V Congreso Uruguayo de Psicología Médica Simposio: Aportes de la P.N.I.E y Psicoterapia Integrativa Simposio: Aportes de la P.N.I.E y Psicoterapia Integrativa Presentación: Psicofármacos y P.n.i.e Presentación: Psicofármacos y P.n.i.e Dra Raquel Zamora Cabral Dra Raquel Zamora Cabral Mayo,2010 Mayo,2010

VISIÓN INTEGRADORA PNIE PSIQUIS SISTEMA SISTEMA NERVIOSOENDÓCRINO SISTEMA INMUNE

INTERRELACIÓN ENTRE EXPERIENCIAS TEMPRANAS Y ASPECTOS BIOLÓGICOS (Hein çc.,Nemeroff C.B) VULNERABILIDAD GENÉTICA DESARROLLO FENOTIPO VULNERABLE CRH TRAUMAS ESTRÉS COTIDIANO, EVENTOS VITALES CAMBIOS CONDUCTUALES ANSIEDAD, DEPRESIÓN EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS TEMPRANAS ANTIDEPRESIVOS PSICOTERAPIA ANTAGONISTAS CRH CAMBIOS NEUROBIOLÓGICOS: HIPERACTIVIDAD EJE HHA Y SNA

Tratamientos en psiquiatría Tratamientos en psiquiatría !950- aparición de primeros psicofármacos !950- aparición de primeros psicofármacos Psicofármaco: Psicofármaco: Fármaco que actúa a nivel de los Fármaco que actúa a nivel de los procesos psíquicos. procesos psíquicos. Sustancia quimioterápica, Sustancia quimioterápica, orgánica o inorgánica, usada orgánica o inorgánica, usada como correctora de los trastornos como correctora de los trastornos psiquiátricos. psiquiátricos.

¿Dónde actúan los psicofármacos ? Modifican el metabolismo de los neurotransmisores.

Grandes grupos de Psicofármacos Antidepresivos Antidepresivos Timolépticos Timolépticos Ansiolíticos Ansiolíticos Hipnóticos Hipnóticos Antipsicóticos Antipsicóticos Agentes para tratamiento de efectos extrapiramidales Agentes para tratamiento de efectos extrapiramidales Fármacos para el Déficit Atencional con Hiperactividad Fármacos para el Déficit Atencional con Hiperactividad

1) ANTIDEPRESIVOS Efectos terapéuticos: Efectos terapéuticos: *elevación del humor *elevación del humor *mejoría patrones apetito *mejoría patrones apetito y sueño y sueño *aumento actividad física *aumento actividad física *mejoría de claridad de *mejoría de claridad de pensamiento, atención, memoria. pensamiento, atención, memoria.

ANTIDEPRESIVOS (cont.) D isminución de sentimientos de culpa D isminución de sentimientos de culpa Desesperanza Desesperanza Inadecuación Inadecuación Mejoría de sintomatología física: Mejoría de sintomatología física: CefaleasCefaleas Dolores diversosDolores diversos Síntomas digestivosSíntomas digestivos

Antidepresivos Inhibidores de la Amino-oxidasa. Inhibidores de la Amino-oxidasa. Tricíclicos y cuatricíclicos Tricíclicos y cuatricíclicos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Inhibidores de recaptación de catecolaminas (dopamina, noradrenalina) Inhibidores de recaptación de catecolaminas (dopamina, noradrenalina) Inhibidores duales Inhibidores duales Inhibidor de la recaptación de serotonina y antagonista 5HT2 Inhibidor de la recaptación de serotonina y antagonista 5HT2 Antagonistas específicos de la noradrenalina y serotonina. Antagonistas específicos de la noradrenalina y serotonina.

