerte perinatal, admisión a UCIN, desgarros perineales grado tres y cuatro e hipoglicemia neonatal cuando se compararon con embarazos no-GEG – por normas basadas en población o personalizadas.

Discusión Neonatos PEG: Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Discusión Neonatos PEG: Aparenta haber mayor riesgo de muerte fetal intrauterina, muerte neonatal, muerte perinatal y admisión a UCIN que los neonatos no-PEG, utilizando ya sea los gráficos de crecimiento personalizados o basados en la población. Un abordaje personalizado conduce a ORs mayores para los resultados estudiados, sugiriendo que es mejor identificar pacientes en riesgo. Sin embargo, la fortaleza de cualquier conclusión con respecto a la superioridad de este método es obstaculizada por los intervalos de confianza (IC) superpuestos.

Discusión Neonatos GEG: Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Discusión Neonatos GEG: No aparente haber un aumento en el riesgo de muerte perinatal, admisión a UCIN, desgarro perineal materno grado 3-4 o hipoglicemia neonatal, utilizando ya sea las graficas de crecimiento personalizadas o basadas en la población. Ambos abordajes indican un riesgo aumentado de distocia de hombros. Estos hallazgos pueden ser por el numero limitado de estudios que indiquen estos resultados. En estos fetos grandes aparenta ser que el peso absoluto es mas importante en determinar el resultado comparado con el abordaje personalizado.

Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Discusión La RCIU constituye la categoría de mayor riesgo por si sola en fetos normalmente formados que experimentan perdida in-utero y esta también asociada con aumento de riesgo en la mortalidad perinatal, morbilidad y resultados adversos en salud a largo plazo. Las mayoría de casos de RCIU es por insuficiencia placentaria de aparición tardía. La mayoría de muertes asociadas con problemas de crecimiento-fetal son potencialmente prevenibles a través de un mejor abordaje y vigilancia. Este meta-análisis no concluye que las normas personalizadas puedan definir mejor una población de fetos pequeños patológicamente estén a mayor riesgo de resultados perinatales adversos, aunque un estudio observacional prospectivo reciente sugiere esta conclusión.

Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Limitaciones Ningún estudio controlado aleatorizado dirigió a la pregunta de investigación y por ende solo se incluyeron estudios observacionales. Los estudios difieren en sus definiciones de varios resultados: IUFD (muerte fetal intrautero) – después de 20 semanas de gestación / después de 22 semanas de gestación Admisión UCIN – estadía de >48h / estadía de >7 días. Datos de pacientes no disponibles: imposible determinar si las OR para cada resultado fueron significativamente diferentes cuando los fetos se clasificaron según normas personalizadas versus basadas en la población.

Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Conclusiones Ambos gráficos personalizados y basados en la población pueden detectar alteraciones en el crecimiento que estén asociadas con resultados perinatales adversos, particularmente en neonatos PEG. Aunque las estimaciones puntuales de las OR agrupadas pueden diferir para algunos de estos resultados, sus IC superpuestos evitan cualquier conclusión firme sobre la superioridad de uno u otro método.

Gráficos de crecimiento personalizados versus basados en la población para identificar neonatos en riesgo de resultados adversos G Chiossi et al. UOG 2017 Puntos para discusión Deberían usarse las graficas de crecimiento para la valoración de PEG, GEG o para todos los casos? Porque la personalización no mejora la detección de resultados adversos? Está biológicamente justificada la personalización del peso al nacer para un factor relacionado con el resultado adverso (como la obesidad y el origen racial)? Los gráficos prescriptivos (prospectivos) basados en la población, como los de INTERGROWTH-21st, tienen más probabilidades de predecir resultados adversos? Es más probable que la falta de nutrición (crecimiento deficiente) o la falta de oxígeno (falta de respiración) provoque una muerte fetal y un resultado neonatal adverso? La desviación del crecimiento fetal desde el ideal / óptimo es siempre un abordaje preciso para el fracaso de la transferencia de oxígeno placentario?