RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 1/59 RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Dr. Rafael Angel Moya Sibaja Médico Especialista Ginecología – Obstetricia Y Perinatología

CRECIMIENTO FETAL NORMAL 2/59 CONSIDERACIONES CONCEPTUALES Proceso fisiológico Secuencia predeterminada División y crecimiento celulares Maduración de órganos y sistemas Potencial de crecimiento Propósito: Adaptación a la vida extrauterina

CRECIMIENTO FETAL NORMAL DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO MATERNOS FETO-PLACENTARIOS AMBIENTALES

CRECIMIENTO FETAL NORMAL FETALES Carga genética Insulina, EGF, NGF, otros Asimilación de nutrientes Deféctos congénitos Emb. múltiple Infecciones PLACENTARIOS Implantación Flujo utero-placentario Permeabilidad Mec. transporte Area de intercambio Función y metabolismo

CRECIMIENTO FETAL NORMAL MATERNOS Raza Edad, talla Paridad e intervalo intergenésico Estado de salud y nutrición AMBIENTALES Altitud sobre el nivel del mar Control prenatal Estrés Tabáco o alcohol

FASES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL HIPERPLASIA HIPERPLASIA HIPERTROFIA HIPERTROFIA DIVISION CELULAR Velocidad ADICION DE PROTEINAS 18 32 E.G. ( semanas)

Fisiología

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Definición: Desde el punto de vista fisiopatológico y metabólico se define como todo feto en el cual su crecimiento y desarrollo, progresa a un ritmo más lento de lo programado a partir de una determinada edad gestacional y en donde por diferentes causas su estado metabólico siempre es anormal.

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Definición: Parámetro clásico : Peso fetal estimado para E.G. Rango no normativo : Percentiles 2.5 , 5 o 10 Rango normativo : - 2 DS

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 10 RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Incidencia: Países desarrollados: 4 a 8% Países en desarrollo: 6 a 30% H.C.G.: 4.45% en 1997

Impacto sobre los indicadores de salud RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Impacto sobre los indicadores de salud Segunda causa de mortalidad perinatal Tasa de mortalidad perinatal 120/1000 Asfixia intraparto complica al 50% 30% de los óbitos tiene RCIU RCIU : 2.2% de cromosomopatías Cromosomopatías : 52% de RCIU

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Fisiopatología: Alteración en la adquisición materna de sustrato Alteración en el transporte materno hacia la placenta Alteración en el transporte transplacentario Alteración de la capacidad fetal para utilizar sustrato

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Fisiopatología: El tipo de restricción del crecimiento depende de las características de la noxa: Tiempo de aparición Severidad Progresión

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Evolución natural Feto compensa y sigue un patrón de crecimiento normal Feto compensa y establece patrón de restricción Feto claudica y desarrolla un estado metabólico hemodinámico crítico Muerte fetal

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Fisiopatología: 1.- Epóca de la gestación en que comienza actuar el factor etiologico. 2.- Potencial específico de cada factor. - NOXA CON POTENCIAL REAL. - NOXA CON POTENCIAL VIRTUAL.

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO NORMAL MEDIO AMBIENTE MATERNOS FETALES Y NUTRICIONALES PLACENTARIOS Y FUNICULARES HIPERPLASIA HIPERTROFIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 EDAD GESTACIONAL. (Meses)

SECUENCIA DE CRECIMIENTO Organo Específica Huesos Largos Neuronas Adipocitos Velocidad de Crecimiento 15 20 25 30 35 40 SEMANAS DE GESTACIÓN

ALTERACIONES EN LA VELOCIDAD DEL CRECIMIENTO Período Asincrónico: TEJIDO FETAL EDAD GESTACIONAL PERIMETRO CEFALICO 18 - 20 SEMANAS FASE CRITICA CELULAS NEURONALES 18 SEMANAS HUESOS LARGOS 22 SEMANAS ADIPOCITOS 32 - 35 SEMANAS EPOCA EN DONDE CADA TEJIDO ADQUIERE SU MAXIMA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

