. Anamnesis y Registro de la Historia Médica y Odontológica Diagnóstico II Dra. Annabella Corzo M.

FICHA CLÍNICA 1. DATOS GENERALES (DG) 1. DATOS GENERALES (DG) 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E HISTORIA DE LA PRESENTE HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD (HPE) ENFERMEDAD (HPE) 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA) (HMA) 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA ANTERIOR (HOA) ANTERIOR (HOA) 5. HÁBITOS 5. HÁBITOS 6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO 6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO

Nivel Educacional 1.Cardiovasculares 2.Diabetes 3.Problemas Endócrinos 4.Problemas Renales 5.Alergias 6.Etc.... HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA) Ficha Clínica

ANAMNESIS

ANAMNESIS Parte del examen clínico que reune todos los datos personales y familiares del paciente referentes a la Historia médica. (Odontológica) INTERROGATORIO ORAL O ESCRITO

NIVEL EDUCACIONAL ??????

Interrogar al paciente de la manera correcta. Asegurarnos que comprenda lo que le preguntamos. Prestar mucha atención a lo que nos dice

Empatía o Rapport Cuando dos personas comparten un sentimiento mutuo de afinidad, bienestar y seguridad Cuando dos personas comparten un sentimiento mutuo de afinidad, bienestar y seguridad Ayuda a la gente a aceptar las críticas, a no temer a los cambios y a dedicar más esfuerzo ante una situación dada.

Ayuda a prevenir complicaciones y fatalidades.

PACIENTE CONTROLADO PACIENTE NO CONTROLADO

Paciente tratado : Paciente tratado : Cuando una enfermedad es tratada médicamente y se le cura la enfermedad. Cuando una enfermedad es tratada médicamente y se le cura la enfermedad.

Paciente en tratamiento Recibe tratamiento por una enfermedad que se puede curar. Recibe tratamiento por una enfermedad que se puede curar.

PRESIÓN ARTERIAL (PA) 120/80 mmHg SIGNOS VITALES EQUIPO DE DIAGNÓSTICO

Frecuencia cardíaca (FC) 70 ppm

Frecuencia Respiratoria (FR) 20 rpm y Capacidad Pulmonar (CP) seg

TEMPERATURA (37 – 37.5 °C)

Protección = Seguridad

Exámenes de Laboratorio Consulta Médica Estudios especiales

EXAMEN CLÍNICO

VAMOS A LA MITAD DE LA CLASE, ASÍ QUE ES MEJOR QUE ¡SONRÍA!

DETERMINACIÓN DEL RIESGO MÉDICO DEL PACIENTE

INTERROGANTES ????? ¿Es el paciente capaz fisiológica y psicológicamente. ¿Es el paciente capaz fisiológica y psicológicamente. de tolerar, de tolerar, con una seguridad relativa, el estrés asociado al plan terapéutico propuesto? con una seguridad relativa, el estrés asociado al plan terapéutico propuesto?

INTERROGANTES ????? ¿Presenta el paciente un riesgo superior al normal (en cuanto a morbilidad y mortalidad) ¿Presenta el paciente un riesgo superior al normal (en cuanto a morbilidad y mortalidad) durante el tratamiento dental previsto? durante el tratamiento dental previsto?

INTERROGANTES ????? Si el paciente presenta un riesgo superior al normal Si el paciente presenta un riesgo superior al normal ¿qué modificaciones terapéuticas, si hay alguna, deben realizarse para minimizar el riesgo durante el tratamiento? ¿qué modificaciones terapéuticas, si hay alguna, deben realizarse para minimizar el riesgo durante el tratamiento?

INTERROGANTES ????? ¿El riesgo es tan elevado que afecta la seguridad del paciente en la consulta odontológica? ¿El riesgo es tan elevado que afecta la seguridad del paciente en la consulta odontológica?

En el caso de la atención odontológica del PMC deben tomarse en cuenta En el caso de la atención odontológica del PMC deben tomarse en cuentaSalud, Función y Estética

CLASIFICACIÓN ASA American Society of Anesthesiologists

Sistema de clasificación de pacientes de acuerdo a su estado físico. Previo a la utilización de cualquier tipo de anestesia o sedación.

Provee una guía para la toma de decisiones en el manejo odontológico.

