Parto Pretérmino Dr. Abel Hooker Hawkins

Incidencia y Prevalencia Los nacimientos pretérmino constituyen la primera causa de morbi-mortalidad perinatal. 70% de la morbi-mortalidad perinatal son secundarios a prematuridad. La morbi mortalidad perinatal de los recién nacidos pre término se relaciona de manera inversa con la edad gestacional y peso al nacer.

PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO PARTO PRETÉRMINO INDICADO Definiciones PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO PARTO PRETÉRMINO INDICADO Inicio espontáneo de la labor de parto antes de cumplir las 37 semanas de gestación Interrupción del embarazo antes de las 37 semanas por causas médicas que afectan a la madre o el neonato.

PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO No recurrente: causas biológicas que conducen a isquemia lesión o disrupción en la unión de la decidua materna con el corión fetal. Se presentan únicamente en la gestación afectada. Recurrente: Precoz (< 32 sem) se asocia con acortamiento cervical presencia de fibronectina fetal en la secreción cervico-vaginal, evidencia clínica o sub clínica de infección. Tardío (> 32 sem) se asocia a aumento de la contractilidad uterina y aumento de la secreción materna de estriol de manera similar a lo que ocurre en un parto de término.

PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO No recurrente Las contracciones prematuras y/o rotura de membranas pueden ser secundarias a la hemorragia decidual con producción de trombina. FACTORES DE RIESGO: Sangrado II trimestre Anomalías volumen de líquido amniótico Gestación múltiple Drogodependencia Traumatismo El volumen uterino excesivo provoca actividad uterina excesiva por aumento en la formación de uniones comunicantes receptores de oxitocina y Producción de prostaglandinas y colagenasas

PARTO PRETÉRMINO ESPONTÁNEO Recurrente FACTORES DE RIESGO: Parto pre término previo (< 32 sem) Afroamericanas ITU Acortamiento longitud cervical (bajo el décimo percentil) Fibronectina fetal (+) en secreción cervico vaginal

Parto pre término indicado Comparación de factores de riesgo para el parto pre término espontáneo e indicado Parto pre término espontáneo Parto pre término indicado Parto prematuro previo (4) Sangrado II trimestre (2) Infección tracto urinario (2) Raza negra (2) Bajo peso previo a embarazo (2) Menor 18 años (2) Tabaquismo (1,5) Contracciones frecuentes (1,5) Anomalías Müllerianas (7) Proteinuria (5) Hipertensión (4) Óbito previo (3,5) Enfermedad pulmonar (2,5) Mayor 30 años (2,4) Bacteriuria (2) ( ) : riesgos relativos

Antecedentes obstétricos y parto pre término recurrente Un parto pre término previo aumenta el riesgo, a mayor número de partos pre término aumenta más el riesgo. La edad gestacional del último parto pretérmino predice mejor el riesgo. Cuanto mas prematuro el parto previo mayor riesgo en embarazo actual. Parto pre término previo aumenta el riesgo

Raza materna y parto pre término recurrente Mujeres afroamericanas tienen el doble de riesgo con respecto a otras razas. Tasa de parto prematuro disminuye conforme mejora nivel educativo de la madre. Mayor prevalencia de infecciones vaginales en población negra podría favorecer el riesgo. Mujeres negras tienen mayor riesgo

Infección y parto pre término recurrente Se ha relacionado: ureoplasma, mycoplasma, clamydia, tricomonas, E.Choli, estreptococo del grupo B, y anaerobios (bacteroides, mobiluncus). Relación entre infección clínica y corioamnioitis aumenta conforme disminuye la edad gestacional en la que se produce el parto (30-32 sem) Controversia en cuanto al tratamiento antibiótico y disminución o no del riesgo de parto prematuro Infecciones vaginales aumentan riesgo

Longitud cervical y parto pre término recurrente Variable biológica más relacionada con parto pre término recurrente. Relación inversa entre longitud cervical y riesgo de parto pre término. A menor longitud cervical mayor riesgo de parto pre término. La longitud cervical es un indicador de competencia cervical. Acortamiento cervical predice riesgo de parto pre término