COMO SE MANIFIESTA EL R.C.I.U. 1.- PESO a) Arresto o parada en el aumento del peso. b) Enlentecimiento en el aumento de peso. 2.- DIMENSIONES LINEALES DEL FETO a) Parada o arresto en el crecimiento de sus dimensiones lineales b) Enlentecimiento en el crecimiento lineal de sus dimensiones por debajo de lo programado

Respuesta fetal a la noxa 20 Adaptación metabólica Disminuyen Glicemia Aminoacidemia Síntesis proteica Aumentan Lactato Trigliceridemia Alaninemia Adaptación endocrina Hipoinsulinemia Disminuye IGF I Disminuye EGF Disminuye NGF IGF II normal o aumentado Aumenta eritropoietina Hipercortisolemia

Adaptación cardiovascular Respuesta fetal a la noxa Adaptación cardiovascular Redistribución del gasto cardíaco Mantiene perfusión de Cerebro Corazón Suprarrenales Disminuye perfusión de Intestino Extremidades Riñones

MECANISMO DE DEFENSA FACTORES REDISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO FETAL MATERNOS PLACENTARIOS FUNICULARES APORTE DE OXIGENO MAS NUTRIENTES AL FETO REDISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO FETAL CEREBRO ASIMETRIA DEL RIÑON HIGADO CORAZON CRECIMIENTO T.C.SUBCUTANEO FETAL S. RENALES TIMO

RESTRICION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO TIPO I TIPO I TIPO 2 TIPO 2 Simétrico Asimétrico Armónico Disarmónico Intrínseco Extrínseco Precoz Tardío TIPO 3 TIPO 3 (mixto 1/2) Semiarmónico Extrínseco Carencial Semiprecoz

FACTORES ETIOLOGICOS EPOCA DE APARICION FETALES MEDIO AMBIENTALES EXTRAFETALES CROMOSOMICAS DESNUTRICION MATERNAS : Y GENETICAS. SEVERA. - COMPLIC. MEDICAS - COMPLIC. OBSTETRICAS. INFECCIONES DROGADICCION INTRAUTERINAS. PLACENTARIAS : - MALFORMACIONES. TERATOGENOS. - ANOMALIAS DE IMPLANTACION ENF. HIPOXICA - ALT. DEL METABOLISMO MATERNA. FUNICULARES: INICIAL INTERMEDIA TARDIA RCIU TIPO I RCIU TIPO III RCIU TIPO II

RCIU SIMETRICO Características: Frecuencia del 10 al 30%. RN armónicos - cuerpo proporcionado. No hipoxia fetal. Poca insuficiencia metabólica. Malformaciones graves (50%). Placenta pequeña histologicamente normal. Pronóstico cerebral reservado. Desarrollo post-natal deficiente.

RCIU SIMETRICO Etiología: Anomalías cromosómicas Síndromes genéticos Anomalías congénitas Infecciones intrauterinas . Desnutrición severa Irradiación Habitos maternos Medicación materna. Enfermedad hipóxica materna .

RCIU ASIMETRICO Características: - Frecuencia del 70 al 90%. - RN distrófico. - Hipoxia fetal. - Insuficiencia metabólica constante. - Placenta patologica con DNA normal. - Asociación con patologia materna. - Desarrollo postnatal satisfactorio.

RCIU ASIMÉTRICO Etiología: ENFERMEDAD VASCULAR MATERNA Hipertensión Inducida por el Embarazo. Hipertensión Arterial Crónica. Diabetes Miellitus. EMBARAZO MULTIPLE MALFORMACIONES PLACENTARIAS SANGRADO DEL III TRIMESTRE: Placenta Previa. Abruptio crónico.

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Factores de Riesgo: 1.- Embarazo múltiple 2.- Embarazada menor de 18 anos 3.- Analfabetismo 4.- Menos de 3 controles prenatales 5.- Consulta por primera vez en el III Trim. 6.- Fumar más de 10 cigarrillos por dia 7.- Antecedentes de RN con RCIU 8.- Patología materna presente: (HIE, Hta, Nefropatía, DM con Vasculopatía)

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 30/59 RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Diagnóstico: I.- Clínico II.- Ultrasonográfico III.- Hormonal IV.- Etiológico

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO I.- Clínico: - Historia Clínica: Factores socio-económico-culturales y ambientales. Antecedentes personales patológicos. Historia obstétrica desfavorable. Complicaciones del embarazo.