2) Timolépticos Regularizadores del estado de ánimo -Carbonato de Litio -Carbonato de Litio -Carbamazepina -Carbamazepina -Ac. Valproico y divalproato -Ac. Valproico y divalproato -Lamotrigina -Lamotrigina Oxcarbacepina- Oxcarbacepina- Topiramato Topiramato -Gabapentina -Gabapentina

Timolépticos Indicaciones aprobadas por la F.D.A: Indicaciones aprobadas por la F.D.A: Carbonato de Litio: Manía Aguda Carbonato de Litio: Manía Aguda Profilaxis de T. Bipolar Profilaxis de T. Bipolar Carbamacepina: Manía e hipomanía Carbamacepina: Manía e hipomanía Profilaxis de T. Bipolar Profilaxis de T. Bipolar Valproato: manía e hipomanía Valproato: manía e hipomanía Lamotrigina: depresión bipolar Lamotrigina: depresión bipolar

3) Ansiolíticos Clase química Agentes Clase química Agentes Antidepresivos ISRS, venlafaxina Antidepresivos ISRS, venlafaxina Antihistamínicos Hidroxina (Ataraxone) Antihistamínicos Hidroxina (Ataraxone) Benzodiacepina Ej. Diazepan Benzodiacepina Ej. Diazepan No Benzod. Buspirona No Benzod. Buspirona Barbitúricos Ej Fenobarbital Barbitúricos Ej Fenobarbital Antiepilépticos Ej. pregabalina Antiepilépticos Ej. pregabalina

Benzodiazepinas Indicaciones aprobadas por la FDA: Indicaciones aprobadas por la FDA: Manejo de la ansiedad, tensión, excitación, agitación, media o moderada. Manejo de la ansiedad, tensión, excitación, agitación, media o moderada. Trastorno de Ansiedad Generalizada. Trastorno de Ansiedad Generalizada. Manejo del Sd. De abstinencia al alcohol Manejo del Sd. De abstinencia al alcohol Insomnio Insomnio T. de pánico (alprazolam) T. de pánico (alprazolam)

Ansiolítico no benzodiacepínico Buspirona Buspirona Mecanismo de acción: Estimulación de los receptores serotoninérgicos del grupo 1A. Mecanismo de acción: Estimulación de los receptores serotoninérgicos del grupo 1A. Se prefiere su uso cuando es necesario minimizar riesgos de somnolencia, dependencia o interacciones con etanol Se prefiere su uso cuando es necesario minimizar riesgos de somnolencia, dependencia o interacciones con etanol

Hipnóticos Hipnóticos A) Benzodiacepìnico A) Benzodiacepìnico Flunitrazepan Flunitrazepan Midazolam Midazolam B) No benzodiacepínico B) No benzodiacepínico Zaleplon Zaleplon Zolpidem Zolpidem Zopiclona Zopiclona Es-zopiclona Es-zopiclona

Hipnóticos (cont.) C) Barbitúricos C) Barbitúricos Fenobarbital Fenobarbital Pentobarbital Pentobarbital Pento y Fenobarbital Pento y Fenobarbital Melatonina Melatonina

5) Antipsicóticos 5) Antipsicóticos A) Convencionales A) Convencionales B) Segunda Generación B) Segunda Generación C) Tercera Generación C) Tercera Generación

Antipsicóticos convencionales A) con efectos especialmente sedativos: A) con efectos especialmente sedativos: Clorpromacina Clorpromacina Clorprotixeno Clorprotixeno Levomepromacina Levomepromacina Propericiazina Propericiazina Zuclopentixol Zuclopentixol B) con efecto antidelirante: B) con efecto antidelirante: Haloperidol Haloperidol Pimocida Pimocida Pipotiazina (de depósito) Pipotiazina (de depósito)

Antipsicóticos 2a generación Risperidona Risperidona Clozapina Clozapina Olanzapina Olanzapina Quetiapina Quetiapina Ziprozidona Ziprozidona Amisulpiride Amisulpiride

Antipsicóticos 2a generación Indicaciones aprobadas por la FDA: Indicaciones aprobadas por la FDA: -Tratamiento de síntomas de la psicosis agudas y crónicas -Tratamiento de síntomas de la psicosis agudas y crónicas -Profilaxis de la esquizofrenia -Profilaxis de la esquizofrenia -Tratamiento de la esquizofrenia resistente -Tratamiento de la esquizofrenia resistente -Profilaxis del trastorno bipolar -Profilaxis del trastorno bipolar -Tratamiento de la manía aguda o episodios mixtos del T. Bipolar -Tratamiento de la manía aguda o episodios mixtos del T. Bipolar

Antipsicóticos 3a generación Aripiprazole Aripiprazole Disminuye los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, sin producir efectos secundarios de tipo motores y sin elevar los niveles de prolactina. Disminuye los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, sin producir efectos secundarios de tipo motores y sin elevar los niveles de prolactina. Mejora síntomas depresivos. Mejora síntomas depresivos.