ASA I Paciente saludable y normal.

No requiere ningún cuidado especial en el manejo odontológico.

ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve, que no interfiere con su actividad diaria o que tiene factores de riesgo significativos para la salud.

Fumadores, Alcohólicos, personas obesas, con ansiedad extrema Hipertensos ( /90-94), Diabéticos tipo II controlados.

Pacientes con soplos, con enfermedad cardíaca reumática asintomática, Pacientes alérgicos, asmáticos controlados, epilépticos controlados,

Portadores de la Hepatitis B y/o del VIH, Hiper o Hipotiroideos controlados, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica leve.

Pacientes ASA I con Infecciones respiratorias altas agudas (IRA), Pacientes ASA I con Infecciones respiratorias altas agudas (IRA), Mujeres sanas embarazadas, Mujeres sanas embarazadas, Pacientes con miedo extremo al odontólogo, Pacientes con miedo extremo al odontólogo, Pacientes sanos mayores de 60 años Pacientes sanos mayores de 60 años

Pueden requerir modificaciones terapéuticas o cuidados especiales, dependiendo del trastorno que padezcan. Pueden requerir modificaciones terapéuticas o cuidados especiales, dependiendo del trastorno que padezcan. Ej. Antibioterapia profiláctica Toma de la presión arterial en cada cita, Sedación, Interconsulta médica, etc.

ASA III Pacientes con enfermedad sistémica moderada o severa que no es incapacitante pero que puede alterar su actividad diaria.

Hipertensos ( /95-110), Angina de Pecho estable, Infarto al miocardio asintomáticos (después de 6 meses), Insuficiencia cardíaca congestiva leve a moderada.

Diabetes tipo I controlada, sida, y II no controlada Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica, Hemofilia

Pacientes con historia de Accidente cerebrovascular (ACV) asintomáticos Pacientes con historia de Accidente cerebrovascular (ACV) asintomáticos (después de 6 meses), Asma inducida por ejercicio, Asma inducida por ejercicio, Epilepsia no controlada, Epilepsia no controlada, Hiper o Hipotiroidismo sintomáticos. Hiper o Hipotiroidismo sintomáticos.

Pueden tener importante interacción con drogas. Pueden requerir cuidados especiales.

Generalmente requiere de interconsulta médica y cambios en el manejo odontológico.

ASA IV Pacientes con enfermedad sistémica severa incapacitante y en constante riesgo de muerte.

Presentan sufrimiento respiratorio, Presentan sufrimiento respiratorio, aún en reposo. Presentan signos o síntomas de la enfermedad que padecen. Presentan signos o síntomas de la enfermedad que padecen.

Pacientes con Insuficiencia Renal, Falla Hepática, sida en etapa avanzada

Angina de pecho inestable, Infarto del Miocardio antes de 6 meses, ACV antes de 6 meses, Hipertensión severa (+ 200/115), Insuficiencia Cardíaca Congestiva o EPOC graves (necesitan oxígeno)

Epilepsia no controlada (historia de hospitalización), Epilepsia no controlada (historia de hospitalización), Diabéticos tipo I no controlados Diabéticos tipo I no controlados (historia de hospitalización)

De preferencia el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que haya mejorado la situación médica del paciente. De preferencia el tratamiento dental electivo se debe posponer hasta que haya mejorado la situación médica del paciente. Los tratamientos de emergencia deben hacerse de una forma conservadora (fármacos). Los tratamientos de emergencia deben hacerse de una forma conservadora (fármacos). Para tratamientos invasivos se prefiere la hospitalización. Para tratamientos invasivos se prefiere la hospitalización.

Requiere de modificaciones al manejo del paciente.

ASA V Son moribundos que no se espera que sobrevivan 24 horas. Son moribundos que no se espera que sobrevivan 24 horas. Son casi siempre terminales y hospitalizados. Son casi siempre terminales y hospitalizados.

Pacientes con Nefropatías terminales, Hepatopatías terminales, Cáncer terminal y Enfermedades infecciosas en fase terminal.

CONTRAINDICADO EL TRATAMIENTO DENTAL CONTRAINDICADO EL TRATAMIENTO DENTAL (SÓLO EN CASOS DE ALIVIO DEL DOLOR)