Diagnóstico Evaluación clínica Imprescindible establecer edad gestacional real FUR confiable Fecha de concepción conocida Ultrasonido primer trimestre de la gestación.

PROCEDIMIENTOS CLINICOS 1.) EVALUACION DE LA ALTURA UTERINA. 2.) EVALUACION DE LA GANANCIA DE PESO.

Diagnóstico Altura uterina Más confiable entre las 18 - 32 semanas Relación normal es 7/8 de la EG Límites ± 3 cm Identifica 50 - 60 %

EFICACIA DE LOS PROCEDIMIENTOS CLINICOS LIMITE VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD < P 10 A. UTERINA 56% 91% < P 25 G. DE PESO 50% 79% A.U. + G.P. 75% 72%

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO II.- Ultrasonográfico ECOGRAFIA BIDIMENSIONAL SERIADA D B P : DIAMETRO BIPARIETAL. P C : PERIMETRO CEFALICO. P A : PERIMETRO ABDOMINAL. L F : LONGITUD FEMUR. P C \ P A : RELACION PERIMETROS CEFALICO \ ABDOMINAL CANTIDAD DEL LIQUIDO AMNIOTICO. MORFOLOGIA PLACENTARIA.

Diagnóstico II.- Ultrasonográfico Longitud cefalo-caudal en I trimestre Biometría completa en la primera mitad del embarazo

Diagnóstico II.- Ultrasonográfico Biometría completa Morfología DBP, CC, CA, LF, DC Morfología Estimación de peso fetal Estimación de simetría Indice CC/CA (Campbell) Indice LF/CA (Hadlock)

Diagnóstico II.- Ultrasonográfico Indice líquido amniótico Perfil biofísico Perfil hemodinámico

ESTIMADORES DEL CRECIMIENTO 40/59 ESTIMADORES DEL CRECIMIENTO VARIABLES CLINICAS Altura uterina Ganancia de peso SONOGRAFICAS C. Cefálica C. Abdominal C. Torácica L. Fémur I. L. A. Otros P 95 P 5 ANTROPOMETRIA EDAD GESTACIONAL

EFICACIA DE MARCADORES DE CRECIMIENTO FETAL VARIABLE Sens. Espec. VPPP. VPPN A.U. (<P10) 56% 91% 80% 77% G.P. (<P25) 50% 79% 60% 72% G.P.+A.U. 75% 72% 63% 82% P.Abd.(<P5) 94% 100% 100% 97% D.B.P.(< P5) 67% 93% 86% 82% C.Cef. (<P5) 42% 100% 100% 73% Oligoamnios 28% 98% 91% 69% Diagnóstico de P.E.G (N: 94, Prev: 38%)

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO III.- Hormonal ALFA FETO PROTEINAS 1.- DEFECTOS DEL TUBO NEURAL 2.- ANENCEFALIA 3.- EMBARAZO MULTIPLE 4.- RIESGO DE A. P. P. 5.- RIESGO DE P. E. G. PROBLEMAS 1.- SENSIBILIDAD PARA R. C. I. U. ES DE 25 % 2.- NO DIAGNOSTICA EL TIPO DE R.C.I.U

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO IV.- Etiológico: R. C. I. U. I R. C. I. U. III R. C. I. U. II CARIOTIPO HABITOS TOXICOS PRUEBAS ESPECIFICAS a) Tabaco a) Patología Médica ESTUDIO POR b) Alcohol Asociada. TORCHS c) Otras drogas b) Complicaciones Obstétricas. EXPOSICION A ESTUDIOS POR TERATOGENOS DESNUTRICION c) Anomalías de la Placenta y él a) Radiación Cordón umbilical b) Fármacos