Alteraciones hormonales producidas por fármacos de uso psiquiátrico Alteraciones hormonales producidas por fármacos de uso psiquiátrico Efectos sobre la prolactina: Efectos sobre la prolactina: Fármacos: Antipsicóticos típicos Fármacos: Antipsicóticos típicos Antidepresivos tricíclicos Antidepresivos tricíclicos Antidepresivos ISRS Antidepresivos ISRS Por la fuerte acción bloqueadora dopaminérgica en la adenohipófisis provocan aumento de la secreción de prolactina (respuesta rápida y dosis dependiente) Por la fuerte acción bloqueadora dopaminérgica en la adenohipófisis provocan aumento de la secreción de prolactina (respuesta rápida y dosis dependiente)

PRF STOP Estrógenos TRH - - Serotonina - - Péptidos cerebrales: * encefalinas * endorfinas * Sustancia P + HIPOTALAMO PIF - - Noradrenalina - GABA HIPOFISIS

Consecuencias de la Hiperprolactinemia: Mujer: Mujer: Galactorrea. Galactorrea. Inhibición de la ovulación que puede llevar trastornos menstruales, amenorrea y esterilidad. Inhibición de la ovulación que puede llevar trastornos menstruales, amenorrea y esterilidad. Riesgo de desmineralización. Riesgo de desmineralización.

Consecuencias de la Hiperprolactinemia Hombre : Hombre : testosterona en plasma: testosterona en plasma: ImpotenciaImpotencia Disminución de la libidoDisminución de la libido Disminución espermatogénesisDisminución espermatogénesis

Hiperprolactinemia y psicofármacos Hiperprolactinemia y psicofármacos Conducta a seguir: Si aparecen síntomas debe pedirse un dosificación de prolactina en plasma. Si aparecen síntomas debe pedirse un dosificación de prolactina en plasma. Si se confirma la hiperprolactinemia: Si se confirma la hiperprolactinemia: Intentar cambiar de fármaco Intentar cambiar de fármaco Pase a endocrinólogo para administrar agonistas domaminérgicos D2: bromocriptina Pase a endocrinólogo para administrar agonistas domaminérgicos D2: bromocriptina pergolide pergolide Riesgo de reactivar la psicosis Riesgo de reactivar la psicosis

Alteraciones de la vasopresina producidas por psicofármacos Algunos psicofármacos (antipsicóticos, antidepresivos) producen un sindrome de secreción inadecuada de vasopresina, por secreción en exceso de la misma, esto lleva a hiponatremia. Algunos psicofármacos (antipsicóticos, antidepresivos) producen un sindrome de secreción inadecuada de vasopresina, por secreción en exceso de la misma, esto lleva a hiponatremia. Por hiponatremia puede aparecer un estado confusional y luego coma. Por hiponatremia puede aparecer un estado confusional y luego coma.

Alteraciones de la vasopresina producidas por psicofármacos Precaución: medir electrolitos en plasma en pacientes tratados con psicofármacos: Precaución: medir electrolitos en plasma en pacientes tratados con psicofármacos: --que requiera hospitalización --que requiera hospitalización ----que se lo note con depresión de conciencia o somnolencia aumentada. ----que se lo note con depresión de conciencia o somnolencia aumentada. Si aparece hiponatramia debe medirse el sodio urinario, si aparece excreción de sodio por arriba de 30 mEqu/l permite confirmar el diagnóstico. Si aparece hiponatramia debe medirse el sodio urinario, si aparece excreción de sodio por arriba de 30 mEqu/l permite confirmar el diagnóstico.

Psicofámacos y función tiroidea Efectos benéficos Antidepresivos (desipramina, imipramina amitriptilina, maprotilina, IMAO, ISRS, mirtazapina) han mostrado: Antidepresivos (desipramina, imipramina amitriptilina, maprotilina, IMAO, ISRS, mirtazapina) han mostrado: - Disminución de T4 total y la fracción libre - Incremento de la actividad de enzima deiodasa II que convierte la T4 en T3. - Aumento de T3 Efecto favorable para el tratamiento de la depresión. Efecto favorable para el tratamiento de la depresión.