Fibronectina y parto pre término recurrente La fibronectina es una proteína de matriz extracelular que funciona como “pegamento que une las membranas fetales a la decidua uterina subyacente” Normalmente se encuentra en la secresión cervico vaginal antes de la semana 20-22 y de nuevo al final del embarazo. No se encuentra entre las semanas 23 y 37. Fibronectina presente entre 23 y 37 sem se asocia con disrupción deciduocorial y vaginosis bacteriana por lo que predice riesgo de parto pretérmino.

Vías patogénicas del parto prematuro

Intervenciones para prevenir el parto pre término Educación a las mujeres con riesgo sobre los signos y síntomas del parto prematuro. Asistencia social y mejora del acceso a los cuidados prenatales Cerclaje profiláctico en mujeres con parto pre término previo Medicación profiláctica Reposo en cama y modificación de actividad físico

Evaluación clínica de las pacientes con posible trabajo de parto prematuro Signos a síntomas de trabajo prematuro: contracciones, sangrado, secreción vaginal Examen físico general: temperatura, PA, FC, FCF Exploración con espéculo estéril: patrón helecho, cultivos Examen ecográfico: Placenta, ILA, PFE, bienestar fetal Tacto vaginal: D>3 cm B≥ 80% hace el DX D>2 cm B≥ 80% monitorizar dinámica uterina y revalorar. Longitud cervical: < 20 mm + DU hace el DX 20-30 mm + DU probable APP > 30 mm improbable APP Si cumple con criterios de APP se debe iniciar tocólisis solo si existe indicación

Tratamiento del trabajo de parto prematuro: finalidad y eficacia del tratamiento El objetivo del tratamiento es el parto de un recién nacido que no tenga las secuelas de la prematuridad. Se debe intentar prolongar el embarazo hasta 32-34-36-37 semanas. La mayoría de los estudios indican que los tocolíticos no previenen el parto prematuro Pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas lo que permite hacer algunas intervenciones importantes Traslado de la gestante a un hospital que ofrezca soporte neonatal adecuado Profilaxis antibiótica de la infección neonatal por estreptococo del grupo B Administración de corticoesteroides para reducir riesgo de: Síndrome de Dificultad Respiratoria, Hemorragia intraventricular del recién nacido prematuro

Elección de un agente tocolítico Son razonablemente seguros si se utilizan bajo ciertos protocolos Indometacina Tocolítico eficaz bien tolerado por la paciente Se debe utilizar por períodos cortos y antes de las 32 semanas por el riesgo para el feto luego de este período. Sulfato de Magnesio Es un fármaco seguro con efecto tocolítico limitado. Se puede usar si el diagnóstico de trabajo prematuro es precoz y dudoso y si otros tratamientos están contraindicados Bloqueadores canal de calcio Baja incidencia de efectos secundarios maternos. Seguro en humanos Actualmente es medicamento de elección en muchos centros. B-miméticos Ritodrine es el único autorizado por la FDA Terbutalina se administra en inyección subcutánea una Única vez para trasladar a las pacientes. Tratamiento oral o subcutáneo prolongado no ha demostrado beneficios

SULFATO DE MAGNESIO

INDOMETACINA

B-MIMÉTICOS

Conclusiones Solo podrá llevarse a cabo la prevención cuando se conozcan los factores subyacentes. La prematuridad es la causa aislada más importante de morbimortalidad perinatal El parto prematuro espontáneo es un síndrome en el cual múltiples factores de riesgo interactúan a través de la lesión del interfaz materno fetal.

Conclusiones El parto prematuro se puede iniciar por la presencia de infección, isquemia, hemorragia, distención uterina o ciertos factores endocrinos. Los principales factores de riesgo son: antecedente de parto prematuro previo, gestación múltiple, sangrado II trimestre, IMC bajo. Esto explica solo 50% de los partos prematuros.

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