Diagnóstico IV.- Etiológico: Amniocentesis Cordocentesis Cariotipo Infecciones Perfil madurez pulmonar Cordocentesis Hemograma Perfil metabólico

RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Tratamiento: 1 ) PREGESTACIONAL a) Preventivo 2 ) GESTACIONAL b) Manejo Anteparto

MEDIDAS PREVENTIVAS 1.- Mejorar las condiciónes Socio-económicas, Culturales y Ambientales de la población. citomegalovirus. 5.- Abolir los hábitos tóxicos. 4.- Evitar comer carne cruda y él excremento de animales domésticos. 3.- Mujeres embarazadas deben evitar el contacto estrecho con personas infectadas por virus de la rubéola o del 2.- Mujeres en edad reproductiva deben inmunizarse contra él virus de la rubéola.

MANEJO ANTEPARTO 1.- Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos. 2.- Medidas generales para el tratamiento del R. C. I. U. 3.- Valoración del crecimiento fetal. 4.- Valoración del estado fetal. 5.- Realización de las pruebas de madurez pulmonar fetal.

Manejo Tratamiento específico de posible causa Medidas inespecíficas Reposo decúbito lateral Nutrición Oxigenación Uteroinhibición

Seguimiento Control prenatal estricto Auto registro de movimientos fetales Ultrasonido seriado cada 2 semanas establecer patrón de crecimiento perfil biofísico perfil hemodinámico Monitoreo bisemanal (NST) a partir semana 28 a 32

Seguimiento Inducción de madurez pulmonar fetal ? 50/59 Seguimiento Inducción de madurez pulmonar fetal ? Perfil de madurez pulmonar en líquido amniótico ?

MOMENTO DEL PARTO 2.- Etiología del R. C. I. U. 1.- Edad gestacional. 2.- Etiología del R. C. I. U. 3.- Estado de salud fetal 4.- Madurez pulmonar fetal 5.- Evolución del crecimiento fetal y cantidad de líquido amniótico

Criterios de interrupción Deterioro progresivo Perfil hemodinámico fetal anormal Oligohidramnios progresivo (sin RPM) Desaceleraciones espontáneas severas y/o bradicardia persistente Madurez pulmonar confirmada

Vía de parto Cesárea si: Deterioro progresivo sin condiciones cervicales OCT positivo Prueba de parto vaginal monitorizada con amnioinfusión PRN si: OCT negativo reactivo

PROTOCOLO DE MANEJO Crec < P 10 US Morfológico ANORMAL NORMAL Estudio Genético PHD ANORMAL NORMAL Pequeño Patológico Pequeño sano Doppler Venoso NST Control Crecimiento Cada 2 semanas Comp Madurez Pulmonar Descomp (-) (+) Vigilancia Fetal Diaria INTERRUMPIR

MORBILIDAD NEONATAL Por hipoxia perinatal: 55/59 MORBILIDAD NEONATAL Por hipoxia perinatal: 1.- Síndrome de aspiración de meconio. 2.- Persistencia de la circulación fetal. 3.- Encefalopatía Hipóxica.

MORBILIDAD NEONATAL 1.- HIPOGLICEMIA 2.- HIPOCALCEMIA 3.- HIPOTERMIA Por alteraciones metabólicas: 1.- HIPOGLICEMIA 2.- HIPOCALCEMIA 3.- HIPOTERMIA 4.- HIPERGLICEMIA

MORBILIDAD NEONATAL 1.- ANOMALIAS CONGENITAS Dependiente de los factores etiológicos: 1.- ANOMALIAS CONGENITAS 2.- INFECCIONES PERINATALES

MANEJO NEONATAL 1.- Ambiente térmico adecuado. 2.- Iniciar alimentación precozmente. 3.- Corregir los problemas metabólicos. 4.- Administrar Oxígeno. 5.- Ventilación asistida. (Con presión positiva intermitente) 6.- Estricto control bacteriológico. 7.- Exsanguinotransfusión si hematocrito es mayor de 65% . (Sustiuyendo sangre total por plasma.)

Dr. Rafael Angel Moya Sibaja GRACIAS... Dr. Rafael Angel Moya Sibaja