Psicofámacos y función tiroidea Efectos deletéreos Carbonato de litio: Carbonato de litio: Afecta directamente la liberación y organificación del Yodo. Afecta directamente la liberación y organificación del Yodo. Potente inhibidor de conversión de T4 en T3, TRH, TSH Puede gatillar la aparición de anticuerpos anti- tiroideos y llevar a una tiroiditis crónica que termine en hipotiroidismo (Si aparece, se ve en los pacientes en los dos primeros años de tratamiento).

Psicofámacos y función tiroidea Efectos deletéreos Anticonvulsivantes, especialmente la carbamacepina, pueden tener un efecto negativo en la concentración de h. tiroideas. Anticonvulsivantes, especialmente la carbamacepina, pueden tener un efecto negativo en la concentración de h. tiroideas. Su efecto se debería al de inducir enzimas hepáticas que aceleran la metabolización de las h. tiroideas, determinando una caída en los niveles de T4 y T3, tanto total como de las fracciones libres. Su efecto se debería al de inducir enzimas hepáticas que aceleran la metabolización de las h. tiroideas, determinando una caída en los niveles de T4 y T3, tanto total como de las fracciones libres. Esto no se acompaña de incremento de TSH. Esto no se acompaña de incremento de TSH. Pacientes que presentan este efecto se benefician con el agregado de T3. Pacientes que presentan este efecto se benefician con el agregado de T3.

Sugerencias de intervención clínica En todo paciente con desórdenes psiquiátricos, se recomienda: indagar antecedentes personales y familiares de patología tiroidea y el estudio de la funcionalidad tiroidea. En pacientes tratados con carbonato de litio y/o carbamacepina, hacer un seguimiento de la función tiroidea. En pacientes tratados con carbonato de litio y/o carbamacepina, hacer un seguimiento de la función tiroidea. Pacientes resistentes al tratamiento con psicofármacos o que recaen luego de una buena respuesta inicial, conveniente estudiar TSH, T3 y T4 y anticuerpos antitiroideos. Pacientes resistentes al tratamiento con psicofármacos o que recaen luego de una buena respuesta inicial, conveniente estudiar TSH, T3 y T4 y anticuerpos antitiroideos.

Cambios metabólicos y psicofármacos Aumento de peso Aumento de peso Diabetes Diabetes Dislipemias Dislipemias Mecanismos fisiopatológicos aún poco claros. Mecanismos fisiopatológicos aún poco claros.

Psicofármacos y aumento de peso Psicofármacos y aumento de peso Tricíclicos. Ganancia de peso correlacionada a dosis y período de tratamiento. Mayor riesgo: amitriptilina ISRS. Algunos pueden producir disminución de peso en primeras semanas y luego aumento. Otros aumento desde el inicio ISRS. Algunos pueden producir disminución de peso en primeras semanas y luego aumento. Otros aumento desde el inicio Estabilizadores del humor (Litio, valproato) Estabilizadores del humor (Litio, valproato) Antipsicóticos atípicos. Mayor riesgo con clozapina y olanzapina. No dosis dependiente Antipsicóticos atípicos. Mayor riesgo con clozapina y olanzapina. No dosis dependiente

Psicofármacos y aumento de peso El aumento de peso puede a su vez producir: El aumento de peso puede a su vez producir: Aumento de triglicéridos Aumento de triglicéridos Hiperglicemia Hiperglicemia Hiperinsulinemia Hiperinsulinemia Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Sd. de insulino-resistencia Sd. de insulino-resistencia

Psicofármacos y sistema inmunológico

Antidepresivos y sistema inmunológico La serotonina se encuentra en células del sistema inmune y se usa para activar una respuesta inmune. La serotonina se encuentra en células del sistema inmune y se usa para activar una respuesta inmune. Los ISRS pueden afectar la recaptación en las células de la inmunidad. Es posible que restauren la función inmune en personas deprimidas, pero también podrían desencadenar enfermedades autoinmunes. Los ISRS pueden afectar la recaptación en las células de la inmunidad. Es posible que restauren la función inmune en personas deprimidas, pero también podrían desencadenar enfermedades autoinmunes. Las células dendríticas usan serotonina para empezar con rapidez una respuesta de células T. Las células dendríticas usan serotonina para empezar con rapidez una respuesta de células T.

Diversos antidepresivos inciden en la actividad del eje H.H.Adrenal y modifican la inmunidad humoral y celular. Diversos antidepresivos inciden en la actividad del eje H.H.Adrenal y modifican la inmunidad humoral y celular. ¿Se podría modular la respuesta inmune a través de ellos? ¿Se podría modular la respuesta inmune a través de ellos?

Algunos fármacos (carbamacepina, valproato ) pueden ser inductores de hipogammaglobulinema Algunos fármacos (carbamacepina, valproato ) pueden ser inductores de hipogammaglobulinema En el tratamiento por estrés post- quirúrgico, para evitar las metástasis hay autores que defienden el uso de ansiolíticos y antidepresivos, antes, durante y después del acto quirúrgico. En el tratamiento por estrés post- quirúrgico, para evitar las metástasis hay autores que defienden el uso de ansiolíticos y antidepresivos, antes, durante y después del acto quirúrgico.

Psicofármacos e interacciones Con otros fármacos: Con otros fármacos: Ej.:Antipsicóticos potencian los analgésicos, anestésicos y demás depresores del S.N.C. Y antagonizan con la levodopa y alfametildopa. Ej.:Antipsicóticos potencian los analgésicos, anestésicos y demás depresores del S.N.C. Y antagonizan con la levodopa y alfametildopa. Tricíclicos, antagonizan el efecto antihipertensivo de la alfametildopa y guanetidina. Intensifican los efectos adversos de los antihistamínicos, neurolépticos o clonidina. Tricíclicos, antagonizan el efecto antihipertensivo de la alfametildopa y guanetidina. Intensifican los efectos adversos de los antihistamínicos, neurolépticos o clonidina. ISRS, coadministrados con otros semejantes pueden dar un Sindrome serotoninérgico potencialmente letal. ISRS, coadministrados con otros semejantes pueden dar un Sindrome serotoninérgico potencialmente letal.

Psicofármacos e interacciones Carbamacepina, disminuye los efectos de los anticonceptivos. Carbamacepina, disminuye los efectos de los anticonceptivos. Con otras sustancias: Con otras sustancias: Hipnóticos como el Zolpidem, se ven potenciados en su uso concomitante con alcohol y otros depresores del SNC Hipnóticos como el Zolpidem, se ven potenciados en su uso concomitante con alcohol y otros depresores del SNC Risperidona, disminuye sus efectos si se ingiere con té. Risperidona, disminuye sus efectos si se ingiere con té.

Psicofármacos e interacciones Benzodiacepinas, pueden disminuir sus efectos en los tabaquistas intensos. El ácido acetilsalicílico y el ácido valproico aumentan sus efectos. Benzodiacepinas, pueden disminuir sus efectos en los tabaquistas intensos. El ácido acetilsalicílico y el ácido valproico aumentan sus efectos. Bupropion, puede elevar los niveles plasmáticos de los tricíclicos, ISRS, venlafaxina, antipsicóticos, antiarrítmicos y betabloqueantes. Bupropion, puede elevar los niveles plasmáticos de los tricíclicos, ISRS, venlafaxina, antipsicóticos, antiarrítmicos y betabloqueantes. Recomendación: Incorporar un Recomendación: Incorporar un farmanuario al equipamiento del consultorio consultorio

Concluyendo: Cuando usamos un fármaco debemos tener presente que actúa en diferentes efectores, en diferentes órganos y aparatos, produciendo los efectos buscados, pero también efectos secundarios y que puede antagonizar o potenciar el efecto de otras sustancias. Cuando usamos un fármaco debemos tener presente que actúa en diferentes efectores, en diferentes órganos y aparatos, produciendo los efectos buscados, pero también efectos secundarios y que puede antagonizar o potenciar el efecto de otras sustancias. El profesional debe estar alerta, para evitar situaciones prevenibles y minimizarlos El profesional debe estar alerta, para evitar situaciones prevenibles y minimizarlos efectos adversos. efectos adversos.

Siempre realizar un abordaje integrativo, Siempre realizar un abordaje integrativo, con diferentes estrategias, con diferentes estrategias, con mente abierta, capacidad de adaptación a cada caso particular, en cada situación especial.

Muchas gracias por vuestra atención. Muchas gracias por vuestra atención. Dra Raquel Zamora Dra Raquel Zamora Centro de Atención psiquiátrica y psicológica con Tratamientos Actualizados. (CAPTA) Centro de Atención psiquiátrica y psicológica con Tratamientos Actualizados. (CAPTA)